外科病程记录普通外科查房.docx

1、外科病程记录普通外科查房首程： （普通外科 ）体检：T: C P: 次/分:R: 次/分Bp: / mmhg，发育正常，营养中等，神情语明，问答合 理，步入病房。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm ，对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈 软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规 则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心 率 80 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动 波。腹壁未见静脉

2、曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音， 未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏 未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。脊柱、四肢无畸形，运 动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（普通外科 ）查房2012-05-11 10:00 科主任查房记录主任医师查房看病人询问病情基本同前。患者以“ ”为主诉入院 查体： T: C P: 次/分:R:次/分Bp: 120/ 80 mmhg,发

3、育正常，神情语明。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。双 侧瞳孔等圆等大，直径约 3m m ,对光反射灵敏。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无 胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率 80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。 腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触 及腹部肿块。 无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触 及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，

4、无气过水声，未闻及腹部血管杂音。根据患者病史及体征 主任明确诊断： ，向患者家属交代病情。住院医师：主治医查房记录（普通外科）2012-05-12 08:30 主治医查房记录主治医师查房看病人询问病情基本同前。 患者以“ ” 为主诉入院 查体：T:36.0 C P:72次/分:R:18次/分 Bp:120/80mmhg，神情语明，浅表淋巴无肿大。两肺呼吸音清，未闻及干、湿 性罗音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃 肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤， 无震水音，未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无

5、肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未 触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。根据患者病 史及体征 主治医明确诊断： 同意目前治疗方案。住院医师：2012-05-13 11:00 术前讨论记录讨论时间：2012-05-13 08:30讨论地点：外科医生办公室主持人：参加人员： 主任医师、 副主任医师、 住院医师、 住院医师讨论内容：住院医师： ，男/女， 周岁，以“ ”为主诉入院。体检：生命体征平稳，神志清楚。心肺理诊未见异常。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉

6、曲张， 脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下 压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。 胆囊肋下未触及。 脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。 术前诊断： 。相关辅助检查无明显手术禁忌。术前准备充分，手术方式拟定 。中发现的情况调整手术方式。手术安排在 月日进行，由医师为手术者。主任医师 /住院医师：2012-05-13 14:00 术前小结简要病情： ，男/女， 周岁，以“ ”为主诉入院。 体检：生命体征平稳，神志清楚。心肺理

7、诊未见异常。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。术前诊断：。手术指征：术前诊断明确，手术治疗为其主要手段， 相关辅助检查无明显手术禁忌， 应行手术治疗。手术方式：麻醉方式：注意事项：已向患者就家属交代病情， 讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术， 对可能出现的危险表示理解，已签署手术同意

8、书。手术定于 时间可选 进行。手术者 医师已查看患者。患者一般状况可， 腹部未触及包块。根据病史，体检及辅查结果，支持 诊断。无手术禁忌症，准备手术。住院医师:阑尾炎首程：1主诉：右下腹疼痛 天，加重 天2、 现病史：患者于 天前无明显诱因下岀现右下腹疼痛， 疼痛为间歇性隐痛， 与体位无关，无其它部位放射性疼痛，休息后疼痛无缓解， 天前疼痛程度有所加重，伴恶心，呕吐 次,为胃内容物。曽至其他医院就诊并抗炎治疗效果不明显， 今为求进一步诊治来我院。 病来无寒战发热、无胸闷气短、无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿。进来夜眠饮食可二便正常。3、 既往史：体健。4、查体：T:36.6 C、P:7

9、2次/分、R:18次/分、BP:120/80mmHg，发育正常，营养中等。神情语明，问答合理，步入病房，自主体位，查体合作。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约 3.0mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率 90次/分，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波腹壁静脉曲张。右下腹麦氏点区压痛（ +），反跳痛（+ -），肌紧张（+-）

10、余部（一）；，未及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音无移动性浊音。肠鸣音正常。脊柱、四肢WBC x 109/L RBC : x 1012/L HB : g/L PLT天，加重 天。2、查体：腹平坦，无胃肠型及蠕动波+），反跳痛（+-），肌紧张（+-）余部（一）；肝脾肋无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引岀。5、辅助检查：入院急查血常规：x 109/L。初步诊断：1、急性阑尾炎。2、局限性腹膜炎2、诊断依据：1、右下腹疼痛腹壁静脉曲张。右下腹麦氏点区压痛（下未触及，叩诊鼓音无移动性浊音。 肠鸣音正常3、入院急查血常规： WBC X 109/L RBC X1012/

