门诊病历模板.docx

1、门诊病历模板牙髓炎 模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。 诊断： 牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。处理： 牙去暂封，拔

2、根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。根尖周炎主诉：

3、上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+），松（+/-），冷（-）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。 诊断： 根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（

4、-），冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。 诊断： 中龋处理：去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）。口腔卫生宣传教育。嘱：注意口腔清洁，不适随诊。楔状缺损主诉：牙齿酸痛2周现病史：10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷牙习惯。现来我院，要求治疗。检查：牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。 诊断： 楔状缺损处理：清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈1/3缺损洞，调磨。口腔卫生宣传教育。嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。

5、不适随诊。牙周病、牙龈炎主诉：牙齿松动、出血1个月现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙，牙龈红肿，BOP,叩（+/-），松（），冷（-），牙周袋深度，牙结石。X线片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根1/2 诊断： 牙髓炎处理：牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。口服消炎药（自备）。口腔卫生宣教。嘱：择期洁牙。残根拔除主诉：患者要求拔除患牙。现病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落，发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除

6、患牙。检查：C6残根，叩（+/-），松（），X线片示：C6残根，根尖周部分暗影。 诊断：C6 残根处理：局麻下拔除C6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。嘱：1、所咬棉球应在4060分钟后取出。2、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。3、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。4、24小时之内，唾液中带血丝属正常情况，如有明显出血，请及时到医院就诊。5、术后23天不要做过重体力劳动及剧烈运动。6、5-7天拆线。7、3个月后假牙修复缺失牙。粘液腺囊肿主诉：下唇包块2个月现病史：患者2个月前不慎咬伤下唇，伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明的包块，约绿豆大小，患者自行用针挑破

7、，流出粘性液体，包块未消除，遂来我院要求治疗。检查：右下唇呈淡蓝色肿块，质地柔软，直径0.3cm,境界清楚，基底部可活动，无压痛。 诊断：粘液腺囊肿处理：局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。粘液腺囊肿易复发，避免再次咬唇。复发性口腔溃疡主诉：舌头疼痛3天现病史：患者口腔内数年来多次出现溃疡，约12周溃疡愈合。3天前在舌部出现新的溃疡面，疼痛明显。口服消炎药不详。遂来我院要求治疗。检查：舌部表面可见类圆形溃疡，覆盖黄色假膜，周围呈红色充血带，溃疡中央凹陷，自觉疼痛明显。基底部较柔软，与周围组织无粘连。 诊断：复发性口腔溃疡处理:红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥

8、硝唑分散片0.5，bid,VitB1，20mg ，tid ,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml 含漱 tid.嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。12周后若溃疡仍然存在，及时复诊。口腔扁平苔藓主诉：口腔疼痛糜烂10天现病史：患者10天前发现口腔内糜烂疼痛、口干，食辛辣食物时疼痛加重。口服消炎药不详，症状未缓解。遂来我院要求治疗。检查：患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状花纹，中央部分粘膜糜烂，自觉疼痛。 诊断：口腔扁平苔藓伴感染处理：红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5，bid,VitB1，20mg ，tid ,左旋咪唑，25

9、mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml 含漱 tid嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1周后复诊。可摘局部义齿修复2002-09-01主诉：左上后牙缺失，要求修复。现病史：患者半年前左上后牙因松动而拔除，现影响咀嚼，要求修复。检查：B5678缺失，牙槽嵴愈合良好，低平，无骨尖、骨突，无压痛。B4牙体组织完整，叩（-）,无松动，龈（-）。左下后牙无过长。诊断：上牙列缺损治疗设计：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况建议可摘局部义齿修复B567。处理：1.今日行上颌铸造可摘局部义齿修复。行牙体预备，取

10、印模，灌模型，取颌位记录。 2.约日戴牙。2002-09-10复诊：患者无不适主诉。处理：1.戴义齿，就位顺利，基托和连接杆与黏膜组织密贴，无压痛，无翘动，固位力可。调合，抛光，戴牙。 2.常规医嘱。桩冠修复主诉：右下后牙牙体缺损2月，要求修复。现病史：患者于2月前右下后牙缺损，于我院行牙体治疗，今来我科要求冠修复治疗。检查：C6牙合面大面积树脂充填，叩（+/-），松（）。全口卫生良好，牙龈未见红肿。X线片示：C6根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖，根尖周无明显异常，牙槽骨无明显吸收。 诊断：C6牙体缺损治疗计划：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解

