最新中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗临床实践指南.docx

1、最新中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗临床实践指南中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗临床实践指南(2018版）第一章 简介 第一节 肝癌的流行病学 第二节 肝癌的诊断标准 第三节 肝癌的治疗现状 第四节 肝癌经血管治疗的技术分类 第五节 肝癌TACE的历史与地位 第六节 中国肝癌TACE应用的真实世界 第二章 肝癌TACE治疗适应证和禁忌证 第一节 适应证 第二节 禁忌证 第三章 TACE围手术期处理 第一节 实验室检查 第二节 影像学检查 第三节 设备、器械与药物准备 第四节 伦理与知情同意 第五节 患者术前准备 第六节 围手术期治疗 第四章 TACE手术操作 第一节 医师资质 第二节 心电监护与消

2、毒 第三节 动脉穿刺入路的选择与实施 第四节 术中动脉造影的意义 第五节 术中CBCT的使用 第六节 化疗药物的选择 第七节 栓塞剂的选择 第八节 碘化油乳剂的制备 第九节 TACE的技术要求 第十节 TACE的终点 第十一节 球囊闭塞TACE 第十二节 拔除导管和导管鞘 第五章 TACE相关并发症及其处理 第一节 TACE术后综合征 第二节 术中过敏 第三节 术中出血 第四节 术中胆心反射 第五节 肝脓肿、胆汁瘤 第六节 上消化道出血 第七节 肝功能衰竭 第八节 肾功能衰竭 第九节 骨髓抑制 第十节 异位栓塞 第六章 TACE治疗随访和疗效评价 第一节 TACE治疗随访 第二节 TACE治疗

3、的评价与意义 第七章 基于TACE的综合治疗 第一节 肝癌合并门静脉癌栓的治疗 第二节 肝癌合并肝动脉-门静脉/肝静脉分流的治疗 第三节 肝癌合并下腔静脉癌栓/梗阻的治疗 第四节 肝癌破裂出血的治疗 第五节 肝癌术后预防性TACE治疗 第六节 TACE联合局部消融治疗 第七节 TACE联合粒子与放射治疗 第八节 TACE联合分子靶向药物治疗 第九节 TACE联合中医药治疗 第八章 影响TACE疗效的因素 第九章 TACE治疗新进展 第一节 载药微球 第二节 钇-放射微球 第三节 TACE联合免疫治疗 第一章简介第一节 肝癌的流行病学原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular ca

4、rcinoma，HCC）、肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型三种不同病理类型，其中肝细胞癌占到85%90%以上，本指南所指肝癌仅为肝细胞癌。肝细胞癌通常是一种富血供肿瘤，90%血供来自肝动脉。全球范围内，肝癌每年新增病例超过70万，居恶性肿瘤死亡原因第三位1,2。肝癌在东南亚、撒哈拉以南非洲等地域发病率高1,2，近年来由于丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、酒精、非酒精脂肪性肝炎(NASH)、肥胖、糖尿病以及其它原因引起的肝硬化不断增多，欧美的肝癌发生率亦逐年上升14。肝癌在我国是

5、第四位发病、第三位致死的常见恶性肿瘤，全球每年新发肝癌患者55%集中在我国，严重影响患者的生命健康3,4。与欧美和日本肝癌的发生主要基于HCV的感染背景不同，我国肝癌患者80%发生于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染，其它部分患者源于HCV感染、血吸虫肝炎、酒精性肝硬化和食物黄曲霉毒素污染等病因4,5。由于肝癌起病隐匿，我国肝癌患者初诊时常为中晚期，多数患者已失去手术治疗机会。BRIDGE研究纳入了8683例中国真实世界的肝癌进行特征和治疗分析，可以根据巴塞罗那临床肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC）标准进行分期的650

