基本医疗保险发展历程及政策汇编简析袁阔.docx

1、基本医疗保险发展历程及政策汇编简析袁阔关于医疗保险控费政策及信息化需求的调研分析原创资料-袁阔-2015年于沈阳前言：随着国家基本医疗保险制度及体系的完备以及基本医疗保险基本完成扩面，大约从2011年开始，国家相关部门更加关注医保基金的收支平衡以及医保基金的合理利用问题，在此背景下展开的一系列医保付费方式改革推进总额控制的政策文件不断下发，同时2014年开始强调基本医疗保险服务质量的监管，到2015年国家人社部更是提出建设基本医疗保险服务智能监控系统，并随之下发了相关的知识库规范。因此，在此背景下，在国家医疗保险体系内的，医保经办机构以及定点医院的信息化管理存在巨大的需求，也为信息化厂商、PB

2、M厂商等带来了巨大的商机！欢迎朋友们共同交流、探讨！目录第一章 医院医保费用管控的政策背景调研 41.1 中国基本医疗保险制度发展历程概述 41.1.1 1994年城镇职工基本医疗保险制度开始“两江”试点 41.1.2 2007年城镇居民基本医疗保险与新农合试点 41.2 医疗保险基金管理目标-收支平衡、略有结余 41.3 医疗保险基金总额控制政策不断深入、细化政策契机 51.3.1 2011年人社部开展医保付费方式经办管理专题研究 51.3.1.1 医保付费方式改革的重要性与紧迫性 51.3.1.2 近年医保付费方式改革探索上海（总额预付） 51.3.1.3 近年医保付费方式改革探索镇江（综

3、合付费方式） 61.3.1.4 总额预付、按病种、按人头付费方式研究 61.3.1.5 总额预付方式下的7个试点城市 71.3.1.6 费用控制与医疗服务质量兼顾 91.3.2 2011年人社发63号文件-进一步推进医疗保险付费方式改革 91.3.2.1 推进付费方式改革的任务目标 91.3.2.2 建立完善医疗保险费用质量监控标准体系 101.3.3 2012年人社发1号文件-社会保险经办管理服务工作要点 111.3.4 2012年人社发70号文件开展基本医疗保险付费总额控制 111.3.5 “2012年70号文件”点评医院控费必成医改重点 131.3.6 2014年人社发54号文件加强基本

4、医疗保险医疗服务监管 191.3.7 “2014年54号文件点评”结合我司产品利好政策分析 221.4 三保合一，大局已定 231.5 医保总额控制政策发展趋势-2015医院控费需求井喷 231.6 典型地区基本医疗保险政策落地情况 251.6.1 北京2014年总额预付政策 251.6.2 天津医保付费方式改革及建立医保医师诚信档案 251.6.2.1 建立医保服务医师(药师)名录编码管理体系（2012年） 251.6.2.2 改革完善医保支付制度，覆盖全市定点机构（2013年） 261.6.3 广州2014年总额预付政策征求意见稿 261.7 美国DRGs（疾病诊断分类）医保付费模式管窥

5、291.7.1 DRGs产生及发展历程 291.7.2 DRGs概述-世界公认的先进医保支付方式之一 291.7.3 美国DRGs与中国单病种付费的异同 291.7.4 DRGs在国内应用趋势路漫漫，中国必走DRGs之路 301.7.5 北京DRGs试点情况介绍 301.7.6 DRGs与临床路径 36第一章 医院医保费用管控的政策背景调研中国基本医疗保险制度发展历程概述一.1.1 1994年城镇职工基本医疗保险制度开始“两江”试点1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江开展基本医疗保险制度试点，以城镇职工基本医疗保险制度取代公费、劳保医疗制度；1996年，试点范围扩大到40多个城市；199

6、8年，在总结试点经验的基础上，国务院印发关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度改革。目前，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。城镇职工基本医疗保险在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份劳动者之间的界限。一.1.2 2007年城镇居民基本医疗保险与新农合试点2007年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保险试点，将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非从业人员。与此同时，新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。目