11、L HB : g/L PLT : X 109/L。3、鉴别诊断：1、泌尿系结石：泌尿系结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。多有间隙发作的疼痛史。疼痛常位于腰部和腹部，多数呈阵发性，亦可为持续疼痛，可有血尿等。2、胆囊炎：主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满， 胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。三、诊疗计划：1. 完善相关检查2. 请上级医师会诊3急诊手术住院医师：阑尾炎病程记录（主任查房）2012-06-24 21:35 主任查房记录及急诊术前小结主任医师查房看病人询问病情基本同前。查体： T:36.5 C P:72

12、次/分:R:18次/分Bp:120/80mmhg,发育正常，营养中等，消瘦，神情语明，问答合理，步入病房，问答合理。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约 3mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中， 甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊 两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率 72次/分，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹部压痛 （+），反跳痛（+-）及轻度肌紧张（+-），未及包块，肝脾肋下未

13、触及，无移动性浊音。肠鸣音稍减弱。根据患者病史及体 征 主任明确诊断：急性阑尾炎一局限性腹膜炎， 向患者家属交代病情，拟定急诊联合阻滞麻醉下行阑尾切除术，术中可能岀现的风险已告知， 患者及家属表示理解，签署手术同意书， 术前准备，待手术。住院医师:术后病程记录阑尾炎2012-06-24 22:30 术后病程记录今日急诊联合阻滞麻醉下行阑尾切除术，术中探查：腹腔内（有、无）积脓 。阑尾位于盲肠后位，长约 cm，直径约 cm，与周围组织粘连。阑尾壁充血、水肿，表面化脓，腔内未触及粪石。术中顺利，无副损伤，术中岀血少许，清点器械及辅料无误后逐层关腹。术后诊断：1、急性化脓性阑尾炎-局限性腹膜炎术后注

14、意事项：1、生命指征；2、抗炎对症，观察病情。住院医师：阑尾炎手术第一天2012-06-25 8:30 主治医查房记录今晨，患者术后第一天，查看病人，现患者一般状况尚可，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀， 未/已排气。查体：T:37.1 C P:72次/分:R:18次/分Bp: 120/80mmhg，心肺诊同前。腹平坦，切口外敷料包扎完好无渗岀，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠音正 常。指示：继续目前治疗，给予流食，观察病情变化，指示已执行。住院医师：患者术后第二天，查看病人，现患者一般状况尚可，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀， 已、未排气。查体：生命体征平稳，心肺

15、诊同前。腹平坦，切口外敷料包扎完好无渗岀，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音， 肠音正常。今日换药见切口对合佳无红肿及渗出。局部轻压痛。患者今日要求出院，嘱继续抗炎治疗，定期换药拆线，随诊。住院医师：胆囊炎首程1主诉：腹痛 小时2、 现病史：患者于 小时前无明显诱因下岀现腹痛，疼痛为持续性痛，与体位无关，并放射至两胁及后腰部，休息后疼痛无缓解，伴恶心，呕吐数次，为胃内容物。无发热及腹泻。未行任何治疗，现为求诊治来我院。 病来无寒战发热、 无胸闷气短、无腹胀、腹泻，无尿频，尿急, 尿痛，无血尿。进来夜眠饮食可，二便正常。3、 既往史： 否认药敏史。4、查体：T:36

16、C、P72次/分、R18次/分、BP:120/80mmHg。发育正常，营养中等。神情语明，问答合理，表情痛苦，平车推入病房，蹲踞体位，查体合作。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约 3.0mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率 72次/分，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波腹壁静脉曲张。5、专科情况：右上腹区域压痛（ +），反

