医院护理工作标准操作程序DOC.docx

1、医院护理工作标准操作程序DOC临床护理工作流程（一）患者入院流程患者持诊疗卡，按规定办理入院手续医生开电子住院证1.热情接待患者，核对住院信息，告知医保相关事项，填写腕带信息并正确配戴2.办理入科手续，进行入科登记3. 建立病历4. 磅体重、量身高5. 通知责任护士6.通知管床或值班医生护士接待（白班主班，晚夜班当班护士接待）1.责任护士备好床单位（根据病情合理安排床位，准备好所需物品），安放床头卡，对急诊手术或危重患者须立即做好术前准备或抢救准备2.卫生处置，更换病员服，给老年、危重、行走不便的患者发放便器3.入院告知并签名，详细介绍病室环境、呼叫器的使用、作息时间、相关制度、患者权利与义务

2、、贵重物品的保管等，向患者/家属作自我介绍、主管医生及病区护士长介绍4.四测和入院评估，了解病情及心理状态、生活习惯等，并进行相关疾病知识的教育5.执行医嘱，完成治疗，落实分级护理6.书写患者主要病情、处理情况，交班责任护士接待（二）患者出院流程1.停止医嘱，注销各种执行卡2.填写出院登记本医生开出院医嘱护士通知患者及其家属，协助做好出院准备护士核对并处理出院医嘱1.清退患者专用药品，将出院带药交给患者并详细说明服用方法2.征求患者对医疗护理等各项工作的意见出院准备出院指导根据患者的康复状况，指导患者出院后在休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查和心理等方面的注意事项1.主班护士按要求整理病历2

3、.嘱患者或家属持收款条至医院结算中心结账办理结账手续1.协助患者去除腕带，更换衣服，整理物品2.送患者至病房大门口或电梯门口送患者出院1.撤去“一览表”上的诊断卡及床头（尾）卡2.清理床单位，通知工人做好终末消毒终末消毒（三）患者转床工作流程1.核对转床医嘱2.主班护士通知责任护士转床3.评估患者病情，确定转床方式，检查转运工具是否符合安全标准4.告知患者/家属，取得其配合5.准备床单位（必要时备好抢救设施及抢救药物）转床前准备1.安全转移患者，协助患者处舒适体位，观察生命体征变化2.主班护士更改及查对患者相关信息：包括纸质病历、电脑信息、各类治疗卡、床头卡（包括腕带）、饮食和护理级别等标识、

4、病床一览表患者姓名卡，并要求责任护士进行核对3.主班护士将转床信息在病房日志栏公示并通知医生及相关科室（如：配膳间、静脉配药中心）4.责任护士完善护理记录转床1.清理床单位2.终末消毒转床后处置（四）患者转科交接流程1.遵医嘱联系患者转科事项2.处理转科医嘱：停止本科医嘱，注销各种执行卡转科前准备1.通知所转科室准备床单位及特殊用物（必要时备好抢救药物及仪器），确定转科时间2.责任护士与患者/家属进行沟通，交待转科相关程序及转科途中的注意事项3.责任护士书写转科记录，包括生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道等4.整理病历资料，做好登记5.转运工具符合安全标准完善转科手续1.一般患者指定专

5、人携带病历资料，护送患者前往所转科室，注意转科途中安全防护（危、急、重症患者需待病情稳定后由医务人员护送转科，并准备抢救用物），提醒家属或患者注意携带好自己的贵重和特殊物品2.协助转入科室护士妥善安置患者3.与转入科室护士详细交接患者病情、治疗（输液情况、治疗药物等）、护理(皮肤情况、引流管道等)、物品，双方在转科交接卡（本）上签名4.转入科室护士办理转入手续，并通知医生查看患者护送患者转科，与转入科护士交接1.将转科信息通知相关科室（如静脉配药中心、配膳间等）2.床单位终末消毒终末处置（五）患者转院工作流程1.协助医生与转入医院取得联系，确定转院时间、程序、转入科室及需要准备的资料2.责任护