7、前，具有中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。医疗保险基金管理目标-收支平衡、略有结余截至2008年9月，城镇职工基本医疗保险参保人数达到1.98亿人，城镇居民基本医疗保险参保7594万人，新型农村合作医疗参保8.15亿人。在覆盖面不断扩大的基础上，医疗保险的受益人群持续增加，保障水平稳步提高，基本实现了医疗保险基金收支平衡、略有结余的管理目标。在完善制度的同时，医疗保险管理服务不断加强，形成以“三个目录，两个定点，一个结算办法”为核心的管理体系，初步形成

8、了对定点医药服务机构的监管和调控机制。从改革的实践看，广大参保人员的基本医疗需求得到保障，医疗费用增长过快的势头得到了一定遏制，参保人员的疾病费用负担减轻，基本医疗保险的制度效应明显。 三是医疗保障责任逐步清晰，公共财政的作用不断加强。随着基本医疗保险制度改革的推进，各地普遍建立了医疗保险经办机构，充实了经办管理人员。多数统筹地区建立了较为完善的医疗保险信息系统，基本实现了医疗费用的实时联网结算。随着城镇居民医保试点工作启动，劳动保障社区平台建设不断加强，初步形成了“参保在社区，缴费在银行，就医结算在医院”的管理服务体系。医疗保险基金总额控制政策不断深入、细化政策契机一.1.3 2011年人社

9、部开展医保付费方式经办管理专题研究一.1.3.1 医保付费方式改革的重要性与紧迫性医疗保险付费方式改革会牵动基金预算、信息系统、定点管理、稽核监督等多方面工作，因此医疗保险付费方式改革非常必要。而紧迫性也是亟需关注的。近几年，医疗保险制度完善以及全覆盖的推进速度之快让经办服务以及医疗服务监管开始跟不上，也形成诸多矛盾。从内部讲，在推进全民医保的过程中，参保人数与基金收支的规模迅速扩大，结算量也是迅猛增长，以往传统的付费方式开始难以应对这种形势变化。从外部看，由于提高医疗保障待遇水平等一系列政策密集出台，医疗消费的需求进一步得到释放和刺激，医院和参保人员购销两旺的状态普遍存在，医疗费用上涨速度很

10、快。如何掌握话语权和主动权，调整医保患三方利益，建立起促使医院主动管理以及通过经济杠杆调整医疗行为的机制，是医疗费用的最大买单方医保经办机构该思考的问题。一.1.3.2 近年医保付费方式改革探索上海（总额预付）据上海市医疗保险事务管理中心主任助理龚忆莼介绍，从2002年起，针对当时医保基金支出增幅过快的情况，上海开始试行总额控制的付费方式，提出了“总额控制、按月预留、年度考核”的办法，取得良好成效，通过数年探索已逐步形成以医保支付费用预算管理为主的付费方式。但不足之处也开始显现：在实行医保总额预付和药品费用指标后，部分医院出现了推诿病人、减少医保用药等现象。这需要医保经办机构采取加强监督管理等

11、措施，解决这些矛盾和困难。一.1.3.3 近年医保付费方式改革探索镇江（综合付费方式）江苏省镇江市医疗保险结算中心主任李一平告诉记者，镇江根据定点医疗机构、参保人员类别不同，实行不同的结算方式，包括总额预付、按人头付费、按项目付费等。对经办机构而言，需要仔细研究针对各种付费方式的经办管理要求，特别是在医疗机构的结算、监管过程中的侧重点，希望国家层面能出台指导意见，帮助各地进行付费方式改革。“开展付费方式改革经办管理专题研究，是医保制度可持续发展的需要，是医保经办管理向科学化、精细化发展的需要，也是医疗保障与医药卫生协调发展的需要。要拿出一套有效的、符合中国国情的、适应我们现阶段发展、可持续的付

12、费方式改革政策和经办措施，而且要讲求实用性和实证性。”人社部社保中心主任孟昭喜总结说。一.1.3.4 总额预付、按病种、按人头付费方式研究首先是现状调查。对全国各地付费方式进行普遍调查，研究分析不同类型付费方式的地区分布、基本形式、管理成效、存在问题以及进一步完善付费方式的趋向。实证分析则是接下来的重头戏。即选择典型地区，以三种付费方式为重点，对现有各类付费方式下的经办管理进行典型调查和实证分析，收集数据和案例。入选条件是近三年内进行过付费方式改革、实施效果好、尽量涵盖三种付费方式的地区。比如，目前在总额预付方面选择上海和镇江，按病种付费的选择山东济宁和辽宁沈阳，按人头付费的选择广东东莞，综合

