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1、营养与调节水电解质酸碱平衡用药知识详解营养与调节水、电解质、酸碱平衡药本章包括临床营养(肠外营养和肠内营养)用药及水、电解质、酸碱平衡用药、维生素和矿物质用药三大类。肠外、肠内营养支持是指通过消化道外或内的各种途径为患者提供较为全面的机体所需的各种营养物质，以期达到预防或纠正营养不良(指营养不足)、增强患者对感染创伤等应激(stress)的耐受力、减少并发症、减少费用、改善患者的临床结局(Outcome)的目的，从而使患者受益。根据其输注途径，分为肠外营养(Parenteral Nutrition，PN)和肠内营养(Enteral Nutrition，EN)。是否需要给患者肠外、肠内营养支持，

2、是临床的具体问题。目前中华医学会肠外、肠内营养学分会推荐用营养风险筛查和结合临床来考虑是否有适应证。营养风险的定义是“现存的或潜在的与营养相关的因素导致患者出现不良临床结局的风险”，是以临床结局为终点，不是以出现营养不良为终点。当评分大于等于3分时，患者有营养风险。该筛查的评分来源有三个方面：一是疾病(包括将要进行的手术)评分；二是营养状况受损评分；三是年龄评分，如70岁以上的患者对饥饿的耐受性差，更需要营养支持。当有营养风险时(评分大于等于3分)结合临床，需要为患者制定营养支持计划。具体操作方法见“分会 ”2006和2008版的指南和规范。肥胖患者在患病时如有需要应用肠外、肠内营养支持，目前

3、的基本方法是：给予低热量供给(每天 20 千卡/Kg 或更低)和正常量的蛋白(氨基酸)摄入。但并非所有存在营养风险的患者均需接受营养支持，应结合临床进行具体分析，下列情况一般不给肠外或肠内营养支持：(1)不可治愈、无存活希望的终末期患者，考虑用水、电解质维持；(2)急诊手术患者；(3)低BMI值的特殊个体。1.1 肠外营养药肠外营养(Parenteral Nutrition，PN)是经静脉途径为经胃肠道摄取和利用营养物质不能或不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，为患者的康复或生长需求提供必要的基质。肠外营养既可作为肠内营养不足的补充，也可以作为患者唯一的营养来源。

4、是否需要肠外营养支持，可以借助营养筛查工具，结合临床，以了解是否具有营养支持适应证。凡有营养支持适应证的患者，如接受肠内营养不能或不足，都是肠外营养的适应证，如短肠综合征、肠外瘘等，详见分会指南和规范。肠外营养一般应通过专门的静脉途径给予“全合一营养液”，外周静脉是首选的输注途径，如果营养液渗透压较高，或时间超过2周，推荐通过中心静脉途径包括经外周中心静脉置管(PICC)输注肠外营养。肠外营养期间应定期评定脏器功能、血脂和电解质状况。长期肠外营养的并发症包括胆汁郁积、胆结石和肝功能异常。要了解肠外营养并发症的预防和处理，应参考分会的指南和规范。1.1.1 脂肪乳以往认为脂肪乳剂有两个基本功能：

5、为机体提供能量(每克脂肪提供9千卡热能)和必需脂肪酸。除此两个基本功能外，最近十年出现的-3脂肪乳剂可用来调节-3和-6脂肪酸的比例，是一种新型的脂肪乳剂。临床研究显示，合理的-3和-6的比例(1:3)有改善患者免疫功能和改善结局的作用。临床上目前将脂肪乳剂分为长链和中长链两大类。1.1.1.1长链脂肪乳长链脂肪乳剂，包括：脂肪乳注射液(C1424)，是以静脉注射标准的大豆油为基础的脂肪乳剂；-3鱼油脂肪乳注射液，是以精炼鱼油为基础的脂肪乳剂；长链脂肪乳注射液(OO)，是指橄榄油和大豆油按比例混合的脂肪乳剂。脂肪乳注射液(C1424) Fat emulsion Injection (C1424

