新版职业卫生档案模板.docx

1、新版职业卫生档案模板附件1： 档案编号：职 业 卫 生 宣 传 培 训 档 案（ 年度）用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 国家安全生产监督管理局 制目 录1.劳动者职业卫生宣传培训 年度职业卫生宣传培训一览表 （附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传 图片等纸质和摄录像资料） 2.用人单位职业卫生培训计划3.用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明4.年度职业卫生培训工作总结附：（2-4）文本资料 年度职业卫生宣传培训一览表企业名称： 培训类型： 培训学时： 参加部门： 培训内容： 组织部门： 授 课 人： 实施日期： 签到表： 序号

2、 部门 姓名（签字） 成绩 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日说明：1 培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要 负责人、职业卫生管理人员培训；2 签到名单可附后。附件2： 档案编号：职 业 卫 生 管 理 档 案（ 年度）用 人 单 位： 职业卫生管理负责人 ： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 国家安全生产监督管理总局 制目 录1.职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2.职业病防治领导组织机构及职业卫生管理机构成立文件3.职业病防治年度计划及实施方案、（附：职业病防治计划实施检查表）4.职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5.职业危害项目申报表及

3、回执6.职业病防治经费7.职业病防护设施一览表8.职业病防护设施维护和检修记录9.个人防护用品的购买和发放使用记录 （附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业危害及其后果、职业病防治措施和待遇、作业场所职业危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11.职业病危害事故应急救援预案12.用人单位职业卫生检查和处理记录13.职业卫生监管意见和落实情况资料 （包括：现场检查记录、行政处罚决定书、奖励等资料）年度职业病防治计划实施检查表序号 日期 职业病防治计划内容 实施情况 实施负责人 备注编制：

4、审核（签字）： 编制日期： 年 月 日职业病危害项目申报基本情况表单位名称联系电话单位注册地址工作场所地址申报类别初次申报 变更申报变更原因企业规模大 中 小 微行业分类注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有 无职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数接触职业病危害因素种类数（个）接触职业病危害因素人数（人）职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数（可重复）接触人数（不重复）（作业场所1）（作业场所2）合计编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 职业病防护设施检修、维护记录表车间名称 车间负责人防护设备名称 检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修

5、费用、检修效果等）：验收意见： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日年度个人防护用品发放使用记录车间名称 接触职业病 个人防护 型号 数量 领用人 领用日期 危害因素 用品名称编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明年度职业病防治经费一览表用途 工作内容 经费（元） 项目 备注 负责人职业卫生管理机构 的自治工作经费生产车间改造生产车间改进防护设施建设 与维护个人劳动保护用品工业场所职业卫生监测评价职业病危害因素 检测设备购买职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他合计编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日年度

6、职业病防治设施一览表防护设施名称 型号 使用车间 防护用途 生产及安装单位 验收日期 和岗位 （年月日）编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日工作场所警示标识一览表序号 作业区 告知项目 配置地点 警示内容 标识数量 责任人编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称 车间负责人检查地点检查时间 年 月 日 时 分- 时 分检查情况记录：检查人员（签名）： 年 月 日整改意见 负责人（签名）： 年 月 日整改落实情况 车间负责人（签名）： 年 月 日备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、

7、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。职业卫生监管意见和落实情况记录表上级检查部门 检查日期发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：要求整改的措施及建议： 年 月 日用人单位领导审批意见： 年 月 日整改落实情况：负责人（签名）： 年 月 日职业卫生监管意见和落实情况记录表（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（

8、十）职业病危害事故处理与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。附：制度文本附件3： 档案编号：职业危害因素监测评价档案（ 年度）用 人 单 位： 职业卫生管理负责任 ： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 国家安全生产监督管理总局 制目 录1. 生产工艺流程2. 职业病危害因素监测点分布示意图3. 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）4. 接触职业病危害因素汇总表5. 职业病危害日常监测季报汇总表6. 职业卫生技术服务机构资质证书7. 职业病危

