医疗机构申请执业登记.docx

1、医疗机构申请执业登记医疗机构申请执业登记注册书申请单位（人） （章）法定代表人（负责人）签字：登记号：（医疗机构代码）申请日期： 年 月 日设置审批文号：十堰市卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1、此书为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时使用。表内所 列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。3、“环境”中除院内道路外，其它各项用“”在相应栏目下填写。4、向省卫生计生委申请登记的医疗机构一式四份，省卫生计生委、市州卫生计生委、县（市、区）卫生计生局及申报单位各存档一份；其他医疗机构一式三份，市州卫生计生委、 县（市、区）卫生计生局及

2、申报单位各存档一份。5、诊疗科目代码前的口内用划“”方式填写。6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。应填报到所列二 级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专 科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包 括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。9、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗等。10、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标 准逐项填写。11、凡是

3、在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和 “主要业务技术项目”。在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可 不填写。12、出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数13、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。14、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。15、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均

4、每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日机构名称开业日期主管部门(隶属关系)等 级所有制形 式全民 集体 个体 中外合资合作 其他 ( )服务对象社会 内部 境外人员 社会境外 ( )申报性质政府办非营利性 其他非营利性 营利性 ( )执业地点地区(市、州) 县(市、区) 乡(镇、街道) 村( 路 号)电话邮编开户银行帐号负责人姓名性别年龄学历学位行政职务技术职务现从事专业职工人数人 员 分 类合 计全 民集 体合同工临时工卫生技术人员行政管理人员后 勤 人 员合 计病床数其 中观察病床牙椅数(张)内科外科妇产科儿科感染性疾病科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科中医科肿瘤科精神科康复科干部病房其他

5、服务方式门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他占地面积建筑面积工作用房生活用房环境水电院内主要道路污物处理污水处理统一供给自备有保障无保障统一供给自备有保障无保障总长水泥沥青其他未处理焚化处理未处理净化处理资产状况固定资产总额万元设备价值总额万元上 年 度上级拨款万元流动资产万元库存药品价值万元银行存款万元诊疗科目及业务技术人员情况代码科 目技术人员合计按技术职务分类备注代码科 目技术人员合计按技术职务分类备注高级中级初级高级中级初级师级士级师级士级1预防保健科441肾脏移植2全科医疗科45胸外专业3内 科451肺脏移植31呼吸专业46心脏大血管专业32消化专业461心脏移植33神经专业47烧

6、伤科专业34心血管专业48整形专业35血液专业49其 他36肾病学专业5妇产科37内分泌专业51妇科专业38免疫学专业52产科专业39变态反应专业53计划生育专业310老年病专业54优生学专业311其 他55生殖健康与不孕症4外 科56其 他41普外专业6妇女保健411肝脏移植61青春期保健412胰腺移植62围产期保健413小肠移植63更年期保健42神经专业64心理卫生43骨科专业65妇女营养44泌外专业66其 他诊疗科目及业务技术人员情况代码科 目技术人员合计按技术职务分类备注代码科 目技术人员合计按技术职务分类备注高级中级初级高级中级初级师级士级师级士级7儿 科96其 他71新生儿专业10

7、眼 科72小儿传染病11耳鼻咽喉科73小儿消化111耳 科74小儿呼吸112鼻 科75小儿心脏病113咽喉科76小儿肾病114其 他77小儿血液病12口腔科78小儿神经病121牙体牙髓病专业79小儿内分泌122牙周病专业710小儿遗传病123口腔粘膜病专业711小儿免疫124儿童口腔专业712其 他125口腔颌面外科专业8小儿外科126口腔修复81小儿普外127口腔正畸82小儿骨科128口腔种植83小儿泌外129口腔麻醉84小儿胸心1210口腔颌面医学影像85小儿神经1211口腔病理86其 他1212预防口腔9儿童保健1213其他91生长发育13皮肤科92儿童营养131皮肤病93心理卫生132

8、性传播疾病94五官保健133其 他95儿童康复诊疗科目及业务技术人员情况代码科 目技术人员合计按技术职务分类备注代码科 目技术人员合计按技术职务分备注高级中级初级高级中级初级师级士级师级士级14医疗美容科18地方病科141美容外科19肿瘤科142美容牙科20急诊医学科143美容皮肤科21康复医学科144美容中医科22运动医学科15精神科23职业病科151精神病231职业中毒152精神卫生232尘肺153药物依赖233放射科154精神康复234物理因素损伤155社区防治235职业健康监 护156临床心理236其 他157司法精神24临终关怀科158其 他25特种医学与军事医学科16感染性疾病科1

9、61肠道传染病26麻醉科162呼吸道传染病27疼痛科163肝炎专业28重症医学科164虫媒传染病30医学检验科165动物源性传染病301临床体液血液166蠕虫病302微生物学167其 他303化学检验17结核病科诊疗科目及业务技术人员情况代码科 目技术人员合计按技术职务分类备注代码科 目技术人员合计按技术职务分类备注高级中级初级高级中级初级师级士级师级士级304免疫血清学508口腔科305细胞分子遗传学509肿瘤科306其 他5010骨伤科31病理科5011肛肠科32医学影像科5012老年病科321X线诊断5013针灸科322诊断5014推拿科323磁共振5015康复医学324核医学5016急

10、诊科325超声诊断5017预防保健科326心电诊断5018其 他327脑电及脑血流图51民族医学科328神经肌肉图52中西医结合科329介入放射学药剂科3210放射治疗中 药3211其 他西 药50中医科护 理501内 科膳食科502外 科设备科503妇产科房产科504儿 科财务科505皮肤科统计科506眼 科507耳鼻咽喉科仪器设备登记表名 称规 格产 地台件价 值(万元)购入时间运行状态年月日主要业务技术项目登记表科别项 目 名 称开展起始时间业务技术项目水平说明年月经 营 性 质资金来源和性质：结余资金的用途：合资、合作医疗机构(项目)情况(包括名称、内容、范围、方式、投资来源及份额、收

11、益分配、合作时限等)：上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平 均住院日床 位使用率(%)家庭病床(张)出诊人次收入来源(万元)国家拨款业务收入集 资捐 款贷 款其 他经常性拨 款专 款业务收入分类(万元)药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其 他支出(万元)人员开支药品购置设备购置消耗品购置维 修其 他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用门诊病人管理 住院病人管理病案首面管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理人事管理 其他提

12、交文件证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意见（章）年 月 日核 准 登 记 事 项执业许可证登记号(医疗机构代码）医疗机构类别：名 称：地 址：邮政编码：法定代表人(主要负责人）：所有制形式：注册资金(资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 建筑面积： 诊疗科目：床位数： 张牙椅数： 张其他项目：核准药品种类：审 批 意 见审查人员意见签字：年 月 日主管领导意见（公章）主任签字： 年 月 日主任意见（公章）主任签字： 年 月 日核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登 记 号(医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期登 记文 件证 件资 料归 档情 况档案管理人员签字： 年 月 日医 疗机 构登 记公 告刊 登情 况记 录记录人签字： 年 月 日备注