急性脑梗塞.docx

1、急性脑梗塞脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10： 163.9）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年_月日 出院日期： 年月日 住院天数 病区住院第1天日期诊 疗 工 作询问病史及体格检查进行NIHSS评分筛査能否溶栓治疗开出辅助检査项目追访检查结果阅读CT扫描结果，排除脑出血做岀初步诊断向患者及其家属告知病情、检査结果及治疗方案选择以下治疗方案（1） 抗凝治疗口（栓塞性梗死首选）适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或髙度狭窄。 禁忌症：CDNIHSS评分15：2头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗死征象；3APTT、INR、

2、或血小板计数超过正常范围。（2） 降纤治疗口（3） 抗血小板治疗口完成首次病程记录和“大病历”医嘱非溶栓选择1种治疗方法抗血小板口抗凝口降纤口抗凝+抗血小板口长期医嘱：神内 级护理口饮食普食口流食口半流食口低盐低脂饮食口糖尿病饮食口管饲饮食（非蛋白质热量：25-30kcal/kg. d, 糖：脂=6： 4 或 5： 5；氮 0. 2-0. 3 g/kg. d）测血压bid口肌力检查（多部位）X4/周口抗血小板治疗口（选1种）阿司匹林lOOmg, qd氯毗格75mg, qd注：在内打“ 7 ”选择适当的治疗项目医嘱抗凝治疗口（选1种）肝素口低分子肝素钠（钙）口4000u或6000u/ih/q 1

3、2h华法林口脱水剂（颅内高压者选用1-2种）甘館醇口125ml 150ml, ivgtt q6h甘油果糖口250ml, ivgtt/q 12h扩容制剂口降纤治疗口（选1种）（FIBlg/L,临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物） 神经保护剂口（选1种）中药制剂等口（选1种）临时医嘱：血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项心电图、头颅CT、头颅MRL颈动脉超声睡孔眼底检查认知评定护 理 与 健 康 教 冇介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。 告知患者的权利、义务与院内科内规章制度。进行入院护理评估，并记录。静脉取血。指导患者做好溶栓治疗前心理准备。护送患者到相关

4、科室检査、如脑CT、MRI等。非溶栓护理监测生命体征。保持呼吸道通畅。注意并发症护理。加强营养及饮食护理。开展早期康复。训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。健康教育向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物作用和不良反应。掌握患者心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。变异无有具体原因：护士 签名白班小夜班大夜班医师 签名日期住院第2天住院第3天住院第4天诊 疗 il- 划主治医师査房。明确诊断。书写上级医师查房记录。必要时向患者及家属介绍病情变化 及相关检査结果。静脉溶栓患者复查头颅CT溶栓后监测神经功能变化和出血征 象。溶栓后24小时，无禁忌症者加用阿 司匹林。主任

5、医师查房。修正诊断。指导治疗。书写上级医师査房记录。必要时向患者及家属介绍病情变化 及相关检査结果。降纤治疗者复查凝血四项。溶栓者监测神经功能变化和出血征 象。病情稳左者请康复科评估，并制龙 康复计划。主管医师查房。书写病程记录。必要时向患者及家属介绍 病情变化及相关检査结果。应用脱水剂患者复查血电 解质、血液渗透压及肾功能。医嘱长期医嘱：阿司匹林100 mg, qd临时医嘱：静脉溶栓者复查头颅CT、血常规和 凝血四项。临时医嘱：降纤治疗者复査凝血四项，如 FIBlg/L,临时无岀血征象者，继 续降纤治疗。康复科会诊。康复治疗：一对一徒手功能训练Xn次。肢体功能训练Xn次。临时医嘱：应用脱水剂

6、患者复查血钾、 血钠及肾功四项。护 理 与 健 康 教 育护理：静脉溶栓者减少穿刺频率及有创性 操作。评估吞咽功能、防止误吸。卧床，床头抬搞1530度。协助并鼓励患者床上大小便。健康教育：讲解有关CT、取血检查的注意事 项，嘱患者对于穿刺部位应长时间 按压，防止出血。注意安全护理，床上活动时动作要 缓慢，防止磕碰。对患者讲解床上大小便的必要性。护理：观察岀血倾向（皮肤、黏膜、消化 道、泌尿系）。急性日常生活能力的培训。配合康复治疗，给予患者良好的肢 体位巻，并进行体位的变换及床上 移动的训练，如无病情的加重，可 增加活动的次数。健康教育：为患者讲解早期康复的重要性，并 要求患者做好心理准备，积

7、极配合康 复师训练。护理：评估患者皮肤的异常。二便的评估，尽量解除留垃 导尿。可给予弹力袜的应用。可在床上或床边进行被动 康复活动。健康教育：为患者讲解应用弹力袜与 被动活动的重要性，鼓励患者 坚持康复，减少费用综合征的 发生。变异护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名日期住院第5天住院第6天住院第7天诊 疗 工 作主治医师査房。必要时调整治疗方案和检査项目。 书写上级医师査房记录。向患者及家属介绍病情及相关检査 结果。降纤治疗患者复查凝血四项。主管医师査房。书写病程记录。主管医师查房。书写病程记录。医嘱临时医嘱：降纤治疗患者复查凝血四项。降纤治疗者如FIBlg/

8、L.临床无出 血征象则继续降纤治疗。护 理 与 健 康 教 冇护理：神志淸楚患者根据苴肢体、语言功 能的缺失，给予肢体的早期功能锻 炼；手势、图片、文字法与其沟通, 满足患者的生理需求，并注意语言 的训练。与康复师配合进行主动训练。健康教冇：用宣教手册为患者介绍有关脑卒中 患者的可变与不可变性的危险因 素，使患者了解脑卒中再复发的危 险性。针对偏瘫、失语患者，教会家属与 苴沟通的方法，满足患者生理的需 求。护理：观察病情，给予相应护理。健康教育：用宣教手册为患者介绍有关 脑卒中患者的可变与不可变性 的危险因素，使患者了解脑卒 中再复发的危险性。护理：观察病情，给予相应护理。健康教育：介绍瘫痪患