6、士与患者/家属沟通，告知转院的程序、时间、医院名称和科室，以及必要的准备和配合（医保病人办好医保相关手续）3.责任护士在护理记录单上记录生命体征、引流管、皮肤情况、护理注意事项等）4.协助患者/家属办理相关出院手续5.必要时联系救护车护送患者转院 转院前准备工作1.根据病情及需要护送患者至所转医院，注意转院途中安全防护2.传染病或传染病疑似患者转院应采取有效隔离防护措施，防止疫情扩散3.贵重物品及特殊用物妥善保管并与转入医院护士交接签名（如有家属则由家属保管）4.协助妥善安置患者，与所转医院当班护士交接患者情况并办理相关交接手续 护送患者转院1.在出院登记本登记患者转院信息2.床单位终末消毒转

7、院后处置（六）患者外出检查流程1.主班护士核对医嘱（电脑）和检查单2.责任护士与患者/家属沟通，告知检查名称、部位、目的及地点, 危重患者医生与家属沟通并签同意书核对、处理医嘱1.协助发放检查单或预约单，落实特殊治疗及检查前用药完成情况2.检查前指导（包括检查目的、简要程序、注意事项、自身准备及心理状态）3.评估病情，危重患者观察意识、瞳孔变化，测量生命体征并记录4.准备并核对检查前用药，特殊药物作过敏试验，并记录5.检查轮椅、平车等运送工具是否符合安全标准, 危重患者备抢救药物和抢救器材检查前准备1.行动不便的一般患者应有人陪同2.病情危重者由医务人员陪同，并与检查科室联系，途中密切观察病情

8、3.按病情需要备抢救药物和抢救器材，以防意外安全护送患者1.整理床单位2.妥善安置患者，评估病情3.危重患者观察意识、瞳孔变化，监测生命体征4.交待检查后注意事项并书写相关记录检查后妥善安置患者，与责任护士交班（七）患者身份识别流程医务人员到患者床旁1.与患者沟通识别，特殊患者与陪送人员沟通识别2.查看患者门急诊病历，通过门急诊病历上相关信息识别1.通过医师所开检查或手术单与患者沟通识别，特殊患者与陪送人员沟通识别2.通过患者手上“腕带”识别门急诊患者离开病房检查患者、手术患者进行患者现场身份识别（至少用2种或2种以上识别方法），以2种为例病床上休息患者 1.床号、床头卡上所显示的患者信息与拟

9、执行医嘱的患者信息相符2.意识清楚患者让患者自己说出姓名，与医嘱信息相符；重点患者（产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、意识障碍、7岁以下儿童、语言或听觉障碍、镇静期间等患者），通过“腕带”识别。（八）处理医嘱流程医师下达电子医嘱发送护士工作站（主班或当班护士确认）医师下达医嘱如有疑问，护士向下达医嘱的医师或主治医师核实，必须确认无误 护士确认医嘱（如治疗、处置等）打印医嘱打印治疗处置单 护士按治疗处置要求准备用物、核对，携至患者床旁治疗、处置用物准备1. 护士与患者沟通2. 识别患者身份3. 再次核对无误，执行治疗处置4. 签执行时间和姓名执行治疗处置（九）处理口头医嘱流程患者紧急抢救或

10、手术过程中 医生下达口头医嘱执行口头医嘱的护士大声复述，确认无误准备药物时再次复述并与第二人核对无误保留安瓿，2人核对后丢弃执行抢救完毕记录口头医嘱执行情况执行护士签执行时间及姓名医师确认后补开医嘱（6小时内）（十）患者跌倒/坠床危险因素评估流程25分 填写跌倒、坠床告知书与患者沟通，取得患者合作评估之后评估内容无 = 0有 = 25无 = 0有 = 15正常 = 0过于自信 = 15正常/卧床休息/轮椅 = 0乏力 = 10损伤 = 20无 = 0有 = 25精神状况步态留有静脉内置管无/卧床休息/护士辅助=0丁形拐杖/手杖/助步器=15行走时需要的辅助物病人曾跌倒病人有两个或两个以上诊断评

