喜德县医院放射科管理文件版.docx

1、喜德县医院放射科管理文件版喜德人民医院 XDYY/GL-FS-2008 放射科管理文件 2008版编 制： 放射科审 核： 洪鹏飞 批 准： 尔古克牛 受控状态：2008年1月26日发布 2008年3月1日实施目 录放射科工作制度.4 科务会制度.5交接班制度.6 每日朝会制度.7政治学习制度.8 业务学习及考核制度.9放射科技术人员防护培训计划.10 外出进修及短期考察学习制度.11进修人员管理制度.12 工作登记制度.13线影片档案管理度.14 特殊检查预约制度.15急诊处理制度.16 线诊断报告签阅制度.17疑难病例片讨论制度.18 线影片评片制度.19线诊断报告追踪制度.20 无菌技术

2、操作制度.21CT室规章制度.22 会诊制度.25医疗差错登记制度.26 仪器保养制度.27物品保管制度.28 统计制度.29请假制度.30 体检制度.31休假制度.32 卫生制度.33防护制度.34 放射防护规章制度.35放射科安全保卫制度.36 放射工作人员健康及个人剂量管理制度.37辐射管理人员培训制度.38 辐射防护和安全保卫制度.39辐射工作场所监测制度.40 科主任职责.41副主任职责.42 主、副主任医师职责.43主治医师职责.44 住院医师职责.45放射科医生工作职责.46 总住院医师职责.47透视医师岗位职责.48 普放诊断报告医师岗位职责.49胃肠特检医师岗位职责.50 C

3、T室医师岗位职责.51值班医师岗位职责.52 技师长职责.53技术组长职责.54 主、副主任医师技师职责.55主管技师职责.56 技师职责.57放射科技士、技术员职责.58 投照室技师（士）岗位职责.59暗室技士（师）岗位职责.60 值班技士（师）岗位职责.61CT室技师（士）岗位职责.62 CT室护师岗位职责.63机修室工作人员职责.64 卫生员职责.65登记员职责.66 线照片档案管理员职责.67财物领取及保管员职责.68 放射科24小时急诊服务制度.69放射科急救用药品管理制度.70 放射科差错事故管理制度.71 放射事故应急处理预案.72 放射科非医疗因素意外伤害事件应急预案.77医疗

4、差错事故防范、处理规范及流程.79X 线防护安全操作规程.83 x线机安全操作规程84X 线摄片操作程序.85X线摄影室岗位职责.86 X线透视操作程序.88暗室技术操作规程.89 放射诊疗质量保证方案.90放射科质量管理.93 放射科射线装置的管理制度.102质量管理制度.104 质量控制标准.105放射科工作制度 各项线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影像检查，应事先预约。重要摄片由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，等观察湿片合格后方嘱病人离开。重危或做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。线诊断要密切

5、结合临床、进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。线片和录盘是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部线片和录盘都应由放射科登记，归档、统一保管，借阅照片要填写借片单、并有经治医师签名负责，院外借片，除经医务科批准外，应按一定手续，以保证归还。每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并要统一安排休假。注意用电安全、严防差错事故。线机应指定专人保养，定期进行检修。 科务会制度 为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有

6、关问题，促进科内工作开展。科务会由科主任主持，副主任、技师长及其它有关人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。 交接班制度 各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的工作，需与接班人员交班后下班。门诊医师中班负责透视，到写片室接班，并负责完成留下的诊断工作及中午急诊工作，协助完成中午理片，晚时与接夜班医师交班后下班。门诊技术员中班负责门诊各机房、暗房及登记室接班，负责完成各室留下的工作及中

7、午急诊登记、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前应与夜班技术员交班。CT中班医师和技术员，下班前应完成当班工作，遗留问题到门诊交班。门诊夜班医师与中班医师接班后完成当晚急诊，协助技术员理片及登记当天差错废片和交班日志。门诊技术员夜班与中班技术员接班后，应完成遗留工作及夜班急诊，统计当天工作量、差错及废片，整理好交班日志，晚10时必须到科内查房一次，并记录查房情况。夜班过程中，医技明确分工，紧密协作，共同完成任务，接班前或交班不清楚，中班负责坚守岗位或处理遗留问题再下班。值班人员需坚守岗位，兼管安全保卫，特殊问题随时请示科主任处理。每日朝会制度 每周早晨时30分为科内朝会时间。全科工作人员，实习