6、)【适应证】用于肠外营养补充能量及必需脂肪酸。【注意事项】 本品慎用于脂肪代谢功能减退的患者；应密切观察血清三酰甘油浓度；新生儿和未成熟儿伴高胆红素血症或可疑肺动脉高压者应慎用本品，新生儿和未成熟儿长期使用本品须监测血小板数目、肝功能和血清三酰甘油。采血时，如本品还未从血流中完全清除，将干扰其他实验室检测项目(如胆红素、乳酸脱氢酶、血氧饱和度、血红蛋白等)，也说明须做廓清检查；连续使用本品一周以上者，或在临床上有需要时，应做脂肪廓清观察。简易观察方法是：空腹静脉取血，离心后观察血清，如果呈乳糜色或不透明，则原定的输注计划应取消或延期实施；明显高脂血症不适宜应用脂肪乳注射液；当患者脂肪廓清能力有

7、可能降低时，应再查血清三酰甘油。脂肪乳输注期间，血脂以不从原来水平有明显增加为佳。本品开瓶后一次未使用完的药液应予丢弃，不得再次使用。【禁忌证】休克和严重脂质代谢紊乱(如严重高脂血症)患者。肠外营养的一般禁忌证：低钾血症、水钠潴留、低渗性脱水、不稳定代谢、酸中毒等。失代偿性糖尿病、急性心肌梗死、脑卒中、栓塞、不明原因的昏迷的患者。重度肝功能障碍和凝血功能障碍的患者。伴有酮症的糖尿病患者。对本品中各成分(如大豆油、卵磷脂等)有过敏反应的患者。【不良反应】 输入速度过快可引起体温升高，偶见发冷、恶心和呕吐等。其他不良反应较罕见， 包括:即刻和早期不良反应：高过敏反应(变态反应、皮疹、荨麻疹)，呼吸

8、影响(如呼吸急促等)及循环影响(如高血压/低血压等)。溶血、网织红细胞增多、腹痛、头痛、疲倦、阴茎异常勃起等。迟发不良反应：长期输注本品，婴儿可能发生血小板减少。偶见静脉炎、血管痛及出血倾向。患者脂肪廓清能力减退时，尽管输注速度正常仍可致脂肪超载综合征。【用法和用量】本品常用于配制含葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的全合一营养混合液。本品也可与葡萄糖氨基酸混合注射液通过Y型管混合后输入体内，适用于中心静脉和适用于外周静脉。静脉滴注：成人按脂肪量计，剂量在一日2g三酰甘油/kg内为宜。10%和20%脂肪乳注射液(C1424) 500ml的输注时间分别不少于5小时和10小时；30%

9、脂肪乳注射液(C1424)250ml的输注时间不少于8小时。新生儿和婴儿脂肪乳注射液(C1424)使用剂量为一日0.54g三酰甘油/kg，输注速度不超过每小时0.17g/kg。对早产儿及低体重新生儿，应24小时连续输注，开始剂量为按体重一日0.51g/kg， 以后逐渐增加至一日2g/kg。应征求儿科医师的意见。【制剂与规格】脂肪乳注射液(C1424) ：(1)10%100ml；(2) 10%250ml； (3) 10%500ml；(4)20%100ml；(5) 20%250ml；(6) 20%500ml；(7)30%100ml；(8) 30%250ml。-3鱼油脂肪乳注射液 -3 Fish O

10、il Fat Emulsion Injection【适应证】用于肠外营养支持时，补充长链-3脂肪酸。常用于调整患者-3脂肪酸和-6脂肪酸的比例到1:3左右。【注意事项】(1)孕妇及哺乳期妇女不推荐使用。(2)使用本品有可能延长出血时间，抑制血小板聚集，因此接受抗凝治疗的患者应慎用本品。(3)临床应用本品应在4周以内，当医疗需要超过4周时间，应由主治医师结合临床情况进行分析和评估后继续使用。(4)其余见脂肪乳注射液(C1424)。【禁忌证】对鱼蛋白过敏、肝肾功能异常、早产儿、新生儿、婴幼儿、儿童。【不良反应】 本品有可能造成患者出血时间延长及抑制血小板聚集。极少数患者可能感觉鱼腥味，阴茎异常勃起

11、(极罕见)。余同脂肪乳注射液(C1424)。【用法和用量】本品应与其他脂肪乳同时使用。一日剂量：按体重一日输注本品12ml/kg，相当于鱼油0.10.2g/kg。最大滴注速度：按体重一小时的滴注速度不可超过0.5ml/kg，相当于不超过鱼油0.05g/kg。应严格控制最大滴注速度，否则血清三酰甘油会出现升高。本品临床应用不应超过4周延长应用时间时，需由医师根据临床需要来定。【制剂与规格】-3鱼油脂肪乳注射液：(1) 50ml5g(精制鱼油)与0.6g(卵磷脂)；(2)100ml10g(精制鱼油)与1.2g(卵磷脂)。长链脂肪乳注射液(OO) Long Chain Fat Emulsion In

12、jection (OO) 【适应证】 适用于进行肠外营养补充脂肪。本品为橄榄油及大豆油混合物。橄榄油的单不饱和脂肪酸(MUFA)含量较高，但没有短期输入后改善临床结局的随机对照临床研究报告。【注意事项】【禁忌证】【不良反应】 【用法和用量】同脂肪乳注射液(C1424)。【制剂与规格】长链脂肪乳注射液(OO)20：(1) 100ml20g(脂肪)与1.2g(卵磷脂)；(2)250ml50g(脂肪)与3g(卵磷脂)；(3)1000ml200g(脂肪)与12g(卵磷脂)。1.1.1.2中长链脂肪乳中链及长链脂肪乳剂，包括：中/长链脂肪乳注射液(C624) (C824) ，是指物理混合的中链和长链脂肪

13、乳剂；中/长链脂肪乳注射液(C824 Ve)，是指添加维生素E的物理混合的中链和长链脂肪乳剂；结构脂肪乳注射液(C624)，是指分子结构中混含中链和长链脂肪酸的乳剂。中/长链脂肪乳注射液 (C624) (C824) Medium and Long Chain Fat Emulsion Injection (C624) (C824)【适应证】基本同脂肪乳注射液。适用于肝功能轻度受损和创伤后患者。【注意事项】【禁忌证】【用法和用量】同脂肪乳注射液(C1424)。【不良反应】 中链三酰甘油的分子量较小，可通过血脑屏障，动物试验中大剂量快速输注时可能产生神经毒性反应，但仅限于动物实验。中/长链脂肪乳注

14、射液在临床应用中无神经毒性反应报告。在正常输注中链三酰甘油的过程中，有轻微的不超过正常水平的升高酮体作用，不超过正常水平的升高酮体作用可通过胰岛素机制改善蛋白质代谢。但是，如果患者已经有酮症酸中毒时，不宜应用。余同脂肪乳注射液(C1424)。【制剂与规格】中/长链脂肪乳注射液 (C624) (C824) ：(1)10 250ml 大豆油1.5g与中链三酰甘油1.5g与卵磷脂1.5g；(2)10 500ml大豆油25g与中链三酰甘油25g与卵磷脂3g；(3)20 250ml 大豆油25g与中链三酰甘油25g与卵磷脂3g；(4)20 500ml 大豆油50g与中链三酰甘油50g与卵磷脂6g。中/长

15、链脂肪乳注射液(C824 Ve) Medium and Long Chain Fat Emulsion Injection(C824 Ve) 【适应证】本品加入维生素E，有抗注射液中甘油三酸酯被氧化的作用。余同中/长链脂肪乳注射液 (C624) (C824) 。【注意事项】【禁忌证】【不良反应】 同中/长链脂肪乳注射液 (C624) (C824)。【用法和用量】静脉滴注，按脂肪量计算，剂量一日按体重12g三酰甘油/kg滴注速度每小时0.125g三酰甘油/kg。余参见中/长链脂肪乳注射液 (C624) (C824)。【制剂与规格】中/长链脂肪乳注射液(C824 Ve) ：(1)10 500ml；

16、(2)20 100ml；(3)20 250ml。结构脂肪乳注射液 (C624) Structural Fat Emulsion Injection (C624)结构三酰甘油是将等摩尔数的长链三酰甘油和中链三酰甘油混合后，在一定的条件下，进行水解和酯化反应后形成的混合物。其中约75%为混合链三酰甘油，即所结合的三分子脂肪酸，既有长链脂肪酸，又有中链脂肪酸，呈随机分布。其余部分为长链三酰甘油和中链三酰甘油。【适应证】【禁忌证】【不良反应】 同中/长链脂肪乳注射液 (C624) (C824)。【用法和用量】静脉滴注。按体重11.5g三酰甘油/kg，每小时0.15g三酰甘油/kg，余见中/长链脂肪乳注