11、估之前采取预防跌倒/坠床干预措施/（十一）压疮危险因素评估流程填写压疮高危预警登记表12分高危压疮1.营养摄入极佳2.充足3.可能不足4.非常差1.经常行走2.偶尔行走3.轮椅4.卧床活动方式压 疮 危 险 因 素 压1.活动自如2.扶助行走3.依赖轮椅4.卧床不起高危评分值相加活动能力营养采取压疮预防措施1.没有明显问题2.潜在问题3.已存在问题1.非常差摩擦/剪力必备难免1. 强迫体位2. 严格限制翻身填写难免压疮申报表难免压疮1.高龄(70岁)2.清蛋白 30g/ L3.极度消瘦4.高度水肿5.大小便失禁必备条件可选条件2项或2项以上（十二）患者意外脱管后处置流程根据导管类型行应急处理并

12、报告医师发生脱管必要时重新置管协助医师处理密切观察病情变化防止再次脱管查找原因做好记录及交接班报告1. 填写患者意外脱管原因分析登记表2. 报告护士长（十三）药物外渗处置流程用注射器尽可能抽取残余药液后拔针停止输液药物的浓度、渗透压及对局部皮肤的刺激性局部反应：红、肿、热、痛及范围,外渗原因与外渗量评估1.抬高患肢，避免受压, 避免搔抓，防破皮2.根据情况进行局部湿敷，可酌情选用赛肤润、美皮康、新鲜芦荟、肝素钠软膏、复方七叶皂甙膏或水胶体敷料等；如局部肿胀可用50%硫酸镁湿敷3.特殊药物外渗遵医嘱用0.9%生理盐水6ml+地塞米松5mg+2%利多卡因3ml局部封闭，一般药物局部封闭一次，强刺激

13、性药物每8小时局部封闭一次，连续3天预防静脉炎及组织坏死初步处置1.详细记录外渗发生时间、部位、范围、药物、主诉、局部体征及处理2.报告护理组长及护士长、主管医生，班班交接、严密观察3.填写护理不良事件报告单交护理部记录与报告（十四）护理不良事件处置流程1. 初步评估不良事件发生的原因、过程及结果2. 详细评估发生不良事件的患者及当事人当时状况3. 评估者对不良事件的防范和处理提出初步建议评估护理不良事件1.逐级报告护士长、科室负责人、护理部及相关部门与医师沟通2.报告形式可采取口头、书面、网络等3.报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因及后果、报告人等4.报告时间：严重的护理不良事

14、件，应15分钟内报告护理部，1-3日内提交书面材料；一般不良事件24小时内报告护理部，于7日内提交书面材料报告不良事件1.积极采取有效措施，降低或控制损害程度，尽量减少或消除不良后果2.有医疗争议的事件应妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁，必要时双方共同封存3.涉及纠纷时上报医务科，必要时报告保卫科控制事态发展4.安抚患者，维持病史秩序处理不良事件1.根据不良事件的性质与情节，护士长应于严重不良事件发生后1-3日内，一般不良事件发生后7日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，明确性质，提出处理意见及防范措施上交护理部2.护理部对不良事件组织讨论，提出整改与防范措施，记录并存档总结反馈（十五）

15、护理投诉与纠纷处置流程1.首次接待护士热情接待投诉者2.耐心听取投诉内容并记录（时间应具体到分钟）3.安抚投诉者4.当即不能解决的投诉，应与投诉者协定时间，将处理意见以书面或电话形式反馈给投诉者接待投诉1.属本部门处理范畴，通知所投诉科室护士长处理，必要时报告医院主管部门；不属本部门范畴的，与相关部门沟通处理。如投诉属护理不良事件，则按不良事件处理流程进行2.护士长找当事人及知情人员了解情况；确认投诉问题，分析原因，提出处理意见，积极采取补救措施，尽量减少或消除不良后果3.与投诉者沟通，告知处理结果4.护士长按护理投诉处理登记表内容以书面形式上报护理部处理投诉投诉者对处理结果满意投诉者对处理结

