执业医师病史采集模版+病例分析公式.docx

1、执业医师病史采集模版+病例分析公式病史采集模板一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。（2）主症的特点 程度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等。（3）伴随症状 与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。（4）全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。2、相关病史 本系统相关疾病和并发症 （女性注意月经和婚育史）遗传性疾病、

2、精神神经系统疾病、不洁性生活史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史病例分析模板: 本例初步诊断：（要写全）1. xxx2. xxx 诊断依据：1、 病史2、 体检3、 辅助检查鉴别诊断：1、 xxx2、 xxx3、 xxx进一步检查：1、 进一步确诊该病所应完善的检查2、 排除该病所做的检查3、 该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功能等）治疗原则：1、 一般治疗 2、 病因治疗3、 对症治疗4、 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。病史采集模板一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热

3、还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？( ?6 E z. 5 ? x: j. M卫人论坛3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化+ 4 S7 s3 * c+ c/ X) a5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：( D5 w. s/ B, p# i2 Ec0 d7、药物过敏史、手术史二、头痛 t; E2 k- a# q9 G1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？-

4、 G: T: 2 M7 _5 a& p% G3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变- t/ 1 J3 Z+ u+ ?$ z6 b I0 u4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化9 F! _, K( f0 y3 ?9 R卫人论坛5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？; t# p0 p D; M0 o0 k6、相关病史： 9 p2 n, H3 G7 . d$ h2 w) j卫人论坛7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因： 9 K3 o T$ w8 V! A, Z v卫人论坛2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？

5、性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？; f* 8 v, i7 r: j7 O3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 0 J& B) b! m5 C; - z% o1 u( r9 M+ m6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因：; V$ m+ 8 a

6、: H2 N9 p8 y; i7 T2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？ 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？: o- O5 Y8 b5 V/ R6 s4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史五、关节痛+ 1 A5 N/ a) ?+ G2 d( C B7 D1、

7、病因诱因： 9 v% p7 y4 o2 b2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？ / G7 a0 |1 Z. c3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？ 2 z( B1 j5 * C6 H8 D6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？ & n! C( k&

8、v0 H% N% l4 V8 A# Y7、药物过敏史、有无关节手术史？ 3 T9 q: v. l; D! ? 4 S6 ( h六、水肿- . p* S/ V0 e; ?2 g: Y5 F! E3 o卫人论坛1、病因诱因：) Pd: X& Z, s/ U2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？& Z+ p4 C8 M: W6 F/ a3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、

9、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史% / A/ g+ A. b8 f3 W4 七、呼吸困难) t0 0 R7 1 1、病因诱因：& N9 Y6 r1 Z: O& p; d卫人论坛2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？$ c0 2 v& n2 D$ s6 k7 I3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量

10、及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 r6 K5 T2 F. u. t. i r. c; d9 z* Z3 D5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？ * c$ | f% M+ O( w! c7、药物过敏史及其他过敏史？八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？4 C p$ f; w B; Y. P* l2、主要症状特点：咳嗽性质（干

11、性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？6 I e: F5 Q0 a4 D# K3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。+ V) 2 Z0 z8 M0 0 t# 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化# P1 k f7 6 r3 _, c% 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？3 I/ P, P V# g8 w& F卫人论坛6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？7、药

12、物过敏史+ ?0 v4 g. a |( G4 j tS九、咯血c% n: m b* A8 5 ?# c% q1 1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病) I+ G( U) X; P% z2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？$ $ M6 Y1 H. q0 H6 r% l; y1 x3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化: A0 A7 I( |! t D2 x5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？3 ?. A: I9

13、 A( A3 S; P6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？+ x5 _5 0 ! p4 J4 N: S6 o) q9 V9 c- m卫人论坛7、药物过敏史十、恶心与呕吐) s. D+ 2 v1 X1 Q: i$ H5 v1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？7 k$ J- C. S2 5 % N9 3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化

14、不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？ p( u, ?- c6 / M: |0 i4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化: + n( K! n) # C# b5 j& 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？2 C, F q/ ; t9 C W: Z6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？7、有无服药史及药物过敏史？十一、呕血 Z2 k0 9 C2 t+ R1、病因诱因：饮酒、粗糙或带

15、刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？ 2 F! N- ?% x T: D5 d. X% 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？! F0 | A; B: U5 A6 l, 6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血

