版医师执业注册申请审核表医师执业注册体检表.docx

1、版医师执业注册申请审核表医师执业注册体检表医师执业注册申请审核表姓 名: 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间:填表说明1、 本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、 封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医 师执业证书编码由注册主管部门填写。4、 表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、 “相片” 一律用近期小二

2、寸免冠正面半身照。9、 填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按医疗机构诊疗科目名 录一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请 中医类别的，按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写；申请公共卫生 类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、 取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构 或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏 目。11、 本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一 份存个人档案。12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格-身份证号码申请执业机

3、构名称及登记号申请执业机构地址政码 邮编申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分个人工作经历时 间单 位技术职务证明人I身体和健康状况业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果S其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日Y考核和培训 机构或组织 的意见（包 括培训时间 及考核结果印章负责人： 年 月 日执业机构意 见级别：类别：拟聘用科目：负责人： 印章年 月 日执业机构级别：上级主管类别：部门审批拟聘用科目：意 见负责人：印章年 月 日执业机构及登记号：机构地址及邮编：卫生行政级别：部门审批类别：意 见聘用的科目：印

4、章I负责人：年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注医师执业聘用书姓 名刘XXX性别男出生年月199x 年 IX 月 x3日近期二寸 免冠正面 半身彩色 照 片（加盖体验 医院公章）身份证号I Il Il Il Il Il Il Il Il Il Il Il Il Il Il Il Il Il I工作单位出生地民族婚否既往病中家庭史眼裸眼视力左医师意见：I签名：矫正视力右眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右?医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉I口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈内I科呼吸 次/分脉搏 次/分 血压/ mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、

5、脾、双肾S腹部包块其 他身高厘米体重千克医师意见：外皮肤淋巴结头、颈甲状腺I四肢科肛门生殖器签名：其他辅1胸透医师签名：J助 检 查心电图医师签名：肝功能检验师签名：结果乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：结果：（请在以下项目号前打表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病体传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果,请继续在下列符合的项目上用“表示：检U心血管病 2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4,慢性消化系统病5、慢性肾炎 6、结核病结7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果之一者，请具体说明：果体检医院盖章医师签名：体检日期：年 月0执业 机rI 构 意 见负责人签名：填报日期：执业机构盖章年 月 日附件1粘贴各类有效证件依照中华人民共和国 执业医师法及有关规定，经 国家医师资格考试，成绩合 格，取得执业医师资格，特发 此证。（贴复印件）发证机关 签发人 证书编码 发证日期使用说明（贴复印件）贴身份证复印件贴毕业证复印件