脑外伤的早期康复.docx

1、脑外伤的早期康复 脑外伤的早期康复 脑外伤的早期康复 作者： 张通 赵军 公维军 脑外伤 是指头颅和脑受到外来暴力打击所遭受的损伤， 常合并其他部位的外伤如头面部外伤、骨折、胸腹部外伤等。 随着交通、建筑、体育等事业的发展， 脑外伤 发生率和因 脑外伤 而致残致死的伤员也逐年增加，而自然灾害或战争所造成的突发性脑损伤常常表现为发病集中、程度严重、死亡率高等特点。 脑外伤的治疗包括两个重要方面： 第一，抢救生命，防治併发症；第二： 康复治疗，提高功能。 一、脑外伤的常见原因 损伤原因为暴力直接或间接作用于头部： 平时常见于交通事故、工伤、跌倒或坠落、体育运动、自然灾害如地震等；战时见于爆炸形成的

2、高压气浪冲击，工事或建筑物倒塌及火器、利器伤等。 二、脑外伤的分类 1、根据损伤的性质分为闭合性和开放性两种。 闭合性损伤颅脑： 头皮可有破裂，颅骨可有骨折，但脑组织不与外界相通。 开放性颅脑损伤： 头皮、颅骨、硬脑膜均有破裂，脑组织和外界相通。 2、根据损伤的严重程度分为轻、中、重和特重型。 轻度损伤者伤后昏迷在半小时以内，仅有短暂脑功能障碍而无器质性改变；中度损伤者有脑器质性损伤，昏迷在 12 小时以内，可有偏瘫、失语等症状；重度损伤者昏迷在 12 小时以上，神经系统阳性体征明显；特重型损伤者可出现生命危险甚至死亡。 三、脑外伤的发病机制 可分为原发性脑损伤和继发性脑损伤两种。 原发性脑损

3、伤包括脑挫裂伤、硬膜下或硬膜外血肿、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、弥漫性轴索损伤等；继发性脑损伤包括脑组织缺血缺氧、脑水肿、脑疝、脑积水、癫痫等。 四、脑外伤的临床表现 颅脑外伤的临床症状表现是由受伤的轻重程度决定的，轻微颅脑外伤可仅有头皮血肿，重的脑外伤的症状可出现以下表现： 头痛、恶心、呕吐，头痛呈持续性胀痛，呕吐一般为喷射性呕吐。 意识障碍，由轻至重可分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、昏迷、深昏迷。 生命体征改变 ,体温、呼吸、脉搏、血压可以反应颅脑损伤的程度。 其他表现如头晕目眩、耳鸣。 记忆力减退、注意力难以集中、易疲劳、智能减退、失眠等也是很常见的。 自主神经功能失调的表现为心悸、血压波动、多汗

4、、月经失调、性功能障碍等。 五、脑外伤后的功能障碍 脑外伤后既有局灶性症状，如偏瘫、失语等，又有全面性脑功能障碍，如昏迷、认知障碍等。 由于脑损伤的方式复杂多样，所以导致的功能障碍也是复杂多样，这就要求对这些功能障碍进行详细的功能评价，才能制订出有针对性的康复治疗方案，使脑外伤病人得到最大限度的恢复。 常见的功能障碍有： 1、意识障碍： 昏迷的主要表现是不能与人进行交流，不能说话、不能遵从指令。 脑外伤持续昏迷 1年以上才能达到持续植物状态的标准，所以对脑外伤昏迷的病人，不要轻易放弃康复治疗。 昏迷严重程度临床一般用 GCS 量表来评定，小于 8 分可确定昏迷。 2、认知障碍： 脑外伤后认知障

5、碍比较常见，表现为学习、记忆、计算等，有些表现为注意力不集中、不认人认路、处理事情的能力减退等障碍。 3、行为障碍： 脑损伤的行为异常表现为精神障碍、淡漠、性欲亢进、情绪异常等。 4、感觉障碍： 包括痛温觉、触觉、关节位置觉、运动觉、平衡觉等障碍，其中关节位置觉、运动觉、平衡觉影响运动功能的恢复。 5、运动功能障碍: 运动功能障碍是脑外伤的主要功能障碍，也是影响病人日常生活能力、生活质量的主要障碍。 主要有偏瘫、肌力弱、肌肉痉挛、平衡障碍、共济失调、不自主运动等。 6、失语症： 主要表现为患者与人不能正常交流，患者的听理解障碍、表达困难、阅读和书写障碍等。 7、吞咽障碍： 吞咽障碍影响病人的进