6、1例肝癌中，0期占3%、A期占30%、B期占9%、C期占55%、D期占2%5。第二节 肝癌的诊断标准一、肝癌的病理学诊断病理学诊断是肝癌临床诊断和鉴别诊断的金标准。只要肝脏占位病灶、肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为肝癌即可确诊。在进行肝癌病理组织学诊断时必须重视与临床证据相结合，应全面了解患者HBV/HCV感染情况、血清甲胎蛋白（AFP）和其他肿瘤标志物检测结果以及肝占位影像学特征等情况。肝癌病理组织诊断时需强调诊断的规范性，包括标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等。肝癌病例大体分型可分为结节型，巨块型和弥漫型三种。瘤体直径10cm称为巨块型肝癌，而全肝

7、散在分布小癌灶（类似肝硬化结节）称为弥漫型肝癌。目前，我国小肝癌标准是：单个癌结节最大直径3cm；多个癌结节数目不超过2个，最大直径总和3cm。肝癌显微镜下需描述的病理内容包括（1）肝癌的Edmondson-Steiner分级（分I IV级）；（2）肝癌的组织学类型（有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等）；（3）肝癌的生长方式（包括癌周浸润、包膜侵犯、微血管侵犯和卫星结节等）；（4）肿瘤坏死（如肝癌介入、消融治疗后）、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；（5）慢性肝病评估（如慢性病毒性肝炎或肝硬化程度）。需要强调的是肝癌微血管侵犯（microvascular invasion,MVI）是评估

8、肝癌复发风险和选择治疗方案重要的因素，应作为常规病理检查指标。此外，随着分子病理学发展，还可以对评估肝癌克隆起源、药物靶点检测、生物学行为以及预后判断等相关的分子病理学检查，提供临床参考。二、肝癌的临床诊断肝癌是目前唯一可以通过临床诊断获得确诊的实体肿瘤。我国肝癌患者多有HBV或HCV感染病史以及肝硬化背景、甲胎蛋白（AFP）升高（400g/L）、影像学（CT/MRI/超声造影）有典型的“快进快出”的特征表现，即增强动脉期病灶明显强化、门脉期或延迟期强化下降。结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标记物可以做出临床诊断6。对有HBV/HCV感染，或有其它任何原因引起肝硬化患者，若发现

9、肝内直径2cm结节，超声造影、动态增强CT、Gd-DTPA动态增强MRI及Gd-EOB-DTPA动态增强MRI四项检查中只要有一项有典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌6；上述四种影像学检查均无典型的肝癌特征，则需肝穿刺活检以明确诊断。对发现肝内直径2cm结节，上述四种影像学检查中至少有两项显示有典型的肝癌特性，即可临床诊断为肝癌；若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可行肝穿刺活检或每23个月密切影像学随访以确立诊断。对患者AFP升高，特别是持续增高，进行上述四种影像学检查，如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以及消化道癌（如胃肝样腺癌）的前提下，应该密

10、切随访AFP水平以及每隔23个月一次的影像学复查以进一步确诊6,7。第三节 肝癌的治疗现状肝癌的治疗主要包括外科手术切除、肝移植、局部消融治疗、经血管介入治疗、放射治疗以及全身系统治疗等，建立多学科团队（multiple disciplinary team，MDT）集体讨论并采用综合治疗模式有助于达到最优的个体化治疗8,9。外科手术切除是肝癌根治性治疗的首选方法，主要用于肝功能储备良好的早期（Ia期、Ib期和IIa期）肝癌8。多项大型回顾性研究及荟萃分析显示，外科切除肝癌患者的5年生存率可达40%，对肝功能较好的早期肝癌患者，其5年生存率可达60%10。手术切除后5年的复发率也超过70%11，

11、且目前国际上仍没有得到公认的能够有效预防术后复发的标准治疗方案。由于我国肝癌患者初诊时常为中晚期，加之肝硬化、肝功能耐受不良等因素，仅有约15%患者可以接受外科手术切除8。肝移植也是早期肝癌根治性治疗的手段之一。目前国内外有多个肝癌肝移植的选择标准，国际上主要采用米兰（Milan）标准，满足米兰标准的患者行肝移植治疗，5年总生存率为75%，5年无复发生存率为83%12。但由于肝源短缺、患者需符合严格的筛选标准，仅有极少患者可接受肝移植治疗。局部消融治疗（包括射频消融、微波消融等）目前已成为小肝癌的根治性治疗手段之一，通常适用于直径5cm单发肿瘤或肿瘤数目3个，且每个直径3cm患者6.13。对于

