肛肠临床路径.docx

1、肛肠临床路径肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肛管直肠周围脓肿的成脓期高位脓肿患者。一、肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肛痈（TCD编码：BWG040）。西医诊断：第一诊断为肛管直肠周围脓肿（ICD-10编码：K61.001）。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）。（2）西医诊断标准：参照外科学第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。2疾病分期（1）急性期（2）成脓期（3）溃破期3疾病分类（1）低位脓肿（肛提肌以

2、下脓肿）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。（2）高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。4证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案”。肛痈（肛管直肠周围脓肿）临床常见证候：火毒蕴结证热毒炽盛证阴虚毒恋证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为肛痈（肛管直肠周围脓肿）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为21天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合肛痈（TCD编码：BWG040）和肛管直肠周围脓肿（ICD-10编码：K6

3、1.001）的患者。2成脓期高位脓肿患者。3有手术适应症。4患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。5由肛周外伤、肛周皮肤感染、结核病、克隆恩病、溃疡性结肠炎、肿瘤破溃、白血病、再生障碍性贫血等引起肛痈（肛管直肠周围脓肿）患者，不进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质（3）凝血功能（4）心电图（5）胸部透视或胸部X线片（6）感染性疾病筛查（7）腹部超声2可选择的

4、检查项目：根据病情需要而定，如盆底肛门部CT或MRI、直肠腔内超声等。（八）治疗方法1手术治疗：肛管直肠周围脓肿切开挂线术2辨证选择口服中药汤剂、外用中成药中药汤剂：（1）火毒蕴结证：清热泻火解毒（2）热毒炽盛证：清热败毒透脓（3）阴虚毒恋证：养阴清热解毒中成药外用：（1）栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓普济痔疮栓等。（2）中药膏剂外用：可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等。3针灸疗法、理疗。4中药熏洗疗法：根据病情辨证使用中药熏洗。5基础治疗：感染、发热、疼痛等合并症的治疗。6护理：辨证施护（九）出院标准1肛管直肠周围脓肿病灶消失，切口无脓性分泌物，创面基本愈合。2

5、肛门无疼痛，排便正常。3没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为肛痈（肛管直肠周围脓肿）（TCD编码：BWG040，ICD-10编码：K61.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年

6、 月 日标准住院日21天 实际住院日： 天时间 年 月 日第1天 年 月 日第2天（术日） 年 月 日第3-5天（术后第2-4天）主要诊疗工作询问病史及体格检查采集中医四诊信息进行中医证候判断实施各项实验室检查和影像学检查术前讨论，确定手术方案，完成术前小结向家属交代病情和手术事项签署“手术知情同意书”下达手术医嘱、提交手术通知单进行手术前准备麻醉医生查病人，签署“麻醉知情同意书”完成病历书写和病程记录完成手术治疗完成手术记录完成术后首次病程记录观察术后生命体征及创面渗血情况评估疼痛程度，必要时镇痛治疗了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿上级医师查房，制定术后治疗方案观察术后生命体征、创面情况

7、评估疼痛程度，必要时镇痛治疗换药中药熏洗重点医嘱长期医嘱:肛肠科常规护理分级护理 普食 临时医嘱:血常规、尿常规、便常规肝功能、肾功能、电解质 凝血功能 心电图 胸部X线片 腹部超声 腔内超声 盆底肛门CT或MRI 长期医嘱：肛肠科术后护理常规分级护理 半流质饮食（鞍麻或腰麻禁食6小时后进流质饮食）预防感染中医辨证予以中药口服临时医嘱:对症处理长期医嘱:肛肠科术后护理常规分级护理 半流质饮食预防感染辨证使用中药中药熏洗外用中药换药临时医嘱:对症处理主要护理工作入院介绍入院健康教育介绍入院各项检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施完成各项入院检查的护理操作。根据医嘱执行各项术前准备。完成常规生

8、命体征的监测。交代术前注意事项。术前中医情志疏导、健康教育。饮食指导。晨晚间护理、夜间巡视交接病人，检查生命体征及用药情况。 按医嘱进行治疗随时观察患者情况协助安全下床告知注意事项指导术后首次排尿晨晚间护理、夜间巡视观察患者创面渗血及排便情况术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间 年 月 日第6-12天（术后第5-10天） 年 月 日第13-20天（术后第11-19天） 年 月 日（第21天，出院日）主要诊疗工作上级医师查房，观察切口情况上级医师查房，观察局部情况观

9、察手术结扎线脱落情况，必要时紧线疗效评估，确定出院时间。向患者交代出院注意事项、复查日期指导患者出院后功能锻炼、预防常识开具出院诊断书完成出院记录通知住院重点医嘱长期医嘱:肛肠科术后护理常规分级护理 普食预防感染辨证使用中药中药熏洗外用中药换药临时医嘱:对症处理根据橡皮筋松动情况紧线复查血常规、尿常规、便常规长期医嘱:肛肠科术后护理常规分级护理 普食预防感染辨证使用中药中药熏洗外用中药换药理疗临时医嘱:对症处理根据橡皮筋松动情况紧线长期医嘱停止所有长期医嘱临时医嘱开具出院医嘱出院带药主要护理工作术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视术后康复、健康教育术后饮食指导协助