6、食和营养，进而影响患者的体力和功能恢复。 严重吞咽障碍要经鼻胃管喂养。 8、癫痫： 癫痫一般在外伤后的 3-6 月开始出现，出现癫痫大发作时应放平患者、头向一侧偏，用小毛巾垫牙防止牙咬伤舌头和窒息。 9、大小便功能障碍 ： 早期脑外伤患者经常会出现大小便功能障碍。 五、脑外伤的早期救治 脑外伤病人要现场紧急治疗，送医院前让病人平卧，头转向一侧，防止呕吐时食物吸入气管而致窒息。 不要捏人中或摇动头部以求弄醒病人，这样反会加重脑损伤和出血的程度。 头皮出血用纱布压住即可。 脑外伤有时伴有其他部位的外伤，如骨折、肝脾破裂等内脏损伤，所以处理颅脑外伤时应该格外注意。 轻度脑外伤者要绝对卧床，并严密观察

7、病情变化，因脑水肿而有头痛症状的可给脱水剂治疗。 中重度或特重型损伤，要急送医院抢救治疗。 急救时病人要平卧，头尽量转向一侧，防止呕吐物吸入气管窒息。 不要摇晃头部，容易加重出血。 六、 脑外伤的早期康复和护理 脑外伤的康复要贯彻始终，从受伤急性期到恢复期，甚至是终身康复。 越早进行康复，将来的预后越好。 脑外伤的康复包括卧床期的良肢位摆放、关节活动度训练、翻身、起坐、平衡训练、站立训练、步行训练等，还包括患者语言训练、认知训练、心理辅导等，还包括进食、穿衣、大小便护理、呼吸和皮肤管理等日常生活能力训练。 1、卧床阶段的良肢位摆放 脑外伤早期常常要有一定的卧床时间，长期卧床会出现一定的肌肉萎缩

8、、关节僵硬变形、骨质疏松、坐起时头晕（体位性低血压）等症状，严重影响将来的功能恢复。 床上卧位主要有仰卧位、健侧卧位（健侧肢体在下面）、患侧卧位等。 健侧卧位的正确姿势 健侧卧位是健侧肢体处于下方的侧卧位。 病人的头侧放在枕头上，躯干与床面保持近垂直。 患侧上肢用枕头垫起不使上肢处于内收位，肩关节前伸角度最好稍大于 90 度，上肢尽可能伸直，手指伸展开。 同时用软枕垫起处于上方的患侧下肢，保持在屈髋、屈膝位，足部最好也垫在枕头上，不能悬于软枕的边缘（图 1）。 病人自己难以摆放健侧卧位时，也可以由家属帮助完成。 图 1 患侧卧位的正确姿势 患侧卧位时病人的患侧肢体处于下方，这样会有助于刺激、牵

9、拉患侧，减轻肢体的痉挛。 病人头稍前屈，躯干后倾，用枕头或被子稳固支撑后背，患侧肩向前方伸展开、肘伸直、手心向上、手指伸展开。 健侧上肢则自然放于体侧。 患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。 健侧髋、膝关节屈曲，可放在长软枕上，这会有助于患侧髋关节伸展。 患侧卧位有助于患肢伸展，可抑制痉挛，健侧肢体可自由使用。 注意，一定要保持患侧肩处于向前屈曲位（图 2）。 图 2 仰卧位的正确姿势 病人头枕于枕头上，脸处于正中位，躯干平展，在患侧肩胛骨下方放一个枕头，使肩部上抬，并使肘部伸直、腕关节背伸、手指伸开。 同时在患侧的臀部至大腿下方垫放一个长软枕，目的在防止患侧髋关节外旋，髋关节长期外旋或向外固定后易导