12、小肝癌（3cm）RFA与MWA的远期疗效与肝移植或肝切除相似14。对于直径5cm的肿瘤则不推荐单纯施行消融治疗，需根据患者肝功能状况采用消融联合血管内介入治疗方式15。放射治疗作为肝癌综合治疗的手段之一，目前主要用于：肝癌窄切缘术后辅助放疗；局限于肝内肝癌，接受血管内介入治疗后仍有肿瘤残存患者；肝癌伴有门静脉/下腔静脉癌栓；肝癌肝外转移（淋巴结、骨、肾上腺、肺、脑转移等），放疗可有效缓解症状，提高生存质量16；近期亦有不能手术切除的小肝癌SBRT治疗临床疗效并与射频治疗的对比研究，224例小肝癌中161例接受射频消融，63例接受体部SRT，回顾性分析显示射频消融和SBRT的1、2年OS率分别为

13、70%、74%和53%、46%，两者无显著统计学差异17。全身系统治疗，主要是分子靶向药物索拉非尼、仑伐替尼、瑞戈非尼等，常用于伴有血管侵犯或远处转移且肝功能储备较好的肝癌患者综合治疗1820。与安慰剂相比，能明显延长晚期肝癌患者的生存期。经血管介入治疗是肝癌非手术治疗最常用的方法之一，广泛应用于肝功能储备较好的不能手术切除肝癌患者的姑息性治疗，可显著延长患者生存期6,21,22。第四节 肝癌经血管治疗的技术分类肝癌经血管治疗技术主要包括经动脉灌注化疗（transarterial infusion, TAI）、经动脉栓塞（transarterial embolization，TAE）以及经动脉

14、化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）7.23。TAI是指经皮将导管超选择插管至肝癌的供血动脉内，一次性或保留导管持续灌注化疗药物。TAE是指经皮将导管超选择插管至肝癌的供血动脉内，给予各种栓塞材料（如微球、PVA、明胶海绵等），对肝癌供血动脉分支进行栓塞。TACE是指经皮将导管超选择插管至肝癌的供血动脉内，给予带有化疗药物的碘化油乳剂、微球、PVA、明胶海绵等，对肝癌供血动脉分支进行栓塞。根据栓塞剂的不同，TACE分为常规TACE（conventional-TACE，cTACE）和药物洗脱微球TACE（drug eluting beads-TAC

15、E，DEB-TACE）。c-TACE是指采用带有化疗药物的碘化油乳剂对肝癌供血动脉末梢进行栓塞，可辅以空白微球、PVA和明胶海绵。DEB-TACE是指先采用加载化疗药物的药物洗脱微球对肝癌供血动脉末梢进行栓塞24.25。本文肝癌TACE技术主要为常规TACE，即cTACE。cTACE治疗时常需采用超选择插管技术（superselective）至肝癌供血动脉分支。根据导管到达不同肝癌供血动脉分支级别可分为肝叶超选择性插管（lobersuperselective）、肝段超选择性插管（segmental superselective）和亚段超选择性插管（ultra-segmental superselective）等。第五节 肝癌TACE的历史与地位上世纪70年代中期已经有了较多经动脉灌注化疗（TAI）治疗肝癌的临床应用报道，几乎在同时或稍晚有了明胶海绵等经动脉栓塞（TAE）治疗腹部肿瘤（包括肝肿瘤）的报道，至80年代这一技术在发达国家得到广泛应用。Chuang VP和Wallace等在肝癌血管内介入治疗方面做了大量工作26,27。1979年日本学者开始将碘化油经肝动脉注入治疗肝癌，