妇产超声介入临床指引.docx

1、妇产超声介入临床指引妇产超声介入治疗临床指引 一、妇产超声介入临床优势借助超声技术精确地用介入器械对子宫及宫腔病变进行干预，使既往无法实现的操作近乎在直视下进行，其对妇产科常见病、多发病、疑难病都有显著疗效， 可广泛地应用于妇科恶性肿瘤、产后出血、子宫肌瘤、子宫腺肌病、异位妊娠、胎儿宫内治疗等， 几乎囊括了50%的妇产科患者， 又因其具有微创性、可重复、疗效肯定、副反应小、恢复快等优点而易于被患者所接受，具有广泛的应用前景。二、妇产超声介入治疗病种子宫肌瘤经皮消融治疗；子宫腺肌病经皮消融治疗；宫腔或输卵管声学造影；盆腔肿物穿刺活检；经阴道盆腔积液抽吸和（或）置管引流；三、经典病例1.子宫肌瘤经

2、皮微波消融子宫肌瘤是育龄期女性发病率最高的良性病变，发病率高达20%。随着女性婚育年龄的推迟，未婚育女性发病率也在增高，症状性子宫肌瘤传统子宫了切除的治疗方法已不能较好满足患者需求越来越多的患者希望得到保留子宫基础上的有效治疗。患者的需求催生了无创及微创治疗技术的快速发展。超声引导下经皮微波原位消融治疗子宫肌瘤是2007年始用于临床并于近年逐渐成熟并及的微创治疗新技术。该项技术创伤微小，治疗后患者临床症状可有效减轻或消除，得到患者广泛认同。1.1适应证经MRI或超声检查明确诊断的子宫肌瘤，伴有月经过多、继发性贫血或压迫等症状，并符合以下条件：1未生育或已婚已育但强烈希望保留子宫。2肌壁间肌瘤直

3、径5cm且2cm；宽蒂浆膜下肌瘤直径5cm且4cm。3经其他方法（手术肌瘤剔除、HIFU或射频自凝刀治疗等）治疗后肌瘤及其相关症状复发，患者拒绝手术子宫切除。4拒绝手术切除子宫或其他保守治疗方法有安全的穿刺路径，自愿选择经皮微波消融治疗。1.2禁忌证1孕期、哺乳期、月经期。2细蒂浆膜下肌瘤(阔韧带肌瘤)。3肌瘤紧邻肠管、膀胱、大血管等重要器官且无法分开。4有未被控制的盆腔及阴道炎症。5严重凝血功能障碍：血小板25秒，凝血酶原活动度0.5cm。穿刺路径绝对避开膀胱、肠管、肠系膜、大血管和网膜，尽量避开子宫内膜，选取穿刺路径尽量穿过腹壁后入直接进入肌瘤内。3参照所用消融治疗仪说明书要求进行消融治疗

4、。对5cm、血供不丰富的肌瘤可置入1支微波天线进行彻底消融;对5cm、血供丰富的肌瘤可同时置入2支微波天线或多次穿刺多点重叠消融，避免发生消融不充分情况。4治疗结束后，超声全面打扫查盆腔，了解有无盆腔内出血或子宫周围组织回声较治疗前增高现象。5蒂部较窄的浆膜下肌瘤，消融前可盆腔注水，使肌瘤与肠管或膀胱之间形成“隔离带”。1.5.2注意事项1严格掌握适应证。2服用抗凝药物者停用2周，血压、血糖控制在可麻醉范围内。3对于血供异常丰富的肌瘤，消融前应穿刺活检组织，活检后沿穿刺针道置入微波天线进行消融。穿刺活检或微波天线置入过程中，控制呼吸平稳，尽量避免大幅度腹式呼吸。尽量减少穿刺次数。当针尖进入腹壁

5、或肌瘤内显示不清时，适当调整探头角度使针尖显示清晰再进行活检或消融。4消融前插导尿管，消融中观察尿液情况和颜色，依据子宫和肌瘤位置调整膀胱充盈程度，以使肌瘤最大程度接近腹壁，便于穿刺。紧靠膀胱的前位子宫宫底前壁肌瘤消融时保持膀胱半充盈，必要时可在膀胱内灌注冷生理盐水，以减少热场对膀胱壁的影响。5严格掌握操作规范，消融中注意监测热场范围和温度，密切观察消融区声像图回声变化及盆腔内有无出血征象。消融后观察有无血尿及大便的颜色、形状等，若有周围脏器热损伤及时发现并处理。1.6并发症及其预防与处理1疼痛 部分患者治疗后8小时内可出现穿刺点或消融部位疼痛，大部分患者可耐受，8小时内可自行缓解，无须特殊处

6、理，个别疼痛严重者需对症治疗。2发热 绝大多数患者体温与治疗前相比无明显变化，个别患者可出现短暂体温0.5-1.0增高变化，37.5-38为治疗后吸收热，无须特殊处理；超过38.5注意有无感染情况，及时对症处理。3阴道排液 黏膜下肌瘤患者消融后可出现阴道排液，呈淡粉色或洗肉水样。预防：穿刺及消融中尽量不损伤子宫内膜（图1-6-1）。1-2周内症状可自行消失若流液时间较长或流出的液体有气味，可口服抗生素3天治疗。4阴道黏膜烫伤， 发生率80%；CDFI：0级，瘤内和瘤周血流信号消失，超声造影肌瘤内完全无增强呈“空洞征”。消融后3个月肌瘤体积缩小率50%。（2）大部分消融:消融后无灌注区体积占肌瘤

7、总体积60%80%；CDFI ：0-I级；超声造影显示肌瘤内绝大部分区域无增强，小部分区域有增强。（3）部分消融：消融后无灌注区体积占肌瘤总体积30%59%；CDFI：I级；超声造影显示肌瘤内大部分区域有造影剂灌注，仅小部分区域无增强。2临床效果评价 评价指标：肌瘤体积缩小率，血红蛋白定量，子宫肌瘤相关症与健康相关生活质量调查问卷评分。（1）效果非常显著：符合下列条件之消融后3个月肌瘤体积缩小率50%，贫血患者非月经期血红蛋白定量在正常人水平，症状评分下降治疗前分值50%，与健康相关生活质量评分升高治疗前分值50%。（2）效果显著：消融后3个月肌瘤体积缩小率20%-49%，贫血者非月经期血红蛋

8、白定量较治疗前升高3gL；症状评分较治疗前分值下降30%-50%，与健康相关生活质量评分较治疗前分值升高3%-50%。（3）有效：消融后3个月肌瘤体积缩小率10%-20%，贫血者非月经期血红蛋白定量较疗前升高2g/L；症状评分较治疗前分值下降10%-29%，与健康相关生活质量评分较治疗前分值升高10%-29%。（4）无效：消融后3个月肌瘤体积缩小率10%；贫血者非月经期血红蛋白定量较治疗前无变化；症状评分及与健康相关生活质量评分较治疗前无变化。1.7.2临床意义子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，有症状者需要治疗。目前手术切除子宫仍的主要手段，治疗创伤较大，不但使患者失去育能力，且越来越多

9、的研究表明子官切除后卵巢功能可受到影响，卵巢早衰发生率明显增加。随着微创治疗理念的发展技术如高强度聚焦超声消融（HIFU）、射频消融、微波消融等得到研究并应用于临床，其优点是能保留子宫，创伤小，治疗后恢复快。HIFU消融治疗无创，可有效缓解患者症状，文献报道有效率为80%98%；HIFU治疗的焦阈较小，较大病灶需要增加治疗时间与治疗次数，据统计直78cm的单发肌瘤，HIFU消融时间大约为3小时，当肌榴更大或多发肌瘤时，常采取多次“3小时消融融”，治疗后偶有血尿、肠穿孔的报道。射频消融治疗子宫肌瘤疗效确切，临床症状明显缓解，生活质量提高，治疗前SSS（症状严重程度评分）平均值为60.261.1，

10、HRQL（健康相关生活质量）平均值为37.3-55.6，治疗后3个月到3年随访患者SSS平均值降到25.431.2，HRQL平均值升高到77.2-81.4，随访期间两指标维持在治疗后3个月水平，接近但未达到正常人水平，治疗时间10-30分钟左右，有效率90%以上。射频消融时多经阴道宫腔自然腔道操作，减少创伤但对于宫颈口小者，射频消融针不易进入，不能超声同步监控操作上需要较好的技巧，有轻微下腹痛、阴道少量不规则流血等并发症，子宫及肠道穿孔有见报道。超声引导经皮微波消融治疗在超声时引导、监视下进行了，向肌瘤内植入的微波天线外径只有1.8mm，创伤微小、电极植入定位准确消融中热场可控，凝固病灶组织较

11、彻底，热效率高，5-20分钟即可完成消融，尚未见肠道、子宫了穿孔等严重并发症发生。目前临床研究结果表明超声引导经皮微波消融治疗子宫肌瘤可使肌瘤有效缩小甚至完全消失，消融后第3-6个月时肌瘤体积缩小率最显著，6个月后缩小率80%以上，此后肌瘤体积稳定，6个月到2年内缩小率在80%100%，黏膜下肌瘤因容易经阴道排出，体积缩小最为显著，完全排出时缩小率可达100%；消融后3个月有效率达95%以上，不同类型肌瘤相互比较，疗效无差异；消融后3-6个月临床症状及生活质量可恢复至正常人水平（UFS-QOL调查问卷评估健康人SSS=22.521.1，HRQL=86.417.7)，消融后624个月维持在该水平

12、无明显变化：治疗后6个月时全部贫血（发者除外）患者Hb均上升至110g/L，贫血症得到有效纠正，相关临床症状得到有效改善活质量提高。此外本治疗对患者月经周期卵巢功能无明显影响，因而可以满足保留子宫不改变盆腔器官组织生理结构基础上使肌瘤缩或消失的目的，也可适用于未婚育的年轻女性。（张晶 李秀梅）2.子宫腺肌病经皮微波消融子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质异位至子宫肌层内，在激素的影响下发生周期性出血，肌纤维结缔组织增生，形成的弥漫性或局限性病变。以30-50岁经产妇多见，有文献报道发病率高达10%-65%。近年随着晚婚晚育的女性群体增加，发病年龄有年轻化趋势，保留子宫基础上的保守治疗成为研究重点。子

13、宫腺肌病经皮微波消融治疗是近5年来应用于临床的新技术，经过系列的基础实验及临床研究，证实其操作方便、创伤微小、治疗省时，安全、临床疗效好、副作用小，深得患者的认同，目前该项技术已成为临床治疗症状性子宫腺肌病可供选择的有效方法。2.1适应证明确诊断的子宫腺肌病(子宫结合带宽度13mm)，伴有进行性加重的痛经或月经过多、贫血症状，患者未生育或已生育但希望保留子宫，年龄30mm。2痛经症状评分3分或HB90g/L，痛经或月经过多症状持续1年以上。3拒绝手术或其他方法治疗，自愿选择经皮微波消融治疗者。2.2禁忌证2.2.1绝对禁忌证1月经期、妊娠期或哺乳期。2子宫颈CIN 3级以上3伴发子宫内膜不典型

14、增生。4有未被控制的盆腔及阴道炎症。5严重的出凝血功能障碍，血小板小于50109L，凝血酶原时间大于25秒，凝血酶原活动度小于40%。2.2.2相对禁忌证子宫增大不明显，未经妇科系统治疗，穿刺及消融风险高者。2.3术前准备2.3.1治疗室及仪器准备治疗室层流或紫外线照射12小时消毒。超声仪器及微波治疗仪处于正常工作状态，备好微波消融治疗包、超声探头穿刺引导装置、无菌探头套、微波消融天线固定夹。备好抢救设施（氧气负压吸引器等）及急救药品。2.3.2患者准备1了解病史，包括有无出血史、盆腔手术史、感染史、糖尿病、高血压、服用抗凝药物、心脏起搏器、患恶性肿瘤等，向患者详细告知经皮微波消融治疗的优势与

15、不足，预期疗效、潜在的并发症及副作用，同时与患者交流，进一步了解患者求治的目的。2完善治疗前常规检查，包括血常规、生化检查、凝血功能、心电图、超声检查、血CA125及CA199、胸片、盆腔MRI、宫颈TCT。3有官内节育器者需取出，并消炎止血后方可进行治疗。4避开月经期或排卵期。5由患者本人或授权人签署相关知情同意书 （微波消融治疗同意书，超声造影同意书，授权同意书，组织活检知情同意书）。6填写子官腺肌病症状及与健康相关生活质量问卷调查表及痛经评分表。7术前禁食水6小时，有严重便秘者可服缓泻剂导泻以减少肠气干扰。8术前半小时插导尿管（夹闭）。9对病变范围较大的子宫腺肌病患者，可于术前5分钟左右

16、向患者阴道内填塞浸泡冰盐水的大纱球2-3枚，以预防消融中微波热气泡经阴道流出烫伤阴道黏膜，也便于术后即刻观察阴道有无出血。2.3.3制定治疗预案1超声检查评估病灶范围、血液供应状态，选择穿刺路径及穿刺深度，评估穿刺的安全性及准确性。2根据子宫位置、腺肌病灶厚度及位置，拟定植入的消融天线数量及电极大小（常规应用辐射点至尖端1.1cm或0.5cm天线），病灶厚度3cm可考虑并排植入2根天线，消融计量可参考微波消融肌组织量效关系参数表。2.4操作方法1患者平卧位，暴露手术部位（上至脐部，下至耻骨）。2常规超声扫查择点、定位、确定穿刺点，原则上选择皮肤距病灶最近途径并在病灶中心处为进针点。穿刺入路上绝

17、对避开膀胱、肠道、网膜、大血管并尽可能避开子宫内膜。静脉超声造影，评价病灶血供状态。常规皮肤消毒、铺无菌巾。探头表面涂适量耦合剂，套无菌探头套，装置穿刺引导架。穿刺点局部利多卡因麻醉。3静脉麻醉或硬膜外麻醉。4在二维灰阶超声实时引导下经穿刺引导槽向病灶内植入微波天线（依据病灶大小决定植入的微波天线数量及微波天线长度）。5设置微波输出能量50W或60W（依据病灶大小和病变血供而定）进行消融 （消融时间参见表1-3-3-1）。6消融过程中灰阶超声实时监测消融区内回声变化，当高回声达预定消融区边缘约0.3cm时停止消融，消融过程中注意监测子宫内膜回声变化，当内膜或宫腔内出现高回声时停止微波辐射。7术

18、中监护患者的血压、脉搏、心率、血氧饱和度等生命指征。8微波辐射停止后行彩色超声成像及静脉超声造影，观察消融区有无血流信号及无造影剂增强范围，作为初步判定消融后组织坏死范围，若拟定消融的靶目标内仍有血流信号或大范围造影剂充盈区，即刻进行补充消融。9消融结束，停止微波辐射，拔出微波天线，清理穿刺点皮肤，并加压包扎。观察导尿管流出的尿液颜色可拔出导尿管。10将患者送至恢复室观察30分钟，心电监护各项生命体征，无特殊情况，返回病房，瞩去枕平卧2小时，术后6小时无特殊可进流食。 各种类型病变治疗前后效果见图2-4-1，图2-4-2。图2-4-1患者，女，32岁，弥漫性子宫腺肌病，前壁厚2.3cm，后壁厚

19、6.7cmA.微波消融前MRI平扫图像，显示腺肌病病灶（）；B.微波消融后3天MRI增强图像，显示腺肌病病灶大部分无增强（） 图2-4-2患者，女，44岁，子宫腺肌瘤，大小约4.9cm4.0cm4.4cmA.微波消融前MRI平扫图像，显示腺肌瘤病灶()；B.微波消融后3天MRI增强图像，显示病灶区为无增强()2.5技术要点和注意事项1在超声实时引导、监视下穿刺植入微波天线，穿刺路径应绝对避开肠道、膀胱壁或大血管，尽量避免穿过子宫内膜。2无论是植入微波天线还是穿刺活检过程中，请麻醉医生将患者呼吸控制平稳，不要做大幅度的腹式呼吸。3植入微波天线前应预测好电极植入的深度和部位。穿刺活检或微波天线植入

20、过程中，当针尖进入腹壁或病灶内显示不清时，应适当调整探头角度使针尖显示清晰并在预定位置后再行活检或开始微波辐射。微波辐射前确保微波天线尖端距离子宫浆膜层0.5cm。4当消融前需要进行组织穿刺活检时，植入微波天线时应尽量沿穿刺活检针同一针道植入，活检时应尽量减少穿刺次数，通常采用16G组织切割活检针，穿刺1针取出的组织标本量可满足常规病理诊断的需求。5穿刺天线未达到预定部位或穿刺天线偏离预定部位时，可先采用40W微波短时间辐射后再拔出天线重新择点穿刺，以预防有活性的异位内膜组织沿穿刺针道种植。6微波辐射开始前声像图上须清晰显示微波天线尖端，消融中实时超声连续扫查，监测微波能自微波天线辐射点开始向

21、外扩散过程、扩散范围及时间，尤其注意天线尖端及针杆近腹腔及皮肤处的超声回声，当高回声超出预定消融范围时立刻停止微波辐射。7消融前血压、血糖必须控制在可麻醉范围内，服用阿司匹林等抗凝药物者需停用药物2周后再进行穿刺治疗。8治疗结束后，再次全面超声扫查盆腔，了解有无内出血或较治疗了前增加的盆腔积液。2.6并发症及其预防与处理2.6.1常见并发症1疼痛 约80%患者在治疗后8小时内可出现穿刺点或消融部位疼痛，部分患者可耐受，8小时内可自行缓解。2阴道排液 约80%患者消融后出现阴道排液，呈淡粉色或洗肉水样，多在1-2周内自行消失。3阴道黏膜烫伤 发生率极低是由于在消融中热气泡沿子宫腔流动至阴道内所致。4恶心 麻醉后极少数患者可出现恶心，极个别患者可出现呕吐，对症处理。5血压升高 极个别患者麻醉后清醒后可有血压升高。2.6.2潜在的严重并发症肠痿，尿瘘，子宫穿孔、破裂、脱垂，腺肌病组织沿针道种植：发生率极低，若出现应及时请相关和科室处理。2.6.3处理1疼痛大部分患者可耐受，8小时内自行缓解，不能