16、果不满意1.护士长上报护理部和/或请相关部门进一步协调处理2.涉及纠纷赔偿者上报医疗安全办公室，必要时报告保卫科控制事态发展护理部组织分析讨论、实施整改总结反馈（十六）护理会诊流程1.责任护士提出需要会诊的病例，上报组长及护士长同意。多科会诊需向护理部提出书面申请，由护理部及科护士长组织，协定会诊时间2.责任护士/组长填写护理会诊单（包括患者的一般资料、申请会诊的科室及人员、会诊的目的），交护士长审核签名后通知邀请科室及人员3.急会诊由所在科室护士长口头通知会诊科室及人员报告护理部，后补会诊单申请会诊1.会诊护士接到通知后按时参加会诊（一般会诊24小时内完成，急会诊原则上不超过30分钟）2.会

17、诊由申请科室护士长（或护理部人员）主持，简单说明会诊目的3.责任护士/组长报告病历，提出需要指导解决的问题 4.会诊护士查看病历资料，进行床旁评估，确认患者护理问题5.讨论：会诊者分析相关问题，提出指导意见并行答疑，在护理会诊单上记录和签名（或责任护士根据会诊意见整理后记录于护理记录单上由会诊护士和责任护士共同签名）实施会诊1. 责任护士根据会诊意见重新修订护理计划，并组织实施2. 护士长督导检查护理措施的落实3. 责任护士全面观察护理效果并记录4. 护理会诊单存档落实会诊意见（十七）护理病例讨论、查房流程评价与指导实施护理查房查房前的准备1. 查房人员站位：以病人卧位分，右侧：主查人、护士长

18、或护理部人员；左侧：负责护士、护士组长、高级职称护士、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士2. 先在护士办公室，由主持人报告查房的目的。座位安排：主查人位于长方形会议桌一端的正中；高年资护士就坐于前排3. 负责护士报告病例，重点说明病人现存护理问题、护理计划、采取的措施、达到的护理效果及尚需要解决的护理问题，不完善的部分由上级护士或护理组长进行补充4. 到病人床旁，查看病人。主查人评估病人，根据负责护士的报告和病例记录情况询问病人重要病史并进行护理体检5. 在查房过程中遵守保护性医疗制度，尊重病人隐私权及知情同意权1. 评价与指导：评价负责护士的工作情况及病人的护理效果，对

19、存在或潜在的护理问题，提出护理措施，体现护理新进展2. 查房总结：主查人简要评价此次查房效果，并予以护理指导3. 负责护士在病历及查房记录本上做好记录1.明确病例讨论、查房目的，确定查房的内容，做好查房的准备工作2.查房前，负责护士要与病人及家属沟通，取得理解与配合3.护理部组织的护理查房则由负责护士或护士长将查房病例报告到护理部，护理部通知相关人员参加，提前准备，查阅文献资料4.如护士长组织查房，查房科室全体护士（包括实习护士、进修护士）均要求参加；各级护理人员做好查房准备5.物品准备：查房车放有查房需用物品，置于床尾或其他适当位置6.查房人员由护理部主任或科护士长、相关科室护士长、本科室护

20、士长、护士组长、负责护士及相关护士、进修护士、实习护生等人员组成7.参加查房的人员必须按时到位（十八）抗肿瘤药物使用流程药师审方打单后，由护士排药核对，然后再经调配药师（士）核对摆备的药品名称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完好性，确认无误后，递入传递仓。审方排药及核对 1.操作前30分钟，启动洁净间和层流工作台净化系统，操作间室温控制于2025、湿度在70%以下，操作人员记录并签名。2.按更衣操作规程，进入洁净区操作间，首先用75%乙醇的无纺布从上到下、从内到外擦拭层流洁净台内部的各个部位。3.生物安全柜台面铺一次性垫单，准备注射器、纱布等用物。4.将摆好药品容器的药车推至操作台附近，由