17、跳痛（+-），肌紧张（+-）;疼痛放射至两胁及后腰部相关部位。murphy征（+）.未及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音无移动性浊音。肠鸣音正 常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未 引出。6、辅助检查：1.肝胆彩超： 胆囊炎。2.立腹片：未见异常。3.血常规：WBC X 109/L RBCX 1012/L HB : g/L PLT : X 109/L。初步诊断：1.急性胆囊炎 腹膜炎。诊断依据：1.腹痛 小时2.患者于 小时前无明显诱因下岀现腹痛，疼痛为持续性痛，与体位无关，并放射至两胁及后腰部， 休息后疼痛无缓解， 伴恶心，呕吐数次，为胃内容物。

18、无发热及腹泻。3.1.肝胆彩超： 胆囊炎。2.立腹片：未见异常。3.血常规：WBC X 109/L RBCX 1012/L HB : g/L PLT : X 109/L。鉴别诊断：1、泌尿系结石：泌尿系结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。多有间隙发作的疼痛史。疼痛常位于腰部和腹部，多数呈阵发性，亦可为持续疼痛，可有血尿等。三、诊疗计划：1. 完善相关检查。2. 抗炎对症治疗。住院医师:胆囊炎的科主任查房记录2012-07-25 14:30 科主任查房记录主任医师查房看病人，详细询问病史同前。查体： T:36.5 C、P:68次/分、BP120/80mmHg,发育正常，神志清楚，步入病房，自主体位，

19、查体合作。眼睑无水肿，巩膜无 黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音请，未闻及干湿罗音。心音纯，律齐，心 率：68次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。 腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。右上腹部明显压痛 （+）、反跳痛（+-）及肌紧张（+-）。Murphy征阳性。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂 音。根据患者病史、体征及辅助检查结果，

20、 主任明确诊断：胆囊炎。局限性腹膜炎。向患者家属交代病情，完善检查，行抗炎及对症治疗。住院医师：主治医查房记录：2012-07-26 08:00 主治医查房记录主治医查房看病人，患者病情稳定，无发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无胸闷气短，二便可.查体：生命体征平稳，一般状态良好。心肺理诊未见异常。腹部：视诊：腹部平坦，腹壁 未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹 部肿块。右上腹部略压痛 （+）、无反跳痛（+-）及肌紧张（+-）。Murphy征阳性。肝脏肋下未触及。 胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5肋

21、间，移动性浊音阴性， 双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。 主治医同意目前诊断及治疗方式。向患者家属交代病情。住院医师：静脉曲张首程：1主诉：双下肢皮肤蚯蚓样突起伴沉重感 年，加重 个月.2、 现病史：患者于 年前无明显诱因发现双侧小腿皮肤蚓状曲张，尤以站立时明显，伴沉重感，左侧为重，无痛，平卧或抬高患肢时，不适及皮肤蚯蚓样突起消失，后于市内某医院诊断大隐静脉曲张为未给予特殊处置。 年来“曲张静脉”呈逐渐增多趋势，尤以劳累或长时间站立为重，近 个月，患者病情加重，伴有酸胀感。未经任何处理，今为求进一步诊治而入院。病来无发热、头痛、头迷，平素无明显胸闷气短，饮食及睡眠

22、尚可，二便正常。3、 既往史：否认“肝炎、结核、菌痢”等传染病史，否认手术及外伤史，否认高血压病史， 否认糖尿病及心脏病病史。接种疫苗情况不详。4、 查体：T:36.0 C、P:72次/分、R:18次/分、BP120/80mmHg，般状态可，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音纯、律整，心率： 72次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音及附加音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，无移 动性浊音，肠鸣音正常。（左右）小腿前内侧浅静脉蚓状曲张成团， 尤以站立时明显。 皮温略高,无麻木感，无皮屑， 处可见色素沉着。检查深静脉瓣膜功能良好，大隐静脉瓣膜功能略差。5

23、、 辅助检查：双侧深静脉彩超WBC: *109/L心电图：正常范围心电图。初步诊断：下肢大隐静脉曲张诊断依据：1.下肢皮肤蚯蚓样突起伴沉重感 年，加重 个月.2 双侧深静脉彩超：双侧股 .腘静脉壁略粗糙。WBC: *109/L心电图：正常范围心电图。3. 小腿前内侧浅静脉蚓状曲张成团， 站立时明显。皮温略高，无麻木感，无皮屑,处可见色素沉着。检查深静脉瓣膜功能良好，大隐静脉瓣膜功能略差。鉴别诊断： 原发性深静脉瓣膜功能不全：大隐静脉瓣膜功能试验阳性，深静脉通畅试验阴性，交通静脉瓣膜功能试验阳性。诊疗计划：1. 二级护理。2. 完善相关检查，3. 择期手术治疗住院医师：静脉曲张2012-08-1