10、患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视交代出院后注意事项，进行术后卫生宣教指导出院带药的用法协助办理出院手续送病人出院病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名肛裂病（肛裂）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肛裂的患者。一、肛裂病（肛裂）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肛裂病（TCD编码：BWG030）。西医诊断：第一诊断为肛裂（ICD-10编码：K60.201）。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）。（2）西医诊断标准：

11、参照外科学第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。2疾病分期（1）急性期（2）慢性期3证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肛裂病（肛裂）诊疗方案”。肛裂病（肛裂）临床常见证候：血热肠燥证阴虚津亏证气滞血瘀证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肛裂病（肛裂）诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为肛裂病（肛裂）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为11天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合肛裂病（TCD编码：BWG030）和肛裂（ICD-10编码：K60.201）的患者。2有手术适应证，无手术禁忌证。3患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需

12、特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4患者同意接收手术治疗。5由肛门皲裂、克罗恩病、溃疡性结肠炎及结核等引起的肛门皮肤裂疮的患者，不进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规。（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质。（3）凝血功能。（4）心电图。（5）胸部透视或胸部X线片。（6）乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查。（7）腹部超声。2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如电子直肠镜检查、结肠镜检查等。（八）治疗方

13、法1手术治疗：肛裂切除内括约肌松解术。2辨证选择口服中药汤剂、外用中成药。中药汤剂：（1）血热肠燥：清热泻火，增液通便。（2）阴虚津亏：凉血养血，增液通便。（3）气滞血瘀：行气活血，润肠通便。外用中成药：（1）栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、普济痔疮栓、肛泰栓等。（2）中药膏剂外用：肛泰软膏、龙珠软膏、马应龙麝香痔疮膏等。3中药熏洗疗法：可选用金玄洗剂等熏洗。4针灸疗法。5基础治疗：感染、发热、疼痛、便秘等合并症的治疗。6护理：辨证施护。（九）出院标准1创面愈合良好。2排便正常，肛门无疼痛、出血。3没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

14、2合并有心血管疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。二、肛裂病（肛裂）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为肛裂病（肛裂）（TCD编码：BWG030、ICD-10编码：K60.201）患者姓名： 性别： 年龄 门诊号： 住院号 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日11天 实际住院日： 天时间 年 月 日（第1天） 年 月 日（第2天） 年 月 日(术后第1天，住院第3天)主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查

15、单实施各项实验室检查和影像学检查 完成上级医师查房完成初步诊断术前评估 ，确定手术方式签署“手术知情同意书”签署“麻醉知情同意书术前准备完成术前小结完成首次病程记录完成入院记录完成手术治疗完成手术记录完成术后首次病程记录观察术后生命体征及创面渗血情况了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿医师查房及病程记录观察术后生命体征、创面渗血情况重点医嘱长期医嘱肛肠科护理常规分级护理 普食 中医辨证予以中药临时医嘱术前医嘱术区备皮 术前肠道准备血常规、尿常规、便常规肝功能、肾功能、电解质 感染性疾病筛查 凝血功能 心电图 胸部X线片 腹部超声 长期医嘱肛肠科术后护理常规分级护理 根据麻醉确定饮食预防感染 临

16、时医嘱对症处理长期医嘱肛肠科术后护理常规分级护理 半流质饮食预防感染临时医嘱对症处理主要护理工作入院介绍入院健康教育介绍入院各项检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施完成各项入院检查的护理操作根据医嘱执行各项术前准备完成常规生命体征的监测交代术前注意事项术前中医情志疏导、健康教育饮食指导晨晚间护理、夜间巡视交接病人，检查生命体征及用药情况按医嘱进行治疗告知术后注意事项指导术后饮食协助安全下床指导术后首次排尿随时观察患者情况晨晚间护理、夜间巡视观察患者创面渗血及排便情况术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无

17、有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间 年 月 日（术后第2天，住院第4天） 年 月 日（术后第3天，住院第5天） 年 月 日（术后第4-7天，住院第6-10天） 年 月 日（出院日，住院第11天）主要诊疗工作上级医师查房及病程记录观察术后生命体征、切口情况、创面渗血情况术后换药中医辨证施治上级医师查房及病程记录观察术后生命体征、切口情况、创面渗血情况术后换药中医辨证施治上级医师查房，确定出院时间。术后换药中医辨证施治向患者交代出院注意事项、复查日期指导患者出院后功能锻炼、预防常识开具出院诊断书完成出院记录通知出院重点医嘱长期医嘱肛肠科术后护理常规分级护理半流质饮食预防感染口服中药汤剂外用

18、中成药中药熏洗临时医嘱对症处理长期医嘱肛肠科术后护理常规分级护理半流质饮食预防感染口服中药汤剂外用中成药中药熏洗临时医嘱对症处理长期医嘱肛肠科术后护理常规分级护理普食口服中药汤剂外用中成药中药熏洗理疗临时医嘱对症处理长期医嘱停止所有长期医嘱临时医嘱开具出院医嘱出院带药主要护理工作观察患者创面渗血及排便情况术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视观察患者创面渗血及排便情况术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视交代出院后注意事项，进行术后卫生宣教指导出院带药的用法协助办理出院手续

19、送病人出院病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为直肠脱垂的患者。一、脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为脱肛病（TCD编码：BWG060）。西医诊断：第一诊断为直肠脱垂（ICD-10编码：K62.302）。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的脱肛病诊断标准（即二型三度分类法）。（2）西医诊断标准：参照外科学第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。2证候

20、诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组脱肛病（直肠脱垂）诊疗方案”。脱肛病（直肠脱垂）临床常见证候：气虚下陷证 肾气不固证气血两虚证 湿热下注证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组脱肛病（直肠脱垂）诊疗方案”。1诊断明确：第一诊断为脱肛病（直肠脱垂）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为13天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合脱肛病（TCD编码：BWG060 ）和直肠脱垂（ICD-10编码：K62.302）的患者。2有手术适应证，无手术禁忌证。3当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径

21、。4患者同意接受手术治疗。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。(七)入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质。（3）感染性疾病筛查：乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查。（4）凝血功能。（5）胸部X线片。（6）心电图。（7）腹部超声。2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肛门压力测定、电子纤维结肠镜检查、排粪造影检查等。(八)治疗方法1辨证选择口服中药汤剂、中成药气虚下陷证：补中益气，升提固脱肾气不固证：健脾益气，补肾固脱气血两虚证：益气养血

22、湿热下注证：清热利湿2.手术治疗：根据病情可选择直肠粘膜下注射和直肠周围注射、直肠粘膜结扎或肛门紧缩术（、度直肠脱垂伴有一定肛门松弛同时进行）。3护理：辨证施护。（九）出院标准1病情稳定，主要症状（脱出）消失或有所改善，能正常排便。2没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中发生病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。二、脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径住院表单适用对象：第

23、一诊断为脱肛病（直肠脱垂）（TCD编码：BWG060 ；ICD-10编码：K62.302） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日13天 实际住院日： 天时间 年 月 日术前，入院第1-2天 年 月 日手术日，入院第3-4天 年 月 日术后第1日，入院第5-6天主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断上级医师查房并完成记录完成术前评估，确定手术方式向家属交代病情和手术事项签署“手术知情同意书”下达手术医嘱、提交手术通知单麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”完成术前小结完成

24、手术治疗24小时内完成手术记录完成术后首次病程记录 观察术后生命体征 评估疼痛程度了解术后排尿情况，必要时留置导尿医师查房及病程记录观察术后生命体征评估疼痛程度重点医嘱长期医嘱肛肠科护理常规分级护理普食临时医嘱完善各项入院及术前检查根据已定术式开具术前医嘱术区备皮术前肠道准备对症处理长期医嘱肛肠科术后护理常规分级护理半流食使用预防感染的抗生素临时医嘱72小时控制排便指导术后饮食告知注意事项 协助安全下床指导术后首次排尿必要时应用止痛药长期医嘱分级护理半流食预防感染的抗生素辨证口服中药 临时医嘱对症处理主要护理工作按入院流程做相关介绍进行入院健康教育介绍入院各项检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理

25、措施晨晚间护理、夜间巡视完成各项术前准备工作交接病人，检查生命体征及用药情况按医嘱进行治疗随时观察患者情况 晨晚间护理、夜间巡视观察患者肛门部有无脱出、渗血术后康复、健康教育术后饮食指导，食用具有润肠通便作用的食物协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12责任护士签名医生签名时间 年 月 日术后第2日，入院第7-8日 年 月 日术后第3-5日，入院8-9 年 月 日术后第6-9日,入院10-13日主要诊疗工作医师查房及病程记录评估疼痛程度术后换药，每日2次上级医师查房，观察肛门部有无肿物脱出及出血情况，评估疗效询问排便情况术后换药，每

26、日2次确定患者可以出院完成出院记录向患者交代出院注意事项通知出院处开具出院诊断书开具出院带药重点医嘱长期医嘱 分级护理半流食继续预防感染的抗生素辨证口服中药中药换药临时医嘱对症处理长期医嘱 分级护理普食停用预防感染的抗生素辨证口服中药中药换药临时医嘱复查血、尿、便常规对症处理长期医嘱 停止所有长期医嘱临时医嘱开具出院医嘱出院带药主要护理工作术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视 指导患者交代出院后注意事项，进行出院健康宣教指导出院带药的用法协助办理出院手续送病人出院病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，