13、改革的选择北京、天津、湖南等地。重点指导也是主要环节之一。目的是要引导典型地区在深化付费方式改革中完善经办管理，主要设想是以典型地区经办机构负责人和专家为主，进行小型研讨，介绍典型城市深化付费方式改革的方向，改进方案，明确经办管理重点环节，健全监管机制，强化管理措施，完善基金预算管理，加强信息系统建设。专题研究也希望取得以下五个方面的成果：了解全国付费方式现状和经办管理现状，撰写典型城市的深度报告，成功案例解析，总结一定付费方式的要点和监控环节，完善医疗保险付费方式改革经办管理的意见。两年后，期待能够摸索出付费方式基本的模式、路径和要点，形成基本指导意见和规范。五年后，希望能够在全国范围形成一

14、种新的付费方式体系。一.1.3.5 总额预付方式下的7个试点城市依照2011年人社部社保中心开展医疗保险付费方式经办管理专题研究的计划安排，上海市、呼和浩特市、河北省保定市、江西省吉安市、杭州市、广东省中山市和西藏自治区7个地方被定为推行医疗保险总额预付方式的典型城市。这些地方在全国实行医疗保险总额预付方式的城市中具有一定的代表性，可以从中窥见国内实行总额预付方式的现状、主要成效，以及进一步的发展趋向。目前，各典型城市总体上均采用总额预付方式，或者是以总额预付方式为主并与其他付费方式的结合。虽然在具体的实施范围、基本方式上有着明显差异，但都取得了控制医保支出增速、规范医院医疗服务行为、减少医疗

15、费用过度消费的主要成效。但医疗保险付费方式是一把“双刃剑”，在医疗费用得到控制的同时，医院的医疗服务行为往往由此会产生一些负面反应，例如医院出现了分解服务、限制服务和推诿服务等现象，或者是将费用负担转嫁给参保人员。而在医院内部管理上，医院领导大都简单地将总额额度分解到科室，并且将原来按大数法则计算的“次均费用”“平均住院天数”等变成强制性的执行标准，使参保人员的合法利益受到侵害，最终将矛盾转嫁到医保部门。以上海为例，首先，虽然医保预算总额管理实施以来取得显著的成绩，但也有进一步完善之处。如部分医院仍存有分解均次费用、限制处方金额、提高门诊就诊次数等情况；在实行医保总额预付和药品费用指标后，也出

16、现推诿病人，减少医保用药等现象。其次，适用范围亟待扩大。总额预付现主要适用于城镇职工医保，居民医保仍按项目付费。由于居民医保实施后医疗需求释放较快等原因，居民医保支出增长较快，已出现资金缺口，亟待扩大医保预算总额管理范围，控制居民医保的医疗费用增长。呼和浩特市医保经办机构也反映：医保付费方式采用的平均住院费用，虽然在一定程度上制约了医院的过度服务，但为了不超“标”，医院往往以“标准”为由，要求病人自付，为了避开电脑记录，往往要求病人现金支付，这样无形中增加了病人的负担。或者以“标准”不够为由推诿重病人。部分医院还存在分解收费的现象，对包括在手术费中的低值易耗材料也予以收费。新增诊疗项目在现行收

17、费目录中缺乏收费标准。吉安市医保经办机构认为问题主要表现为：一是医疗服务价格难以科学而准确地确定；医院缺乏成本控制意识；现有政策容易刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价药物；逆向选择的风险增大，医疗费用难以控制；医保经办机构审查工作量大，管理成本较高。二是结算办法既有电脑管理又有手工管理，使管理程序复杂化并难以到位；支付标准不够科学、合理；管理服务有待规范。三是虽然结算程序日趋简化，但却增加了医疗服务监督的难度，容易造成医疗保险基金的浪费与流失。总额预付方式是具有全局意义的付费方式。从当前按病种、按人头和总额预付三种医疗保险付费方式来看，前两种方式有其各自的适用范围，按病种付费主要适用于住院，目