24、 09:30 主任查房记录主任医师查房看病人，详细询问病史及查体，同意目前诊断。有手术指征，无绝对手术禁忌症，依病情需要行手术治疗， 因手术本身存在一定的风险， 术中术后均有可能岀现各种预想不到的意外情况或并发症， 甚至危及生命，同时向患者及家属交代病情， 其已表示理解并同意手术及签字。住院医师：术前小结姓名 性别 年龄 岁手术前诊断： 下肢大隐静脉曲张诊断依据：1.病史： 下肢皮肤蚯蚓样突起伴沉重感 年，加重 个月.2.查体：侧小腿前内侧浅静脉蚓状曲张成团，尤以站立时明显。皮温略高，无麻木感，无皮屑， 处可见色素沉着。检查深静脉瓣膜功能良好，大隐静脉瓣膜功能略差。3.辅助检查：双侧深静脉彩超

25、： 心电图：正常范围心电图。手术指征：同诊断，未发现绝对手术禁忌征。拟行手术名称和方式： 下肢大隐静脉高位结扎分段电凝术拟施麻醉方式：联合阻滞注意事项：可能发生麻醉、心脑血管意外；尽量减少神经血管副损伤， 彻底止血，向家属交代有复发可能，家属表示理解。住院医师：2012-08-02 11:50 术后病程记录今日患者急诊在联合阻滞麻醉下行大隐静脉高位结扎分段电凝术。麻醉满意后患者取仰卧位，术区消毒，铺无菌单，取 侧腹股沟韧带下方 2 CM处与腹股沟韧带平行的斜切口，长约4cm,逐层切开，显露卵圆窝，解剖大隐静脉， 各结扎切断大隐静脉外侧分支，游离大隐静脉与股静脉0.5-1CM处结扎并钳夹大隐静脉

26、。断端双重结扎。 查无活动性岀血， 逐层缝合。小腿曲张静脉分别予电凝灼烧血管内膜。 在严重曲张的大隐静脉分支处仔细切开皮肤， 在皮下做潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除。术后弹力绷带加压包扎。术中顺利，麻醉效果 满意，病人安返病房。术后诊断： 侧大隐静脉曲张术后注意事项：1、生命指征；2.抬高患肢；3、抗炎对症，观察病情住院医师:2012-08-03 ，7:00患者术后第1天，夜间病情尚平稳，自诉切口痛，偶有胃痛，可忍，无恶心呕吐，无咳嗽、 咳痰，无胸闷、气短，腹不胀，睡眠稍差。查体：T: 36.0 C，Bp： 120/80mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心理诊各瓣膜未闻及

27、病理性杂音，腹部平软，无反跳痛及肌紧张， 肠鸣音正常，切口周围压痛，切口敷料包扎完好, 无渗岀，足动脉搏动良好，抗炎对症治疗，观察病情变化。住院医师:2012-08-04 ，8:00 主任查房记录主任查房， 患者术后第2天，病情尚平稳，自诉切口略痛，无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短，腹不胀，睡眠欠佳。查体：T: 37.0 C，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心理诊各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平 软，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音略弱，切口周围压痛，切口敷料包扎完好，无渗岀，足动脉搏动 良好， 主任指示：抗炎对症治疗，观察病情变化。科主任：/住院医师：2012-08-05 ，8:00 主治医查房记录主治医查房， 患者术后第3天，病情平稳，自诉切口无明显疼痛， 无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，腹不胀，睡眠良好。查体：T： 36.6 C，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心理诊各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平 软，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音略弱，给予切口换药，切口周围压痛，无红肿，无渗岀，足动脉 搏动良好， 主治医指示：继续抗炎对症治疗，观察病情变化。科主治医：/住院医师: