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1、损伤引起的出血是否一直血流不止损伤引起的出血，是否一直血流不止？引言第十一章 凝血与抗凝血平衡紊乱 教 学 目 标1.掌握DIC，微血管病性溶血性贫血的概念及英语词汇。 2.掌握DIC的发病机制，机体变化和临床表现。 3.熟悉影响DIC发生发展的因素，DIC的分期、分型。 4.了解DIC的防治原则。 第一节 概 述机体的凝血与抗凝血功能平衡是机体重要的防御功能之一。正常止血过程血管的痉挛血小板的激活、黏附、聚集于损伤血管的基底膜，形成松软的血小板血栓由于凝血系统的激活在局部引起血液凝固，形成纤维蛋白凝块。凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统也被激活，即可达到局部止血的作用，又可防止凝血过程

2、的扩大，保证正常的血液循环。一、机体的凝血功能（一）凝血系统及其功能（二）血小板在凝血中的作用二、机体的抗凝作用三、纤溶系统及其功能四、血管内皮细胞VEC在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用1. VEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达TF。因而不会使凝血系统启动。2.VEC可生成PGI2、NO及ADP酶等物质，扩张血管、抑制血小板的活化、聚集等。3.VEC可产生或促进tPA、uPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶过程。4.VEC的抗凝作用：VEC可产生TFPI，抑制外源性凝血系统的启动。VEC表面可表达TM，通过TM-PC系统产生抗凝作用。VEC表面表达肝素样物质并与AT-结合产生抗凝作用。VEC

3、的结构一旦破坏，上述抗凝作用则发生障碍，表现出明显的促凝作用。第二节 凝血与抗凝血功能紊乱一、凝血因子的异常二、血浆中抗凝因子的异常三、血浆中纤溶因子的异常四、血细胞的异常五、血管的异常第三节 DIC(disseminated intravascular coagulation,DIC)。 一、概念 在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现出血，休克，器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。这种病理过程被称为DIC DIC的特征：凝血功能失常 DIC的主

4、要形态学变化：广泛微血栓形成 。 DIC的临床特点：四大改变（出血，休克，器官功能障碍，贫血） 。 DIC是病理过程 二、DIC的分期 1.高凝期 特点：凝血系统激活，a 。 表现：血液凝固性（高凝），微血栓形成 。 2.消耗性低凝期 特点：凝血物质减少，纤溶系统激活。 表现：血液凝固性（低凝） ，出血 。 3.继发性纤溶亢进期 特点：纤溶酶 ，FDP 。 表现：血液凝固性 ，出血加重 。三、DIC的分型 1.按发生速度分型： 急性型 亚急性型 慢性型 2.按代偿情况分型 代偿型 失代偿型 过度代偿型 凝血因子 消耗=生成 消耗生成 消耗生成 DIC程度 轻 急,重 慢性，恢复期 症状 不明显

5、 典型 不典型 实验室检查 凝血因子 凝血因子 四、DIC的原因和发病机制（一）正常的凝血和抗凝血机制 1.凝血过程： 凝血酶原激活物的形成 凝血酶原（II） 凝血酶（IIa） 纤维蛋白原（I） 纤维蛋白（Ia） 血小板在凝血过程中的作用 （1）血小板的生理特性：粘附，聚集，释放 （2）激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。 2.抗凝血机制 细胞抗凝 （1）单核吞噬细胞系统 （2）肝细胞 体液抗凝 （1）丝氨酸蛋白酶抑制物 （AT-等） （2）蛋白质C（PC）系统 （3）组织因子途径抑制物（TFPI） 3.纤维蛋白溶解系统（1）纤溶酶原的激活 （2）纤维蛋白

6、与纤维蛋白原的降解 纤维蛋白溶解过程 ： 纤溶酶原激活物形成 纤溶酶原纤溶酶 纤维蛋白(原)FDP （二）DIC的病因和发病机制 DIC由多种病因引起 1.感染性疾病 2.恶性肿瘤（特别是肿瘤转移，急性早幼粒白血病 ） 3.产科意外（羊水栓塞，胎盘早剥，宫内死胎） 4.严重创伤，手术 凝血系统的激活 1.启动外源性凝血系统 启动步骤： 组织因子（tissue factor,TF）释放,并与因子结合。 原因：组织损伤释放TF VEC损伤表达TF 机制： 组织因子的活性 组织 组织因子活性（/mg） 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000 2.启动内源性凝血系统 启动步骤