10、致在以后的步行中形成外旋步态。 患侧下肢伸展，可在膝下放一小枕头，形成膝关节屈曲（图 3）。 图 3 2、关节活动度训练 对于卧床病人，应进行维持和改善关节活动范围的练习，这有利于保护关节功能，改善肌肉与软组织的状态，有助于诱发出主动运动，为日后的恢复打下基础。 根据活动形式可分为完全被动活动、部分辅助主动活动和主动活动。 一般是从被动活动方式渐发展至主动活动方式，从近端关节到远端关节的顺序训练。 关节活动范围练习可每天做 2 次，每个关节 10 次左右。 肩部和肩胛骨的活动 脑外伤后常常出现肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征、活动受限等症状，正确的肩关节活动度训练是避免上述问题的前提。 揉肩运动

11、 病人取患侧在上的侧卧位，活动者靠近病人的腹部坐下，稳定住病人的躯干，一手放在病人的肩胛骨上，另一手放在胸大肌上，夹住肩胛部肌，用双手做顺时针的揉肩运动（图 4）。 偏瘫病人常出现肩胛骨上提、旋转、外展活动范围受限。 图 4 肩关节屈曲运动 活动者一手握住病人的腕部，另一手握住上臂，保持稳定，向前上方抬起上肢至屈曲 90 度至 180 度位，早期肌肉软瘫状态时屈曲 90 度到 129 度即可，做至后半程时，注意肩胛骨的协同活动，再从肩屈曲位返回。 （图 5）。 图 5 肩关节外展运动 活动者一手握住病人前臂，另一手注意保护肩关节，向外侧展开上肢，在软瘫时做至 90 度即可。 拟进一步外展时，需

12、同时外旋上臂再外展至 180 度，肩痛时立即停止。 必要时协助肩胛骨活动（图 8）。 图 6 肘关节屈曲与伸展 将病人上肢稍离开体侧，活动者一手握住病人肘关节上部，另一手握住手腕，将肘关节从伸展位活动至屈曲位，然后再从屈曲位活动至伸展位，要伸直腕关节（图 7）。 早期活动注意牵拉肘关节，能有效缓解后期常出现的关节屈曲挛缩。 图 7 腕关节背伸 脑外伤病人手腕、手指多呈屈曲位，特别是拇指总是处于屈曲、内收状态，常握于患手拳心内。 病人取仰卧位，肩关节外展 90 度、肘关节屈曲 90 度状态下，活动者可用一只手握住病人的腕关节，另一只手将病人手指伸直，同时练习腕关节背伸（图 10）。 长期处于掌屈

13、位，不利于肢体的液体回流，易出现水肿、疼痛。 图 8 手指关节的活动 病人取仰卧位，肩关节外展 90 度、肘关节屈曲 90 度状态下，活动者可用一只手握住病人的拇指指间关节及其根部，另一只手将其余四指伸直，练习拇指展开及其余四指的屈曲伸展，练习时也要背伸腕关节（图 9）。 图 9 髋、膝关节屈曲 病人取仰卧位，活动者一手扶住病人腘窝下方，一手握住患侧足跟，前臂抵住脚掌，使踝关节位于中立位，上抬腿，使髋、膝屈曲，成屈髋屈膝各 90 度（图 10）。 图 10 踝关节背屈 病人取仰卧位，下肢平放于床，活动者一手扶住病人踝关节上方，一手扶住床面，利用自己的前臂抵住病人的脚掌，将足压向踝背屈方向，可以

14、持续几分钟牵张状态。 这样也就在练习踝背屈的同时，有效地牵张了跟腱（图 11）。 注意保护足弓。 脑卒中后最易出现足下垂、内翻挛缩，故多练习踝背屈，预防踝关节变形挛缩。 图 11 3、翻身起坐训练 长期卧床会出现多种併发症。 及时翻身的主要目的是防止出现褥疮。 翻身方式可分为被动、辅助和主动的翻身。 发病初期肢体无法活动的病人要每 2 小时翻身 1 次方法用于，长期卧床的病人也要及时进行翻身。 辅助和主动翻身练习的目的是尽量减少辅助量，使病人达到最大程度的自理。 能主动完成翻身，是达到主动坐起的基础部分。 从健侧的辅助翻身坐起 令病人将健足插到患足下，辅助者立于健侧床边，一只手托住健侧肩至后背

15、部，另一只手握住患侧膝关节侧上方，用双手扶住病人辅助转身坐起，病人同时用健侧上肢撑起上身，并且用健侧腿将患侧腿带至床下呈床边坐位（图 12）。 图 12 向健侧的独立翻身坐起 令病人将健足插到患足下 ,令病人翻身至半侧卧位，用健腿将患腿移至床边，垂下小腿，再用健侧肘撑起上身，伸直上肢至床边坐位（图 13）。 图 13 向患侧的辅助翻身坐起 首先将病人移至床边，患侧靠近床沿，将患膝屈曲，小腿垂在床边外。 令病人用健手支撑起上身至床边坐位，辅助者辅助躯干抬起（图 14）。 图 14 向患侧的独立翻身坐起 令病人侧移至床边，将健腿插入患腿下，用健腿将患腿移至床边外，使患膝呈屈曲状，然后抬头向患侧旋转

16、并抬起身体，健手撑在患侧成床上坐位，同时摆动健腿下床成床边坐位。 4、坐位平衡训练 被动坐起： 发病后早期初次坐起或长期卧床要坐起时，为避免产生体位性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起的方法。 可先将床头摇起 15 度至 30 度，休息 3-5 分钟，逐渐加大角度，每次增加 10 度-15度，增加坐位时间 5-10 分钟，争取经过 2-3 天的练习，在床上坐直达到 90 度位。 当病人可坐直 90 度并能保持 30 分钟后，即可开始练习独立坐位及转移动作等。 如果病人在坐起的过程中出现面色苍白、出冷汗、头晕等症状时，应立即恢复平卧位，然后再酌情调小坐起的角度，逐渐增加病人身体耐受力。 要注意

17、检查练习前后的血压和脉搏变化。 练习站起前最好具备以下条件，首先需要病人应有稳定的坐位；其次在病人身体向前倾时，病人的上半身及头部能够对抗重力而保持在伸展位；最后病人的髋关节最好有 90 度以上的屈曲活动范围。 坐位保持 床上坐位： 床上坐位时，病人的髋关节应屈曲至直角，双下肢及躯干伸直（可用枕头叠起，帮助病人躯干呈伸直位），双手叉握伸肘，将手与前臂放在胸前桌子上（图 15）。 图 15 椅坐位： 椅坐位时，病人的头、颈、躯干应保持左右对称，躯干伸直，髋、膝、踝关节保持 90 度屈曲位，臀部坐在椅子后部，双侧臀部应均等负重，小腿与地面垂直。 要防止患肩下沉、后撤、髋外展、外旋、内翻。 椅坐位的

18、不良姿势表现为头、颈、躯干不对称，患侧下肢外展、外旋，足下垂、内翻。 双侧臀部负重不均。 需要及时做出矫正。 坐位平衡训练 偏瘫病人坐不稳或者不能坐，主要是躯干控制及平衡能力下降所致，故需进行坐位平衡的练习。 前提是要保证正确姿势，通过不断练习，逐渐提高躯干控制能力，并获得良好的坐位平衡能力。 方法是采取椅坐位或床边作为，训练人员给予病人前后、左右及躯干旋转的推力，训练病人的平衡能力。 5、站起训练 被动坐起： 发病后早期初次坐起或长期卧床要坐起时，为避免产生体位性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起的方法。 可先将床头摇起 15 度至 30 度，休息 3-5 分钟，逐渐加大角度，每次增加 1

19、0 度-15度，增加坐位时间 5-10 分钟，争取经过 2-3 天的练习，在床上坐直达到 90 度位。 当病人可坐直 90 度并能保持 30 分钟后，即可开始练习独立坐位及转移动作等。 如果病人在坐起的过程中出现面色苍白、出冷汗、头晕等症状时，应立即恢复平卧位，然后再酌情调小坐起的角度，逐渐增加病人身体耐受力。 要注意检查练习前后的血压和脉搏变化。 练习站起前最好具备以下条件，首先需要病人应有稳定的坐位；其次在病人身体向前倾时，病人的上半身及头部能够对抗重力而保持在伸展位；最后病人的髋关节最好有 90 度以上的屈曲活动范围。 主动站起训练 病人浅坐位，双脚平放地上同肩宽，双手叉握，双肘伸直向前

