放射性药品使用许可证申请表.docx

1、放射性药品使用许可证申请表附件一放射性药品使用许可证申请表申请单位（盖章）申请许可证类别申请日期 年 月 日国家食品药品监督管理局制填表需知1、 请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项目不全恕不受理。2、 申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。3、 申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。医疗机构名称：法人代表：地址：电话：使用放药科（室）名称使用放药类别科（室）联系电话医疗机构自查情况使用放射性药品科（室）主要情况(一)使用科（室）名称使用放药类别负责人姓 名年 龄职 务技术职称学历

2、学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育姓 名年 龄职 务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育人员情况主任医师（人）副主任医师（人）主治医师（人）医师（人）药师（人）技师（人）人员培训情况科（室）总面积（M2）制剂配制室面积（M2）质检室面积（M2）检验、诊断、病房面积（M2）放射性药品使用情况药品名称使用（配制、研制）方式药品名称使用（配制、研制）方式配制设备仪器质检仪器使用放射性药品科（室）主要情况(二)使用科（室）名称使用放药类别负责人姓 名年 龄职 务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育姓 名年 龄职 务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育人员情况主任医师（人）副主任医师（人）主治医师（人）医师（人）药师（人）技师（人）人员培训情况科（室）总面积（M2）制剂配制室面积（M2）质检室面积（M2）检验、诊断、病房面积（M2）放射性药品使用情况药品名称使用（配制、研制）方式药品名称使用（配制、研制）方式配制设备仪器质检仪器省、自治区、直辖市环境保护部门意见：省、自治区、直辖市卫生行政部门意见：省、自治区、直辖市药品监督管理部门意见：许可证编号：核发日期：备注：