17、射液 (C624) (C824)。【制剂与规格】结构脂肪乳注射液 (C624) ：(1)20 250ml结构三酰甘油50g；(2)20 500ml结构三酰甘油100g。1.1.2 氨基酸 氨基酸是合成蛋白质和其他生物活性物质的底物。其中有8种必需氨基酸不能自身合成，必须体外补充；有些在疾病时自身合成不足，须额外供给，为条件必需氨基酸。肠外肠内营养学分会指南建议健康成人氨基酸基本需要量是一日0.81.0g/kg，在严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要适当增加一些补充量。如无特殊代谢情况的限制，可选用所含氨基酸种类完整的平衡型氨基酸溶液。对于需要肠外营养支持的重症患者，推荐在肠外营养

18、配方中添加谷氨酰胺双肽。已上市的复方氨基酸注射液在临床上应用广泛。其主要组分是必需氨基酸(平衡型氨基酸注射液的必需氨基酸量一般需 40%)，也含有非必需氨基酸。按含氨基酸种类分有3种、6种、9种、14种、 15种、17种、 18种、20种等；按含总氨基酸的浓度可分为312不等。1.1.2.1 常用氨基酸 复方氨基酸(18AA) Compound Amino Acid (18AA) 【适应证】用于：(1)不能进食、进食不足或不愿进食；(2)营养不良(指营养不足)；(3)肝肾功能基本正常的低蛋白血症者；(4)大面积烧伤、创伤、高分解代谢、蛋白丢失负氮平衡者；(5)改善外科手术前、后患者的营养状态。

19、【注意事项】(1)本品须缓慢输入。(2)包装破损或药液变色浑浊等不能使用。(3)用药时一次用完， 剩余药液切勿再用。(4)本制剂中含有抗氧化剂， 偶可引起过敏反应。(5)本品对孕妇安全性的评价尚不明确，必须权衡利弊后，方可决定是否应用。哺乳期妇女应避免使用。(6)对于高龄患者，由于生理功能减退，应用本品应减小剂量，或减慢给药速度。【禁忌证】严重氮质血症、严重肝功能不全、肝性脑病昏迷或有向肝性脑病昏迷发展、严重肾功能衰竭或尿毒症、对氨基酸有代谢障碍等的患者、对本品过敏者。【不良反应】 (1)滴速过快可引起恶心、呕吐、发热及头痛， 也可能导致血栓性静脉炎。(2)长期大量输注可导致胆汁淤积、黄疸。(

20、3)偶尔引起发疹样过敏反应肝功能损害等，此时应中止给药。【用法和用量】均需缓慢静脉滴注。根据年龄、病情、症状、体重等决定用量。一般一日按体重输入0.10.2g氮/kg较适宜，非蛋白热卡氮之比约为1201501，应同时给予足够的能量、适量的电解质、维生素及微量元素。【制剂与规格】复方氨基酸注射液(18AA)： (1)250ml1.5g(总氨基酸)；(2)500ml25g(总氨基酸)；(3)250ml30g(总氨基酸)。复方氨基酸注射液(18AA-I) Compound Amino Acid Injection (l8AA-I) 【适应证】【注意事项】【禁忌证】【不良反应】 同复方氨基酸注射液(1

21、8AA)。【用法和用量】根据病情，缓慢滴注。老人及重症患者更需缓慢。在配伍合理性得到保证的前提下，可与葡萄糖注射液、脂肪乳注射液及其他营养要素按照适当的比例混合后经中心或周围静脉连续输注， 并根据年龄、症状、体重等情况决定用量。本品用于新生儿和婴儿患者时，应在开始使用一周内逐渐增加剂量，最大剂量为按体重一日30ml/kg。余同复方氨基酸注射液(18AA)。【制剂与规格】复方氨基酸注射液(18AA-I)：(1) 250ml17.5g (总氨基酸)；(2) 500ml35g (总氨基酸)复方氨基酸注射液(18AA-II) Compound Amino Acid Injection (18AA-II