20、够，头向前，病人在屈曲髋关节的同时身体向前倾，重心移至脚，双膝稍过脚尖，双脚及双腿一起用力，伸展髋、膝关节而站起，然后挺胸、收臀、站直 (图 16)。 图 16 辅助下站起 病人取坐位，双手叉握，伸直肘关节，辅助者可站在病人的对面，活动者用自己与病人同样的左膝关节固定病人的左膝部，双手保持病人的双肩，辅助病人身体前倾并抵住病人膝关节，辅助病人抬起身体 (图17)。 通过练习逐渐减少辅助量，直至病人可独立完成。 图 17 良好的站立姿势 病人头取中立位，双肩、双髋保持水平，躯干直立，髋、膝关节伸展，双足分开 5-10 厘米，双侧肢体要平均负重。 立位平衡的练习 初期要进行静态站立练习，令病人双脚

21、平行放置，双下肢均等负重，站稳后可以给病人各向施加适当外力，训练动态平衡能力，活动者站在病人患侧，注意加以保护。 6、步行训练 步行练习包括迈步练习、使用手杖、助步器及腋拐的步行、使用矫形器的步行等。 脑外伤病人步行训练首先要做好心理准备，要能坐稳、能站起及站稳，同时患腿能迈步、重心转移到患腿、患腿支撑、健腿跟上，才能完成一个步行周期。 否则不急于过早下地走路；辅助者给以合理的帮助。 早期应在平衡杠内步行，逐渐过度到平地步行训练。 平行杠内步行练习多采用 3 点步行方式。 平行杠高度调成与病人的骨盆高度相同。 步行中由健侧上肢、健侧下肢和患侧下肢交替移动、支撑体重，其顺序为： 平行杠内站立健侧

22、上肢扶杠伸出健侧手向前握平行杠将重心移向健侧向前迈出患侧下肢（这个过程中由健侧上、下肢负重）健侧上肢和患侧下肢支撑体重向前迈出健侧下肢（图 18）。 图 18 平行杠内患肢负重和迈步练习 利用平行杠进行站立负重练习。 病人可用健手扶住平行杠，站在平行杠内，辅助者可在病人的患侧予以辅助，主要是辅助稳住病人的膝关节。 也可以在站立的对面放一较大穿衣镜，有利于病人自己观察姿势，及时纠正立姿（图 19）。 重点练习患侧负重，改善关节的控制能力。 图 19 平地步行练习 病人取立位，活动者站在病人的背后，用一只手握住病人的患侧髋关节，另一只手握住病人的另一侧肩关节，协助躯干扭动。 病人首先迈出患侧下肢，

23、活动者协助病人骨盆旋转及重心移动，病人再迈出健侧下肢（图 20）。 图 20 7、语言和交流能力训练 对有失语的病人，在没有进行详细的失语症评价之前，应多跟病人交流，让病人得到听、说、读、写的训练。 对完全不能口语表达的病人，可用交流板与病人交流，交流板上应画上日常生活中常用的物品、动作、亲属等，让病人用是、不是，或点头、摇头的方式回答问题。 8、呼吸道和皮肤管理 长期卧床的病人痰不易咳出，容易出现坠积性肺炎，除定时翻身改变体位外，拍背、痰液的体位引流有助于排痰，方法是病人取侧卧位或俯卧位，去掉枕头，使头部略低于背部，护理人员用手掌快速拍打患者背部，从肺底部到气管、口腔的方向连续拍打几分钟，利

24、于痰液咳出。 有条件的可以使用雾化吸入的方法稀释痰液。 同时多饮水、多吃水果也能使痰液不过于粘稠。 皮肤护理是脑外伤长期卧床病人的重要内容，褥疮是局部皮肤长期受压导致皮肤缺血、坏死、溃烂，多发生在体表骨性标志突出的位置，如骶尾部、髂部、脚后跟、外踝等处。 褥疮一旦发生，处理非常麻烦，常常迁延不愈，严重影响患者的功能训练和护理。 加强皮肤护理，定时翻身、皮肤保持清洁干燥、不要在床上拖拽病人、皮肤易损部位用海绵或其他细软物给予保护等方法预防褥疮的关键，良好的皮肤护理是预防褥疮的关键。 9、进食训练 正确的进食体位是坐位，身体坐正，下颌略低，食物尽量放在舌后部。 一但病人有了一定的坐起能力，就应该坐