9、害因素监测评价合同书8. 职业病危害检测与评价报告书、9. 职业病危害因素检测与评价结果报告可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表 设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间和岗位生产、供货单位设备材料化学品编制： 审核： 编制日期： 年 月 日说明：化学品毒性资料及预防策略附后接触职业病危害因素汇总表序号岗位职业病危害因素名称危害来源接触方式（定点/巡检）接触职业病危害总人数 女工数工程防护设施个体防护用品编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日职业病危害因素日常监测季报汇总表车间职业病危害因素名称监测周期监测点数监测结果范围合格率（%）职业接触限值监测人员编制：

10、 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日职业病危害因素监测与评价结果报告安全生产监督管理局： 我单位委托 机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于 年 月 日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。 对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应祥细列举具体措施） ，治理后的效果我单位将委托 机构重新检测评价后上报。 附件： 检测评价报告书单位（盖章） 年 月 日附件4： 档案编号：用人单位职业健康监护管理档案用 人 单 位： 职业卫生管理负责人 ： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 国家

11、安全生产监督管理总局 制目 录1.职业健康监察机构资质证书2.职业健康检查结果汇总表3.职业健康检查异常结果登记表（附：职业健康监护结果评价报告）4.职业病患者、疑似职业病患者一览表（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5.职业危害事故报告和处理记录6.职业健康监护档案汇总表7.职业病和疑似职业病人的报告（附：在接到体检结果、诊断结果5日内报告） 职业健康检查结果汇总表检查日期检查机构体检种类应检人数实检人数检查结果（人数）备注未见异常复查疑似禁忌症其他疾患 职业健康检查异常结果等级表车间： 体检类别： 体检日期： 年月 日 年 月 日序 姓 性 年 岗位 接触职业病 可能导 体检结论与

12、处理 落实 号 名 别 龄 危害因素 致的职 情况业病编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日职业病患者一览表出生 诊断 序 姓名 性 日期 接害 车间、 职业病名 诊断机构 日期 处理号 别 （年月 工龄 岗位 （年月 情况日） 日）编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日疑似职业病患者一览表姓名 性 年 车间、岗位 接害 疑似职业 体检 体检 处理 别 龄 工龄 病名 机构 日期 情况编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日职业病危害事故报告与处理记录表企业名称 法人代表事故报告人 联系电话基本情况：1.发生时间： 年 月 日 时；2.发生场所（车间名称）： 岗位及工作内

13、容 3.发病情况：接触人数 发病人数 送医院治疗人数 死亡人数4.可能产生职业病的有害因素名称：事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：对事故原因和性质的初步认定意见： 1.报告时间 年 月 日 时事件报告 2.报告单位： 情况 负责人（签名）： 日期： 年 月 日职业健康监护档案汇总表 人员调离情况部门/ 档案编号 姓名 性 建档时间 调离时间 是否提供档 劳动者 备注车间 别 案复印件 签字职业病和疑似职业病人报告 安全生产监督管理局： 卫生局、卫生监管所：我单位于 年 月 日组织从事接触职业病危害作业工人在 进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质）体检结果发现：

14、疑似职业病人 人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病 人 （诊断机构有相应资质），现上报（建名单）。 对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。 附件：1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况 单位盖章 年 月 日附件5： 档案编号：劳动者个人职业健康监护档案用 人 单 位： 职业卫生管理负责人 ： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 国家安全生产监督管理总局 制目录1. 劳动者个人信息卡2. 工作场所职业病危害因素检测结果3. 历次职业健康检查结果及处理情况4. 历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5. 其他职业健康监护资料 劳动者个人信息卡 档案号：姓

15、名 性别籍贯 婚姻文化程度 嗜好 照片参加工作时间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间 工作单位 工种 接触职业病危害 防护措施 因素年月日至 年月日年月日至 年月日年月日至 年月日年月日至 年月日既往病史疾病名称 诊断时间 诊断医院 治疗结果 备注年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日职业病诊断职业病名称 诊断时间 诊断医院 诊断级别 备注年 月 日年 月 日 年 月 日工种场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名： 档案号： 职业病危害 职业病危害 岗位 检测时间 检测机构 防护措施 备注 因素名称 因素检测结果 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名： 档案号：检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况本人签字现场处理情况注： 1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断灯： 2）检查结论是指未见异常、 复查、 疑似职业病、 职业禁忌证、 其他疾患 、职业病等： 3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为见异常或其他疾患的“ ”4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“ ”