21、核对者将药品摆上台面。调配操作前准备1.配置者在打开安瓿时应对着层流洁净台侧壁，避免对着高效过滤器打开，以防药液喷溅到高效过滤器上。2.抽取药液时，注射器针尖斜面应朝下，紧靠安瓿瓶颈口抽取药液。溶解粉剂时，应将溶酶轻轻注入瓶中，轻轻摇动（或置震荡器上）。 3.调配过程中，如出现异常或对药品配伍有疑点时应停止调配，报告当班药师弄清疑点后方可重新配置。配置时，生物安全柜防护玻璃不可高于安全警戒线。4.调配结束后，调配操作人员再次核对输液标签与所用药品名称、规格、用量，准确无误后在输液标签上签名或者盖签章，打包后将调配好的成品递出传递仓。立即清场，用过的一次性用物及西林瓶、安瓿等废弃物，分别放置于专

22、用塑料袋内并封口。调配操作程序通过传递窗将成品送至成品核对区，进行成品核对包装扫描程序。确认无误后由工人送达病区。成品复核后由工人送入病房1.护士接收药品时必须戴口罩和手套，仔细核对科室、床号、姓名、药名、时间、日期、袋数，确认无误后签字。2.接收药品后不要马上脱去包装袋，应在给病人用药前（在床旁）脱去包装袋。3.用专用的治疗盘、治疗车将药物带至床旁，护士给病人用药时需戴口罩、手套，用后的治疗盘、治疗车要马上清洗消毒。接触过化疗药的手套、棉签、外包装袋均丢入专用的密闭式垃圾桶。4.拔针时护士需戴口罩、手套，拔针后将空瓶和输液器分别打包扎口丢入专用垃圾桶。如遇漏液的情况应立即重新打包扎口后放入密

23、闭的容器中送回配置中心。病区护士签收药品及使用（十九）病理标本运输交接流程1.普通标本，巡回护士将标本及病检单送至标本存放间，填写标本登记本、签名，将标本加入10%甲醛固定、封口、放入标本柜。2.快速标本（严禁倒入标本固定液），巡回护士将标本及病检单交给护工，并在标本登记本上登记，双方签字。（二十）患者手术安全核查流程手术室接送专人在护士站与责任护士核对核查病人身份、腕带、病历，手术方式，生命体征，管道，皮肤等（二十一）手术室手术风险评估流程手术护士对所有手术患者进行手术护理风险评估（二十二）患者交接工作流程1.急诊科与病房/ICU交接流程1.核对患者住院信息，联系相关科室2.危重患者需病情稳

24、定后方可转入病房（ICU）3.向患者/家属说明住院的原因，取得患者/家属配合，必要时签字4.责任护士联系接收病房（ICU），告知患者的情况（包括姓名、性别、年龄、诊断、简要病情），交待特殊准备事项医生开具医嘱或住院证1.协助办理住院手续2.登记患者转科信息3.严密观察病情。转科前再次检查意识、瞳孔、生命体征；检查各管路是否通畅、固定，并作好详细记录（包括急诊病历和转送患者登记本）4.将患者搬运到符合安全标准的转运工具上，合理使用安全防范措施，根据病情携带转运途中必备的药品和抢救仪器完善各项准备工作1.一般急诊患者由医院指定人员护送2.危重患者由医护人员护送，转运过程中要密切观察病情变化，注意保

25、持呼吸道通畅，确保安全转运3.协助病房（ICU）护士将患者安全搬运到病床上，取舒适体位，保持各管道通畅、固定，并上护栏安全转送患者至病房（ICU）1.与病房/ICU护士交接患者基本信息,查看病历及手腕带信息2.详细交接患者情况：包括意识、瞳孔、生命体征、皮肤、管道、住院前检查、抢救治疗及用药等情况3.交接患者急诊病历、住院手续、贵重物品及特殊用物3.交接无误后，双方在交接单上签名与病房（ICU）护士交接床单位终末消毒转科后处置2.急诊科与手术部（室）交接流程1.核对、处理患者急诊手术医嘱2.协助联系手术室并告知患者的基本信息，做好相应的术前准备，正确配戴腕带，备好转运工具3.作好患者及家属的解