18、前还仅限于单病种而非完整意义上的按疾病分类（DRGs）付费；按人头付费主要适用于门诊，但因难以实行严格定点就医和社区医疗卫生服务力量不足的现状使其难以广泛推广。总额付费方式的适用性较广，根据上海、杭州等地的经验，总额付费不仅适用于住院，也可以扩展到门诊及门诊慢特病，这在总体上就能实现对医保基金总支出的全面控制。在年度医保基金收入预算确定的情况下，总额付费是对医保基金总支出的计划安排，即所谓的“切蛋糕”，对实现医保基金收支总体平衡较为主动和有利。在总额付费方式下，按病种付费、按人头付费等方式均可根据实际情况予以推行，从而构成适应各种就医形式和费用调控的多元化的医疗保险付费体系。一.1.3.6 费

19、用控制与医疗服务质量兼顾医疗保险付费方式面对复杂的医疗服务体系，它不是万能的。付费方式着重是控制医疗费用，但费用与质量是相辅相成的，单纯强调节省费用而忽视了医疗服务质量，不是我们的目标，广大参保人员也不能满意。因此，总额预付方式必须有其相应的配套措施。首先是对定点医院的监督检查，实行总额预付后，医院及医务人员还会发生种种违规行为，不能因为费用控制住了而对其他问题就视而不见、无所作为。其次是对结算费用的审核，必须通过建立完整的结算数据库和审核监管系统，对大量的临床与费用数据进行科学分析，提高审核效率，切实减少漏洞。其三是充分利用协议管理、分级管理和考核方式，不要单纯针对医疗费用控制，应当将保障医

20、疗质量作为重要的考量指标，促使医院在合理控费的前提下保证参保人员的基本医疗需求。其四是奖罚结合，奖是为了提高医院的积极性，不能一味限制而没有鼓励；罚是为了惩戒，使违规以及有意降低医保服务质量的行为得到坚决纠正。一.1.4 2011年人社发63号文件-进一步推进医疗保险付费方式改革2011年6月人社部下发关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见。基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付费体系提出了更新更高的要求。一.1.4.1 推进付费方

21、式改革的任务目标（1） 当前推进付费方式改革的任务目标是：（2） 结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。（3） 在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。（4） 建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。一.1.4.2 建立完善医疗保险费用质量监控标准体系（1） 要在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标。（2） 应明确要求定点医疗机构执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自

22、费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管。（3） 要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。（4） 要加强对定点医疗机构的监督检查。要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点并设置阈值，强化对医疗行为和医疗费用的监控，并总结风险规律，建立诚信档案。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。一.1.

23、5 2012年人社发1号文件-社会保险经办管理服务工作要点在2012年1月17日，人社部下发的1号文件中，着重指出： 研究将医疗保险的管理从医院延伸至医师； 推进按病种付费、按人头付费、总额预付等付费方式改革； 建立医疗保险和医疗机构费用分担和激励惩戒并重的机制； 强化对医疗服务行为和费用的监控，控制医疗费用过快增长。一.1.6 2012年人社发70号文件开展基本医疗保险付费总额控制注：70号文件为2012年11月14日颁发。 政策背景由扩大医保覆盖范围向提升医保医疗服务质量过渡在我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度初步建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高，按照国务院“十二五”期间深化医药卫

24、生体制改革规划暨实施方案（国发201211号）关于充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制。 总额控制目标（重点：付费方式改革方向；控制总额是根本目标）结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。注：请注意区分总额预付与总额控制概念的本质化区别，总额预付是手段，总额控制是目标，总额预付仅是控制总额的手段之一，门诊按人头付费、

25、住院及门诊大病按病种付费也都是付费手段，也同样是有效控制总额的手段。 总额控制的主要内容（要点选摘）（1） 加强和完善基金预算管理将基金预算管理和费用结算管理相结合，加强预算的执行力度；（2） 合理确定统筹地区总额控制目标统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则；（3） 细化分解总额控制指标以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础；（4） 注重沟通与协商统筹地区要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开；（5） 建立激励约束机制按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点

26、医疗机构控制医疗费用的积极性；（注意对比人社发2014第54号文件“采取将医务人员考评结果与定点医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩等方式，鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制”）（6） 纳入定点服务协议。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容；（注意对比人社发2014第54号文件“要将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议”）；（7） 完善费用结算管理。将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期），按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正