9、者翻身的方法， 并教会家属如何翻身，使患 者更舒适。介绍患者吞咽功能的锻炼方 法。变异护士 签轲白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名日期住院第8天住院第9天住院第10天诊 疗 工 作主治医师査房。书写上级医师查房记录。停抗凝治疗。脱水剂减量或停用。酌情复查三大常规、生化全项 和凝血四项。主任医师查房。书写上级医师査房记录。向患者及家属介绍病情及相关 检査结果。主管医师査房。书写病程记录。医嘱长期医卿：停用低分子肝素钠（钙）。停甘霸醇或减量口 125ml-250ml, ivgtt / q6ho停甘油果糖口250ml. ivgtt, ql2ho临时医卿：酌情复査血常规、尿常规

10、、便常 规、生化全项、凝血四项。护 理 与 健 康 教 冇护理：协助患者进行吞咽功能的锻炼。 继续给予主动运动的康复。健康教育：介绍瘫痪患者翻身的方法.并教 会家属如何翻身，使患者更舒适。介绍患者吞咽功能的锻炼方法。护理：继续进行康复治疗与护理。健康宜教：使患者了解一、二级预防健康教 冇的内容。护理：康复治疗与护理。健康宜教使患者了解一、二级预防健康 教冇的内容。变异护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名日期住院第11天住院第12天住院第13天诊 疗 工 作主治医师查房。书写上级医师査房记录。主管医师査房。书写病程记录。主管医师査房。书写病程记录。医嘱护 理 与

11、健 康 教护理：康复锻炼效果评价。健康宜教：使患者了解一、二级预防健康教育的内容。护理：继续给予康复治疗与护理。健康宜教：使想者了解一、二级预防健康教冇 的内容。护理：继续给予康复治疗与护理。健康教育：观察家属翻身的方法是否正 确。观察患者家属为患者进食的 方法是否正确。变异护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班帀名 割签日期住院第14天住院第15天住院第16天诊疗工作主管医师查房。书写病程记录。主治医师査房。书写上级医师查房记录。酌情复查=大常规、血生化。主任医师奁房。评估治疗结果及预后。书写上级医师查房记录。医嘱临时医嘱：NIHSS 评分。长期医嘱：神内I级护理改为II

12、级护理。临时医嘱：酌情复查血常规、尿常规、便常 规、生化20项。护 理 与 健 康 教 育护理：继续给予康复治疗与护理。健康宜教：家属针对失语、偏瘫的患者是否 能够进行正确沟通与功能锻炼。护理：康复与护理。健康教育：用宣教手册为患者介绍有关脑卒 中患者的可变与不可变性的危险因 素，使患者了嚴脑卒中再复发的危险 性。护理：继续康复。健康教育：脑血管病用药宣教。进行相应安全护理教育。变异护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班釁一日期住院第17天住院第18天住院第19天诊疗工作主管医师査房。书写病程记录。主管医师查房。书写病程记录。主管医师查房。书写病程记录。医嘱护 理 与 健

13、康 教 育护理：做好安全护理。健康教育：脑血管病用药宣教。 进行相应安全护理教育。护理：做好安全护理。健康教育：脑血管病用药宣教。 进行相应安全护理教冇。护理：做好安全护理。健康教育：脑血管病用药宣教。进行相应安全护理教育。评估患者家属的护理方法是 否正确。变异护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名日期住院第20天住院第21天诊 疗 工 作主治医师査房。书写上级医师査房记录。确左患者出院日期并告知患者及其家属。请康复科会诊，提供岀院后康复指导。主管医师査房。书写病程记录及出院小结。通知出院处。向患者及家属告知出院后注意事项、药物服用方 法和复诊时间。医嘱停长期医嘱临时医

14、嘱：明日出院。岀院带药出院带药（使用阿司匹林或氯毗格雷, 岀院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂）请康复科会诊。护 理 与 健 康 教 弃护理：完成护理记录单，检査出院病历书写，协同患 者复印病历。进行出院指导。健康教育：康复师交待出院康复意见。出院带药服用指导。特殊护理指导。交待复诊时间与地点。变异护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名变异情况合并症口并发症口1.高血压口1.感染口2.糖尿病口呼吸道口3.高脂血症口尿道口4.冠心病肠道口2.急性胃粘膜病变伴消化道岀血口检査及治疗口检查及治疗口（用药1一3种，静脉用药限于一种）1.高血压口感染口降压药（名称：剂量X天）1.呼吸道口1

15、)胸片次 肺CT次2)血常规次 痰检霊菌次3)痰培养+药敏次2.糖尿病口2.尿道口0GTT试验次3.尿常规次尿培养+药敏次快测血糖次尿检靈菌次3 降糖药（名称：剂量X天）口4 肠道口1)便常规次便培养+药敏次2)便检霉菌次3)5.抗生素（名称：剂疑X时间）4.高脂血症口1)5 血脂全项次2)6.降脂药（名称：剂量X时间）口3)1)应激性上消化道出血2)1.胃液潜血次便潜血口次3)血常规次 凝iflL四项次7.冠心病2.抑酸剂（名称：剂量X时间）心电图次 心脏超声次动态心电图口次心电监护小时3.止血剂（名称：剂屋时间）冠心病用药（名称：剂量X时间）口1)4.输血口 ml2)3)住院费总计：药费：