22、) 【适应证】【注意事项】【禁忌证】【不良反应】 【用法和用量】同复方氨基酸注射液(18AA)。【制剂与规格】复方氨基酸注射液(18AA-II) ：(1) 250ml1.5g(总氨基酸)；(2) 500ml25g (总氨基酸)；(3) 250ml21.25g(总氨基酸)；(4) 500ml42.5g (总氨基酸)；(5)250ml28.5g (总氨基酸)；(6) 500ml57g (总氨基酸)。复方氨基酸注射液(18AA-) Compound Amino Acid Injection (18AA-)【适应证】【禁忌证】【不良反应】【用法和用量】同复方氨基酸注射液(18AA)。【注意事项】本品含

23、60mEqL的醋酸根，大量应用或并用电解质输液时应注意电解质与酸碱平衡。同复方氨基酸注射液(18AA)。【制剂与规格】复方氨基酸注射液(18AA-)：250ml25.90g (总氨基酸)。复方氨基酸注射液(18AA-V) Compound Amino Acid Injection (18AA-V)【适应证】【禁忌证】【不良反应】【用法和用量】同复方氨基酸注射液(18AA)。【注意事项】本品含盐酸盐，大量输入可能导致酸碱失衡。【制剂与规格】同复方氨基酸注射液(18AA)。复方氨基酸注射液(18AA-) Compound Amino Acids Injection (18AA- )【适应证】【禁忌

24、证】【不良反应】 同复方氨基酸注射液(18AA)。【注意事项】 本品含有80mEq/L醋酸根，大量给药或与电解质液并用时应注意酸碱平衡。同复方氨基酸注射液(18AA)。【用法和用量】周围静脉给药:成人一次200400ml，缓慢静脉滴注，用量可根据年龄、症状、体重适当增减。本品最好与糖类同时输注。中心静脉给药:成人一日400800ml。可与糖类等混合，由中心静脉24小时持续滴注。【制剂与规格】复方氨基酸注射液(18AA- )：200ml20.65g(总氨基酸)。儿童复方氨基酸注射液(18 AA-) Paediatric Compound Amino Acid Injection (18 AA-)

25、【适应证】 儿童、早产儿、低体重儿的肠外营养，余同复方氨基酸注射液(18AA)。【注意事项】【禁忌证】【不良反应】 同复方氨基酸注射液(18AA)。【用法和用量】应按年龄、体重、病情等不同而定。一般开始时每天6.47% 15ml/kg，以后递增至每天30ml/kg，疗程将结束时应逐渐减量，防止产生低血糖症。输注速度：完全依赖静脉营养支持时，若外周静脉输注，可将药液稀释后用，全日用量不少于16小时均匀滴注。【制剂与规格】儿童复方氨基酸注射液(18 AA-)：(1)100ml6.47g(总氨基酸)；(2)250ml16.85g(总氨基酸)。儿童复方氨基酸注射液(18 AA-II) Paediatr

26、ic Compound Amino Acid Injection (18 AA-II)【适应证】【注意事项】【禁忌证】【不良反应】 同儿童复方氨基酸注射液(18 AA-)【用法和用量】 3550ml/kg，一日1次或遵医嘱。同儿童复方氨基酸注射液(18 AA-)【制剂与规格】儿童复方氨基酸注射液(18 AA-II)：(1)50ml3.0g(总氨基酸)；(2)100ml6.0g(总氨基酸)；(3)250ml15.0g(总氨基酸)。1.1.2.2肝病用氨基酸复方氨基酸注射液(3AA) Compound Amino Acid Injection (3AA)【适应证】用于预防和治疗各种原因引起的肝性脑

27、病，重症肝炎以及肝硬化、慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎。亦可用于肝胆外壳手术前后。【注意事项】 (1)对重度食管静脉曲张患者应严格控制输注速度和用量。(2)有大量胸、腹水时，避免输入过多。(3)非肝病使用氨基酸时要注意肝功能和精神症状的出现。(4)妊娠及哺乳期妇女用药尚不明确。(5)儿童患者可减量使用。(6)老年患者易发生过敏反应，使用时应慎重。(7)其他同复方氨基酸注射液(18AA)。【禁忌证】严重肾功能障碍或非肝功能障碍导致的氨基酸代谢异常患者禁用。【不良反应】 同复方氨基酸注射液(18AA)。【用法和用量】危重患者一次250ml，一日2次与等量葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉滴注。其他肝病引起