26、释工作，协助办理住院手续4.协助患者做好术前各项检查并收集结果，遵医嘱完成各项术前准备4.严密观察病情变化，落实术前准备，并作好详细记录5.安全转运患者，必要时携带药品、氧气袋、呼吸囊等抢救用物完善各项术前准备1.由医务人员转送至手术室，转运过程中密切观察病情变化，确保安全转运2.协同手术部（室）护士将患者安全移至对接车，保持各管道通畅，注意安全防护护送患者至手术 室1.与手术部（室）护士交接患者基本信息,查看病历及手腕带信息2.详细交接患者情况：急诊病历及相关资料、简要病情，包括生命体征、意识、瞳孔、抢救经过、检查结果、用药情况、术前准备3.交接无误双方在交接单上签名并注明时间与手术室护士交

27、接3.病房与手术室交接流程1.主班护士核对手术医嘱，打印医嘱单后放入病历2.责任护士协助患者完成术前检查；交待患者术前自身准备，包括禁食禁饮、着病服，义齿、金属、贵重物品等不带入手术室等3.遵医嘱完善各项术前准备：药物过敏试验、肠道准备、皮肤准备、术前用药等4.完善患者手术前护理记录核对手术医嘱，落实术前准备1.共同核对患者基本信息（病室、床号、姓名、性别、年龄、诊断等）及腕带标识2.核对患者手术名称、手术部位（标识）及手术时间3.交接术前准备情况：合血单、药物过敏试验结果、术前用药、留置管道、皮肤完整性等4.交接需带往手术部（室）物品（病历、X线片、胸腹带、术中用药等）5.填写交接单，双方签

28、名手术日病房护士与手术室人员交接1.根据患者情况选择适合的转运工具，注意保暖及安全防护2.一般手术患者由医院指定人员护送至手术室3.危急重症、特殊治疗患者由主管医生护送至手术部（室），做好途中观察与应急处理，送至手术部（室）与巡回护士交接4.患者在手术部（室）门口戴隔离帽进入手术间护送患者至手术室4.ICU与病房交接流程1.核对转出医嘱，确定转出时间，通知转入病房做好接收患者准备2.告知家属，取得配合3.主班护士执行转科医嘱，核对用药及费用后打印医嘱单4.整理患者用物5.责任护士书写交接单及转科护理记录6.将患者搬运到符合安全标准的转运工具上，注意安全防护及保暖。根据病情需要携带转运途中必备的

29、药品和抢救仪器完善转出前各项准备1.再次确定转入病房已做好接应准备2.携带病历资料、贵重药物、特殊用物，护送患者前往所转科室3.转运途中注意观察病情变化，及时处理异常情况护送患者转入病房1.与病房护士共同查对患者信息及手腕带信息2.协助病房护士妥善安置患者并取舒适体位3.与转入病房护士进行床旁交接（包括疾病诊断、手术方式、生命体征、伤口敷料、引流管道、皮肤情况、输液、治疗及护理注意事项等）4.交接患者病历、药品、贵重物品及特殊用物5.双方交接无误在交接单上签名与病房护士交接5.手术室与麻醉后复苏室交接流程1. PACU护士做好接收患者准备2.检查患者意识、瞳孔、生命体征、SPO2、全身皮肤、伤口敷料、引流管、输注液体等情况3.核对患者交接卡4.整理患者用物（如病历、X片等）5.转运工具符合安全标准，遵医嘱备氧气袋、简易呼吸气囊等抢救设施，注意保暖交接前准备1.巡回护士与手术医生、麻醉师携带病历共同护送患者至PACU2.转运途中注意观察患者病情及生命体征变化，随时应急抢救3.协助PACU护士将患者安全搬运至病床、吸氧或