27、常运行；对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，统筹地区医疗保险经办机构可根据实际，在年度中期对定点医疗机构总额控制指标进行调整（8） 强化医疗服务监管。统筹地区卫生、人力资源社会保障等部门要针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。（注意：人社发2014第54号文件标题就是：“关于加强基本医疗保险医疗服务监管的意见”）（9） 推进付费方式改革。要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩

28、效和管理效率。一.1.7 “2012年70号文件”点评医院控费必成医改重点一、“开展基本医疗保险付费总额控制”不仅必要，而且十分紧迫党的十八大后，民生提到了更高的高度，要让中国13亿人民人人病有所医，全民医保是关键。而要让全民医保制度安全、有效的运行，对医保基金支出实行合理、有效的总额控制至关重要。因为中央财力有限、各级地方政府财力有限、企业财力有限、国民个人的财力有限，所以对医疗保险的投资力度有限。不用说像我们这样人均财力不多的发展中国家的医保付费要实行总额控制，即便是财力雄厚的经济发达国家也需要实行总额控制，如果医保基金支出总额一旦失控，其后果不言而喻。尤其是我国在实行医保全民覆盖后，随着

29、医保水平的逐步提高，对医保基金支出的压力会越来越大，风险也会越来越大，那么实行总额控制显得更加重要和紧迫。所以自国家新医改方案出台到三年新医改试点期间，党中央和国务院及其办公厅出台的文件中，几乎年年要求积极探索和推行多种付费方式改革，目的也是为了在保障医保服务质量的同时实现医保费用总额的有效控制。二、总额控制与总额预付不是一个概念，绝不能用总额控制之名行总额预付之实70号文是一个推动付费方式改革的文件，一提到付费方式改革，业内人士都会自然而然的想起国家新医改方案中提到的，并且十多年来已被业界所熟知的三种付费方式：按人头付费、按病种付费和总额预付。可是在70号文中唯有总额预付不见踪影。尽管总额预

30、付的名字不见了，只要认真阅读该文件就可明白：70号文中所要推行的却是一个完完全全的总额预付。也可能是考虑党中央和国务院要求积极探索和推行的不仅仅是总额预付，所以不得不在这个长达近四千字文件的最后再稍提到一下：“要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。”稍有点医保业务知识的人都知道，总额控制与总额预付是两个不同的概念：总额控制是对医保基金管理所提出的目标、原则与要求；而总额预付却是一种等同于按人头付费和按病种付费的医保费用支付方式（也称结算方式）。总额预付只

31、是实现总额控制的管理手段，而且仅仅是管理手段之一；而总额控制却是总额预付最终需要实现的重要目标。总额控制所针对的是一个城市和地区，甚至是一个省、一个国家；而总额预付所针对的只是每家医保定点医疗机构。所以两者绝不能划等号，也不能混为一谈，更不能取而代之。为什么要将从国务院“两江”试点开始一直沿用至今，并写进了国家新医改方案的总额预付突然改名换姓？为什么要以总额控制之名行总额预付之实？有业内人士分析，也许是因为总额预付因推诿病人，尤其是推诿危重病人导致不良后果而名声不佳，推行起来会有很大阻力；而只有更名为总额控制后，推行起来就容易得多。因为中央和地方政府、企业、个人的财力都有限，医保基金支出总额绝

32、不能失控。所以，可以有组织和个人不接受总额预付，但任何组织和个人都没有理由不接受总额控制。对总额控制，参保人必须接受，医疗机构必须接受，专家必须接受，各级政府主要领导和分管领导必须接受，各级医保和新农合的行政主管部门及经办机构必须接受，各级财政主管部门更必须接受。然而，由于90号文件是用总额控制之名行总额预付之实，其结果，大家实际所接受的并不是总额控制，而只是总额预付。不用说是业外人士，即便是业内人士也未必会注意到，在贴上了总额控制标签的葫芦里究竟装的是什么“药”。为什么作为医改牵头单位的国家发改委在如此重要的医改文件上并未署名？其中的原因不言而喻。三、总额预付一直存在着严重缺陷，政府部门不应再对它情有独钟从十多年前的国务院“两江”医改试点结束后，总额预付就有不少地方在应用，虽然该付费方式有操作简单，能严格控制医保基金超支风险的优点，但也有三个致