7、：因子活化。 原因：异物入血，激活 VEC损伤，胶原暴露，激活 机制： 1）固相激活 2）液相激活 3.血细胞破坏，血小板被激活1）血小板被激活 原因：血管内皮细胞损伤 机制：血管内皮细胞损伤“粘附反应”暴露膜受体血小板粘附聚集血小板释放反应 2）白细胞损伤 原因：内毒素，白血病 机制：内毒素，白血病释放、表达组织因子 外源性凝血系统激活 3）红细胞损伤 原因：血型不合输血，免疫性溶血 机制：红细胞损伤 ADP释出 血小板激活 血小板 黏附聚集 磷脂释出凝血因子浓缩凝血酶生成 4.促凝物质入血，激活凝血系统 胰蛋白酶入血凝血酶原激活 蛇毒入血 激活凝血酶原 激活因子 使纤维蛋白原凝固 血管运动

8、活性和血液流动性的改变 不利于促凝物质和活化凝血因子从局部清除 有利于Fbn在局部沉降 纤溶功能失调 纤溶活性降低 继发性纤溶功能增强 五、影响DIC发生发展的因素 （一）单核吞噬细胞系统（MPS）功能受损 MPS功能受损 全身性Shwartzman反应（GSR） i.v内毒素24h i.v内毒素DIC i.v二氧化钍24h i.v内毒素DIC 第一次注入单核吞噬细胞系统（MPS）被封闭 ；第二次注入引起DIC。（二）血液凝固的调控失调 PC或AT 抗凝血功能 诱发DIC （三）肝功能严重障碍 肝功能严重障碍合成凝血因子 抗凝物质(AT- ,PC,PS) 促纤溶物质 （纤溶酶原）灭活凝血因子(

9、a,a,a)能力 MPS清除功能释放TF和溶酶体酶(若肝坏死)凝血、抗凝、纤溶紊乱诱发DIC （ 四）血液的高凝状态 原因：妊娠，酸中毒，抗磷脂综合征 机制：妊娠血小板及凝血因子增多 抗凝及纤溶物质减少 胎盘纤溶抑制物增多 酸中毒内皮受损 肝素活性降低 凝血因子活性增高 血小板聚集性加强 （五）微循环障碍 循环障碍血流速度血液泥化淤滞红细胞聚集 血小板黏附聚集 活化的凝血因不易清除 内皮受损，酸中毒激活凝血系 肝，肾低灌流清除功能 六、DIC的功能代谢变化（一）出血 机制： 凝血功能障碍 1.凝血物质被消耗 2.纤溶系统激活 3.FDP的抗凝作用 4.血管损伤 FDP的概念 纤溶酶水解纤维蛋白

10、原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。 FDP的种类： FDP的作用 抗凝血 1.X、Y、D片段抑制纤维蛋白单体聚合； 2.Y、E片段有抗凝血酶作用； 3.抑制血小板粘附、聚集。 FDP的检查 血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracogulation test，3P试验） 原理： 正常：（） DIC：（） 意义：检查FDP X片段的存在。 血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）(+) 原理：检查FDP X片段的存在 D二聚体检查 D二聚体（D-dimer ，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白的产物 DIC诊断的重要指标 是反映继发性纤溶亢

11、进的重要指标 （二）器官功能障碍 机制 与下列因素有关 微循环灌流障碍 缺血与再灌注损伤 白细胞激活和炎症介质的损伤作用 器官功能障碍作为后果对其他脏器产生的影响.（三）休克 机制：循环功能障碍 1.有效循环血量心输出量微循环障碍 (1)微血栓形成阻塞微血管 (2)心肌内微血栓形成心脏损害心输出量 (3)广泛出血血容量 2.微血管扩张,通透性 (1)激肽,补体系统(+) (2)FDP DIC与休克互为因果,形成恶性循环.。 （四）微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia, MHA) 特征： 外周血中有裂体细胞（Schistocyte）。 机制： 1.红细胞被机械性破坏 2.红细胞变形能力 小结 出血：凝血功能障碍所致； 器官功能障碍：微血管阻塞所致； 休克:循环功能障碍所致， 微血管病性溶血性贫血:红细胞被机械性损伤所致。 第五节 DIC的防治原则(自学) 作业：能够叙述DIC的发病机制，机体变化和临床表现