老年人能力评估基本信息表.docx

1、老年人能力评估基本信息表 XXX养老院老年人能力评估基本信息表 评估基本信息表评估编号评估日期年 月 日评估原因1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 被评估者基本信息姓名性别1男 2女 出生日期年月日身份证号社保卡号民族1汉族2少数民族_ 文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不祥 宗教信仰0无 1有_ 婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况 居住状况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构 医疗费用支付方式1城镇

2、职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他_ /经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴_ / 疾病诊断痴呆0无1轻度2中度3重度 精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍 慢性疾病 近30天内意外事件跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 其他 信息提供者及联系人信息 信息提供者的

3、姓名信息提供者与老人的关系1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他 联系人姓名联系人电话老年人能力评估表日常生活活动评估表进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管洗澡 分5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分， 在洗澡过程中需他人帮助修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5分， 可自己独立完成0分， 需他人帮助穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 分10分，可独立完成5分， 需部分帮助（能自

4、己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分， 需极大帮助或完全依赖他人大便控制分10分，可控制大便5分， 偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0分， 完全失控小便控制 分10分，可控制小便5分， 偶尔失控（每天1次），或需要他人提示0分， 完全失控，或留置导尿管如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水分10分，可独立完成5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分， 需极大帮助或完全依赖他人床椅转移分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分， 完全依赖他人平地行走分15分，可

5、独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分， 完全依赖他人上下楼梯分10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分， 需极大帮助或完全依赖他人11日常生活活动总分分上述10个项目得分之和日常生活活动分级级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65-95分2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分40分 精神状态评

6、估表认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么”答：_、_、_（不必按顺序）评分分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆攻击行为分0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次

7、身体攻击行为，或每日有语言攻击行为抑郁症状分0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为精神状态总分分上述3个项目得分之和精神状态分级级0能力完好：总分为0分1轻度受损：总分为1分2中度受损：总分2-3分3重度受损：总分4-6分 感知觉与沟通评估表意识水平分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有

8、回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估 分0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估分0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说

9、话很慢，才能部分听见4分，完全听不见沟通交流:包括非语言沟通分0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话感知觉与沟通分级级0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为12中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷 社会参与等级

10、生活能力分0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务1分，除个人生活自理外，能做好家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2分，个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分个人基本生活事物能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4分，个人基本生活事物（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 工作能力 分0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以前，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能

11、全部磨灭时间/空间定向分0分，时间观念（年、月、日、时）清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知道回家路线2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位4分，无时间观念；不能单独外出任务定向分0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当的称呼1分，只知家中亲密近亲的关系

12、，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨认熟人和生人4分，只认识保护人，不辨熟人和生人社会交往能力分0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触社会参与总分分上述5个项目得分之和社会参与分级级0能力完好：社会参与总分为02分1轻度受损：社会参与总分为37分2中度

13、受损：社会参与总分为813分3重度受损：社会参与总分为1420分 老年人能力评估报告一级指标分级日常生活活动：级精神状态：级感知觉与沟通：级社会参与：级老年人能力初步等级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 等级变更条款1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；4 若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高 老年人能力最终等级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 根据能力等级确定护理等级0能力完好，定

14、为三级护理；1轻度失能，定为二级护理；2中度失能，定为一级护理；3重度失能，定为特级护理评估员签名_、_ 日期_年_月_日信息提供者签名_ 日期_年_月_日家属签名_ 日期_年_月_日注：老年人能力初步等级划分标准0能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为01轻度失能：日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上；或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或12中度失能：日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通均为2，或有一项为3；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中有1-2项的分级为1或23重度失能：日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3