8、进修医师均按时参加科内朝会。夜班值班医师、技师于前日晚作好交班准备工作（包括填写工作日志及值班情况）。朝会时间全科人员应严肃认真参加，衣帽整洁，细心听取交班内容。交班人员应向全科人员报告前日工作统计，机器使用，科内安全，照片是否齐全以及其他有关事宜或注意情况。朝会期间，科主任或其它医师、技师、登记员等均可在此时提出有关问题，以利科内工作正常进行。 政治学习制度 科内每周政治学习不少于小时，学习时作好记录（人员内容、讨论情况）。政治学习内容为：传达院周会内容，学习院宣传科布置学习文件及医德医风有关文章及报导等。定期或不定期参加院宣传科的各种考试，将各种考试成绩在科内存档。凡院有关政治学习的大会，

9、每人必须按时参加，缺席者按缺勤处理。政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考资料之一。 业务学习及考核制度 为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习及考核制度。业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举办专题讲座，以助知识更新。为加强科内新业务的开展，根据科内设备添置及新项目开展，特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请报告上报院医务科，获准后方可进行。科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。为促进人才竞争，科内将根据新入科人员、住院医师、技士、技师、主治医师及主管技师等不同类别人员进行不同业务内容考核，并建立考核档案，以助晋升参考。 放射科技术人

10、员防护培训计划 1.从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有环保总局组织实施专业及防护知识培训，考核合格，取得放射工作资格证书后，方可从事放射影像工作。2.按时按计划参国家环保总局组织的“放射防护培训班”，加强理论学习，掌握基本的辐射安全防护知识和自救技能。3.对新参加工作的医、护、技人员进行系统培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解，掌握各种影像技术。4.邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护知识及新技术讲座。5.技术人员应自觉学习，了解和掌握设备的一些常见故障现象，并掌握其排除方法，以便在特殊情况下能自行排除故障，消除隐患。6.新设备投入使用前应请

11、设备厂商工程师对技术人员进行系统培训，内容应包括设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障的排除。 7.配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全管理的培训。外出进修及短期考察学习制度 为促进人才培养，科内专业知识更新，科内必须定期定员外出进修学习，或短期外出考察学习，因此，科内特制定本制度。每年度一般安排住院医师（年以上），技士（年以上）外出进修学习一年或半年，由科内填表，上报医教处审批，待接受单位同意后，并在院内办理有关手续后，方可外出进修，学习期满后，向科主任交书面学习心得，在科内作口头汇报。主治医师以上人员原则上根据科内工作需要每年安排次暂时外出考察学习（含参加

12、学术讲座或和学术会议），回科后必须交书面学习心得。科内建立外出进修，短期学习登记本，作好详细记录。 进修人员管理制度 凡进修学员，须具有一定线诊断和技术操作基础知识者。来科前应经过考试，合格者，方可来科进修学习。进修学员必须遵守医院及本科的各项规章制度，按科室安排和要求进行政治和业务学习。在上级医师的指导下进行日常投照及诊断工作，在取得负责医师及技师的同意后，方可独立进行投照和书写诊断报告。应认真填写投照条件，书写诊断报告，应交上级医师审阅，签字方可发出。认真自学，参加读片会讨论，应积极发言。结业前应作自我鉴定，并接受结业考核。 工作登记制度凡来科作拍片，特检的病人必须作好登记。每个病人在登记

13、时，对姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查部位、收费等项作详细记录。凡新来病人除作登记外，还必须逐项填写索引卡，字迹要清楚。每个病人必须一档一袋、在档案上填写姓名、日期、检查部位，并交给检查室工作人员进行检查。凡特殊检查患者，必须填写预约通知单，写明预约检查日期，遇有特殊情况与科主任联系解决。登记窗口工作人员应热情接待患者，认真解答病人的咨询，非登记室人员不得入内，严禁在登记窗口闲谈、嬉笑。 线影片档案管理度 线片和录盘系医学资料之一，必须妥善保管，为加强档案管理工作，特别制定本条例。凡来科检查者的线片，必须于次日上午交档案室内归档，归卡。当时检查的线片未经评片或和未写报告的影片均不办理借片手

14、续。若遇有急诊者，由急诊值班医师来科阅片。院内各临床科医师对所主管病人的线片若要阅片，必须到档案室办理借阅手续，非本院医生不办借阅线片，若系进修医师，必须由本院医生签字后方可办理借阅手续，借期为二周。凡住院病人的线片，病人家属及其它人员不得办理借阅手续。非住院病人借阅线片，需交押金办理借片手续，借期二周，若有损坏者，必须按价赔偿（或扣押金）。科内血管造影片和录盘由档案室专人保管，其录盘必须编号，有序排放，且不办院外借阅手续。院内各临床科室，若借片过多、长久（超过两周）未还，或将线片损害、丢失，本科将此种情况上报医教处，停止借片或赔偿线片费。非档案工作人员不得入档案室内，更不能抽调线片档案或和办