16、、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？8 o! Z, ) N3 _0 V0 ! c v7、有无药物过敏史及消化道手术史？十二、便血2 C$ r6 F9 U0 w2 H卫人论坛1、病因诱因： % j9 Q! F: o& P ! u2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、

17、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。0 k; B a! o! y$ a1 V2 n( K卫人论坛4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 h$ H) Q# o. Y6 c0 F+ ; f5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？ % V . X w) k/ q3 D; N7、有无药物过敏史及胃肠手术史？ 3 V3 I$ z$ y,

18、n: H; q) |十三、腹泻# O7 Hb- r- 1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？% h! d7 E& . T3 _3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？( h( V$ 5 x) ( z+ U! B4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？8 c6 U7 T R1 + ?# Y6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？

19、有无服泻药史？流行病学史？% h2 f/ N4 Y. E: r$ J( L7、有无药物过敏史及胃肠手术史？十四、黄疸1 y6 L0 $ _7 & K$ u6 F1、病因诱因：2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。( 5 _7 ) D* A3 W# 3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化0 t6 r: w+ h s, V5、诊疗经过：发病以来是否到医

20、院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？7、药物过敏史2 i b4 b5 A2 s十五、消瘦1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦$ M5 d: t. x0 N& L2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）$ ! Q( m1 j. O1 d8 E. 3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？ 4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？5、诊疗经过：发病以来是否

21、到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？! O& t1 H9 t6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？十六、心悸1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症0 U; |r$ j/ A0 R: . E2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？ + # C4 * l2 ! h1 b3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？! M) W4 F1

22、 * B4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？/ X4 v( Y& B, H7、药物过敏史9 P; E3 B( I4 J2 _十七、惊厥1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）; Q! * ?9 v% yX1 _$ 2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？ 3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激

23、征、剧烈头痛、意识丧失？4、全身状态：8 - b4 b! z y5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6 m/ * O; 8 g6 k& 5 z) y, e* X( y6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？; Z: h4 x; Q0 t4 V3 ; q& L( r7 卫人论坛7、药物过敏史% u0 n5 t+ O/ w; N* b3 Z/ 十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）8 L3 h( t* P9 h5 # H$ M- / |1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病2、主要

24、症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？ 3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。4、全身状态：* Q+ M8 _+ D6 X5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？: N9 z L8 r/ B) u! 5 f& L6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？ 7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？十九、少尿8 # b1 7 C% m!

25、 _1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性3 q$ B g6 D; g b1 u6 z卫人论坛2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？4 a) z e+ A4 m7 o6 S- r( L% p$ 3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化: q+ p! s6 Q& f! K M; 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？/ E5 H8 i4 E5 D q6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？. l& c7 W( Sc( h7、药物过敏史二十、多尿 i,

26、 o0 D- Q. D- P4 ?% n4 Z卫人论坛1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿9 z: F, g- F% O0 G8 T3 . H2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？ 3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？ 1 B% x% j! J6 a- u7 I$ E5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6 : B5 Y( V2 e; |0 N9 s0 s* H6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？ 8 | o8 L/ 3 e) E

27、- F7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？Q, N, ?) - e, p0 W二十一、血尿( f6 / x) g9 U8 q% X: l1、病因诱因： ( ) Q. h, y a2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？; C( r2 c% a; 1 Q9 w卫人论坛4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？ ( x% 0 E* I* v* 6 e, e6 r; I 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ & m. u/ p# t. Z |6、相关病史：既往有无类

28、似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？, w$ C$ |: U% R. t& M) K: u7、药物过敏史二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）) K5 f) g; N8 m+ J1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。 2 7 q* l2 H1 f4 ?3 |2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。: H2 k# m- H G* H/ q/ k2 No3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？) h3 A0 I1 f: C, t1 |; R) 4、全身症状：

29、发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？7、有无药物过敏史？ 病例分析公式（一） 慢性阻塞性肺疾病（新加内容）老年人咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD慢性呼吸系统病史右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年受凉高热湿啰音铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿咳、喘呼吸困难体征（鼻翼扇动三凹征）=支气管肺炎发绀鼻扇征(+)、三凹征

30、(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘（新加内容）青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌(新加内容，助理不考)中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史紫绀+血气=呼吸衰竭PaO260mmHg型呼衰PaO250mmHg型呼衰pH7.35 碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容）低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+