25、起来进餐。 卧位进餐有时容易呛咳、食物气管误吸。 可在进餐用的小餐桌上放一块防滑板，将餐具放在上面，患侧上肢伸展平放在餐桌上，防止患侧上肢下垂，用健手进餐。 鼓励病人尽可能独立进餐。 不能坐起时，选择被动坐起进餐姿势。 如病人存在吞咽障碍，应进行针对吞咽障碍的练习，冰刺激舌后部、咽后壁对多数吞咽障碍都有效。 10、大小便护理 多数脑外伤病人有大小便障碍，当病人无自理能力时，可在床上铺一次性的床单、尿垫，方便处理。 有尿失禁的男性可接集尿袋或尿壶等，外出时可用纸尿裤等，要注意保持床面干净，局部卫生。 尿失禁女性用尿盆或纸尿裤等，小便后清洗会阴部。 对大便失禁者要经常清洗臀部及会阴部，保持清洁卫生

26、。 白天饮水可多一些，晚上适当控制。 为保持大便通畅，可多吃粗纤维蔬菜如芹菜、小白菜等，有利于排便。 让病人养成定时大便的习惯（每日 1 次为宜），必要时可备开塞露等药物，以助排便。 七、脑外伤的预后 脑外伤的预后与当时的受伤情况、早期的救治和是否经过有效的康复治疗有关。 较轻的脑外伤可以完全恢复，重新工作。 中重度损伤后可能会遗留偏瘫、失语、视听障碍、癫痫以及认知、情感、行为、性格改变，最严重的脑外伤会导致持续植物状态。 脑外伤多是年轻人，多年的康复治疗经验告诉我们，年轻脑外伤患者的康复价值更大，经过正规有效的康复治疗，常常会出现一些意想不到的效果。 我们期待更多的奇迹出现。 2008-5-

27、19 七是对工作细节重视不够。 作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差。 八是工作效率不是很高。 面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够认真。 存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。 比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深入思考。 有时也存在着推诿扯皮现象，不能及时完成，质量也难以保证。 对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能及时协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。 二、产生问题的原因分析 认真反思和深刻剖析自身存

28、在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不注重提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在具体应对上没有很好地把握自己，碍于情面随波逐流。 产生问题的原因主要有以下几方面。 （一）自身放松了政治理论学习。 对政治理论学习的重要性认识不足，重视程度不够。 尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和积极性。 （二）宗旨意识有所淡化。 由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和骄傲自满的情绪。 听惯了来自各方面的赞誉之声，深入基层少，对群众的呼声、疾

29、苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责任意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感。 （三）忧患意识不强。 只是片面看到了自身工作生活环境的变化，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋发有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。 有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的积极性、主动性和创造性。 （四）勤政廉洁意识有所弱化。 随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢靡之风的极端危害性认识不足，没有引起高度重视。 诚然，造

30、成自身存 在问题的原因远不止这些，还有很多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思考等。 三、今后的努力方向和改进措施 查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题。 本人决心从党性原则出发，端正态度、认真对待，在今后的工作中采取强有力措施，立行立改，取得实效。 （一）求真务实 办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新情况，以务实的作风和良好的品质做出表率。 一是增强大局意识。 要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。 要注重换位思考，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的意见和建议，供领导决策参考。 要善于从纷繁复杂的事务性

31、工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用。 二是增强超前意识。 要认真研究领会组织意图和领导思路，围绕领导关心的重大问题进行广泛深入的调查研究，为领导决策提供真实情况和可靠依据。 要广泛搜集资料，研究各乡镇、机关单位的新情况、新经验、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案。 因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增强主动性。 唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处。 三是增强创新意识。 要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、配合作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关心、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民。 （二）勤政为民 办公室既是贯彻落实县委、政府决议的执行部门，也是督促落实县委、政府决议的监督部门。 破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事。 一是善于走进群众。 从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得成功的一大法宝。 开展群众路线教育活动，破解官僚主义，依靠的依然是人民群众。 工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派，多与群众接触，从群众中汲取智慧和力量，养成问计于民的好习惯。 二