15、借片手续。特殊检查预约制度 科内的胃肠钡餐检查、支气管造影，各种血管造影，子宫造影，肾排泄性造影，瘘道造影，断层摄影，介入放射技术，椎管造影及其它凡需作术前准备的线检查，均按预约日期进行。无论病房、门诊病人来我科作特殊检查前，均必须按我科预约通知单中的要求进行准备，若有不详之处，必须与我科联系，若未按预约要求准备，则特殊检查当日不能进行或改日预约。凡特殊检查申请单均由本院医师填写，先交费，再预约，按预约通知单进行准备。凡来科预约而未按时检查者，在检查前又未与本科联系者，作过期处理。对来我科特殊检查病人，科内特检医师必须于检查前一日检查病人，询问病史，作好术前准备。 急诊处理制度 为保证临床各科

16、室的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减少医疗差错，特制定以下急诊条例：急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者；急性脑血管病，各种不明原因昏迷患者；脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者；急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症；各种失血患者和严重过敏性休克；危重病人和抢救病人床边拍片；对以上急症病人，如在本科室检查时出现病情变化，必须就地对症处理抢救，并迅速与临床科室医生联系。本科室应备有氧气瓶，氧气枕，吸引器和各种急救药品器械，并由护理员负责随时清理补充，以利应急。本科急救药品一律不得外借。 线诊断报告签阅制度 线诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断

17、意见确切，板面整洁，签名正确无误。凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断报告均经本科高年或总住院医师或和主治医师签名后发出。凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签名。每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或和上级医师签发。科主任或和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名恭正。 疑难病例片讨论制度 每周星期二、五交班后，为科内疑难病例片讨论时间，可根据实际情况，有病例就讨论，无疑难病例则不举行讨论。疑难病例片一般在科内讨论，若遇有特殊病例，需要临床医师参加时，则邀请有关医师参加。每次疑难病例

18、讨论时，必须事先由当日值夜班医师或和特殊检查医师做好准备，负责有关材料加以整理，作好发言准备。讨论前指定专人作好记录。讨论时由科主任或和主治医师以上人员主持，当听完住院医师的报告后，可指令其他医师发言，负责介绍及解答有关病情，诊断等方面的问题并提出分析意见和考虑的诊断结论意见。 线影片评片制度 为了不断提高本科技术人员的摄片质量和责任感，保证线的诊断准确性和临床诊断可靠性，每天拍摄的照片采取民主评片制，以使本科技术人员在每日的实践中取长补短，以资达到共同提高。优劣照片评比标准甲类片：位置摆直正确无人为之异常阴影对比度适当黑化度满意理想良好的清晰度失真度在最小限度内，以上即为甲类片。乙类片位置正

19、确无人为之异常阴影对比度，黑化度均不理想适当失真度增大丙类片位置偏斜失真增大对比度、黑化度、清晰度均不理想，细微组织结构模糊，自然光的曝面微小，但不影响诊断。废片位置不正失真度在最大范围内自然光曝面大片影响诊断差错及事故左右位置颠放片号摆错要求的部位投掉或投错自然光曝面引起不能诊断照片经投照丢失和干烤中照片严重粘连造成不能诊断。每星期上午时为投照组集体评片时间，由技师长或组长主持评片。跟班进修（未单独）实习人员在操作中，出现违反操作造成废片及差错事故，其责任由当天当班人员负责，并予记载，进修实习人员不追其责任。每月底由技师长将评片按每人进行统计甲、乙、丙、废片结果，上报科主任备案。线诊断报告追

20、踪制度 凡经线诊断的住院病例，经手术或组织学检查证实者，均列为诊断追踪对象（门诊病例不包括在追踪之列）。每月派专人追踪一次，时间定为每月上旬号。追踪内容按病例追踪登记簿逐项填写，特殊情况应在备注中说明，以备复核。目的：首要作为积累经验，提高诊断水平，其次作为质量考核依据，供上级检查参考。每季度末将病例集中，由诊断组共同分析，借以找出经验教训，提高诊断质量。年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作医学资料存档。 无菌技术操作制度 进行无菌技术操作前，操作者必须戴帽子、口罩、洗净并擦干双手，同时注意空气与环境清洁。 取用无菌物品时，必须用无菌钳，凡未经消毒的手或物品，不可触及或超越无菌区，保持约20c

21、m距离，无菌物品取出后，不能再放回原处。无菌物品与非无菌物品必须分别放置。无菌物应放在清洁干燥的固定地方，并定期检查无菌期，一般为一至二周，霉雨季节不超过一周。一切无菌物品不能在空气中暴露过久，疑有污染时，即不可使用，须重新无菌处理。一份无菌物品，只能提供一个病人使用，以免发生交叉感染。各室物品要专人保管，定期清洁及时补充，严格执行交接班制度。各室内每周用紫外线照射一小时。传染病人所接触过的一切物品，必须严格消毒，方可使用。CT室规章制度 一、CT机房管理CT是高度精密的大型设备，必须实行严格的管理制度保持恒温(20)，恒湿(4060)，温、湿度及电源不符合要求时应立即停机，采取有效措施。保持