28、的氨基酸代谢紊乱者一次250ml，一日1次，加等量10葡萄糖注射液缓慢静脉滴注。【制剂与规格】复方氨基酸注射液(3AA)：250ml 10.65g (总氨基酸)。复方氨基酸注射液(17AA-H) Compound Amino Acids Injection(17AA-H)【适应证】用于肝性脑病(亚临床、级、级)、高氨血症。能改善症状，但无改善结局的报告。【注意事项】 重度酸中毒患者和充血性心功能衰竭患者慎用。本品中含100 mEq/L的醋酸根离子，大量给药或与电解质并用时应注意电解质的平衡。余同复方氨基酸注射液(3AA)。【禁忌证】【不良反应】 同复方氨基酸注射液(3AA)。【用法和用量】 静

29、脉滴注：成人一次500ml，一日1次，输注时间不应少于180分钟。根据年龄、症状和体重适当增减。【制剂与规格】复方氨基酸注射液(17AA-H)：500ml37.925g(总氨基酸)。复方氨基酸注射液(20AA) Compound Amino Acids Injection(20AA)【适应证】【注意事项】【不良反应】 同复方氨基酸注射液(3AA) 。【禁忌证】(1)非肝原性的氨基酸代谢紊乱；(2)肾功能衰竭伴病理性非蛋白氨；(3)酸中毒；(4)水潴留；(5)休克；(6)余同氨基酸注射液(18AA)。【用法和用量】中心静脉输注：成人推荐平均剂量为一日79ml/kg。滴速每小时1 mlkg。如外周

30、静脉输注，应将其混入3升袋内滴注。【制剂与规格】复方氨基酸注射液(20AA)：500ml50g (总氨基酸)。1.1.2.3肾病用氨基酸复方氨基酸注射液 (9AA) Compound Amino Acid Injection (9AA)【适应证】 急性和慢性肾功能不全患者的肠外营养支持；大手术、外伤或脓毒血症引起的严重肾功能衰竭以及急慢性肾功能衰竭。【注意事项】用本品的患者，应给予低蛋白，高热量饮食。输注本品时严格控制给药速度。定期监测血生化及电解质，必要时检查血镁和血氨。防止血容量异常。尿毒症患者宜在补充葡萄糖同时给予适量胰岛素，以防出现高血糖。尿毒症性心包炎、尿毒症脑病、无尿、高钾血症等应

31、首先采用透析治疗。注意水平衡，防止血容量不足或过多。余同复方氨基酸注射液(3AA) 。【禁忌证】 氨基酸代谢紊乱、严重肝功能损害、心功能不全、中重度水肿、低血钾、低血钠患者。【不良反应】 滴速过快能引起恶心、呕吐、心悸、寒战等反应，应及时减慢速度(每分钟15滴为宜)。老年人和危重患者尤其需要注意。余同复方氨基酸注射液(3AA) 。【用法和用量】静脉滴注：成人一日250500ml，缓慢滴注。进行透析的急、慢性肾功能衰竭患者一日1000m1，最大剂量不超过1500ml，滴速不超过每分钟15滴。【制剂与规格】复方氨基酸注射液 (9AA)： 250 m113.98g (总氨基酸)。复方氨基酸注射液(18AA-N) Compound Amino Acids Injection (18AA-N)【适应证】【禁忌证】同复方氨基酸注射液 (9AA)。【注意事项】有报道出现过高氨血症、意识障碍，如果异常，应即停药。对慢性肾功能不全非透析患者，每给予本品200ml，给药前应相应减少饮食蛋白量510g。余同复方氨基酸注射液 (9AA)。【不良反应】偶见恶心、呕吐、胸部不适、心悸、全身瘙痒感；罕见皮疹等过敏症状，如发生应停药。对非透析患者，本品可能引起血浆尿素氮升高和碳酸