11、，基于患者自身情况。病人知情同意并选择 修复。处置：1、交代及记录具体工作向患者详细解说即将进行的操作步骤及注意事项。 2、比色，C6牙体预备，缩龈线排龈，藻酸盐印墨材料取模，记录咬合关系，戴暂冠。嘱：1、保持口腔卫生，勿咬过硬食物，避免过冷过热刺激。暂冠脱落或有不适，请及时就诊。2、复诊时间：固定桥修复2002-09-01主诉：上前牙缺失，要求修复。现病史：患者三个月前因外伤拔除上前牙，现影响发音美观而要求修复。检查：B1缺失，牙槽嵴愈合良好，丰满，无骨尖、骨突，无压痛。缺牙间隙可，咬合关系正常（包括覆牙合、覆盖及牙合关系）。A1B2牙体组织完整，牙龈粉红色，无倾斜扭转，叩（-）,无松动，龈

12、（-）。X-ray示：A1B2（临牙）根尖未见异常，牙周膜未见增宽，牙根形态正常。既往史：无特殊记载。家族史：无。全身情况：良好。诊断：上牙列缺损治疗设计：（1）B1固定义齿修复 （2）B1可摘局部义齿修复 （3）B1种植义齿修复处理：1.今向患者讲明其牙体情况、疗程、费用、修复方式及各种修复方法的利与弊，患者表示理解，患者接受磨除部分牙体组织，要求行（ ）固定桥修复。今日行A1B2烤瓷固定桥修复。2%利多卡因局麻下牙体预备，排龈，取印模，灌模型。制作暂时冠，调合，ZOE黏固（羧酸锌黏固）。比色： ，不适复诊。 2.约日戴牙。复诊：患者无不适主诉。检查：口内暂时冠完整，无脱落。处理：1.取暂时

13、冠，戴烤瓷桥，就位顺利，边缘密合，固位好，接触点紧密，颜色满意，调合，粘结。 2.常规医嘱。正畸门诊病历主诉既往史鼻咽部疾病：其他；药物史过敏史：乳胶 不锈钢 镍钛 其他 口腔病史乳牙替换障碍：乳牙滞留 乳牙早脱 乳牙早失 恒牙早萌牙齿及颌骨外伤：有 无口腔不良习惯：吮指 伸舌吞咽 吐舌 咬物 吸颊 口呼吸咬唇：上 下 偏侧咀嚼：左 右 其他 乳牙期反牙合： 有 无既往正畸治疗史：有 无先天因素母亲妊娠及分娩时：身体健康 不健康 使用药物：家族史有类似畸形 无类似畸形口腔检查正面：短面 均面 长面；对称 不对称下面高；长 正常 短；唇齿位：正常 唇闭合不全微笑：正常 露龈侧貌：凹 直 凸面中1

14、/3：正常 凹陷 过突面下1/3：正常 过长 过短鼻唇沟：正常 浅 深颏唇沟：正常 浅 深张口度：正常 受限（ 横指）张口型：正常 不正常颞下颌关节：弹响 疼痛 张口受限下颌后退： 可 否口腔卫生：正常 一般 较差；牙龈：正常 炎症唇系带：正常 粗大 附着过低舌体：正常 过大 过小；扁桃体：正常 肥大软腭：正常 缺损牙列：恒牙列 混合牙列 乳牙列上牙弓：尖圆形 卵圆形 方圆形 对称 不对称下牙弓：尖圆形 卵圆形 方圆形 对称 不对称上中线；偏左 居中 偏右下中线：偏左 居中 偏右前牙覆牙合：开牙合 反牙合 正常 深覆牙合（）前牙覆盖：反牙合 切牙合 正常 过大牙合（ mm）后牙： 开牙合 正常 反牙合 尖牙关系：类 类 类磨牙关系：类 类 类其他：初步诊断处理1. 取模，摄X光片，采集图像。THANKS !致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考