22、良好的清洁度，定时清洁地面及机器，工作人员及病人进入机房应换本室专用拖鞋或鞋套。机房内不准堆放杂物，室内物品应放置整齐。医、技人员使用机器前要熟悉其使用方法，严格执行操作规程。其它人员未经许可不得操作机器，发现机器异常情况应立即报告维修人员，并做记录。维修人员要做到每日晨检查，每周小检修，每月大检修。工作人员应严守工作岗位，认真负责，认真填写工作日志。非CT室工作人员不能随意进入CT室，重症患者可由一名家属或医务人员陪同进入机房，以免发生意外，陪同人员应佩带铅围裙以避免不必要的射线曝射。CT室内应备齐急救药品和器械二、CT室预约登记工作制度预约患者时审查申请单的填写是否符合要求，不符合者应补填

23、清楚。注意轻重缓急，急症和住院患者应提前安排，特别是急诊患者应尽可能立即检查。发给患者预约单并说明注意事项。询问有无过敏史，解释增强扫描的目的，征得患者或家属同意履行签字手续。向患者及其家属解释CT扫描有关事项，并耐心回答问询。三、医、护、技各组工作人员主要职责医师组接诊医师应认真阅读申请单，了解临床资料和要求以决定：扫描部位和范围。扫描体位。扫描层厚和间隔。注射或口服造影剂方法和剂量，是否要放置阴道栓等。必要时要补问病史及了解其他资料，根据病情制定检查方案。与操作技术人员密切配合，圆满地完成当日扫描检查并指导扫描。及时完成急诊患者的扫描检查，并向临床医师报告结果。书写CT检查报告，必须由上级

24、医师审核签名方可发出，有疑问者要复上机观察。有异常发现的病例要进行登记并定期随诊，总结经验，不断提高诊断水平。如遇对造影剂有毒，副反应或过敏的患者，要全面负责抢救工作，并及时报告上级医师及请有关科室共同抢救。技术组负责扫描及暗室冲洗胶片工作。扫描前向患者解释扫描方法，训练患者按指令摒气，使患者合作完成检查。注意摆位及掌握不同体位，层厚的扫描条件以便获得良好的图像，发现异常或不满意时应和扫描医师商议改变层厚，间距或体层。扫描结束后向患者说明取结果日期，按要求填写扫描记录单。增强扫描要注意观察患者，发现不良反应要及时作应急处理，立即报告医师，积极参加抢救工作。保证照片质量，发给病人的照片要符合诊断

25、要求。遇有困难问题要请示技术组长或接诊医师。护士组负责注射器消毒，领取及保管药品，准备及检查，补充急救药品器械和氧气等。在扫描前为患者做碘过敏试验并作好登记。作增强扫描负责注射造影剂，向患者详细解释注射造影剂的反应，遇有造影剂反应时协助医师做好抢救工作。会诊制度 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。科间会诊：由科内总住院医师提出，填写申请单，经科主任签字同意，上报医务科申请日期、地点完成。急诊会诊：值班医师或和湿片报告医师需会诊者，需立即报告科主任或和上级医师，经同意后被邀请的科内或科外人员，必须随请随到。院内会诊：凡院内各科邀请本科有关医师会诊，必须于会诊前一日将会诊单送到我科或有关工作人员，被邀

26、请人员必须按时参加。院外会诊：本科一时不能确诊的疑难病例或和介入放射技术应用需要院外教授专家会诊者，必须与医务处联系，确定会诊时间、人员，经医务处同意后方可实施。外出会诊：凡科内人员外出会诊，必须由科主任同意，到医务处办理有关手续，否则，一切后果自负。 医疗差错登记制度 为提高和保证放射诊断、投照质量，对每日的诊断报告，投照差错必须由科主任或和技师长作详细登记。医疗差错范围：凡投照时，若无线号或和缺半不详，左右号码不详或错放，投照位置不佳，照片曝光及废片者均为投照差错，凡诊断报告缺项填写，线号未填写或写错，左右部位错写，错字及诊断意见不确切均为差错。凡有差错者，均按日期，线号，差错原因及当事者一一登记。每月放射诊断追踪或和临床手术反映病例失误者，亦由科主治医师以上人员与临床随访后登记。每月底将差错事故登记情况由科主任向全科报告，对其差错提出分析及处理意见，凡为医疗事故者则由医院医务科处理。 仪器保养制度