最新二级综合医院评审条款任务分解与支撑材料手册.docx

1、最新二级综合医院评审条款任务分解与支撑材料手册第一章 医院功能任务、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点责任科室支撑材料准备1.1.1 医院的功能、任务和定位明确 , 保持适度规模。1.1.1.1 医院的功能、 任务和定位明 确，保持适度 规模，符合卫 生行政部门规 定二级医院设 置标准。主控：人力资 源部【C】1. 医院符合卫生行政部门规定设置 “二级综合医院基本标准”全部要 求，获得批准等级至少正式执业三年 以上。2. 人员编制至少达到：（ 1 ）医院病床与工作人员之比， 300床位以下的按 1:1.30 1.40 ； 300-500 床位的按

2、 1:1.40 1.50 ；500 床位以 上的按 1:1.60 1.70 。（ 2 ）每床至少配备 0.88 名卫生技术人 员。每床至少配备 0.4 名护士，且实际 从事临床工作的在编护理人员数不少 于卫技人员总数的 50%。3. 实际从事临床护理工作的护士数不 少于卫生专业技术人员总数的 50%，病 房护士与床位数之比 0.4:1 。4. 重症监护室护士与患者之比达到2.5 3:1 ，手术室护士与手术台之比 3:1。5. 至少有 3名具有高级职称医师。6. 各专业科室至少有 1 名具有主治医师 以上职称的医师。C1院办C23456人力资 源部C1 医 疗 机 构 执 业 许 可 证正、副本

3、及医院设置 批准文件C2 工作人员、卫生技术 人员花名册、医院床位编 制文件C3 护理人员花名册C4 重症监护室在岗护士 花名单与床位之比C5 、C6 各专业科室医师 职称分布表【 B】符合“ C”，并1. 卫生专业技术岗位医院岗位总量 的80%。2. 临床科室主任均具有主治医师以上 职称，应从事相关专业工作 6年以上。3. 护士中具有大专及以上学历者20%。4. 平均住院日 10天。5. 保持适宜的床位使用率 93 %。6. 开放床位明显大于执业登记床位 时，有增加床位的申请记录。B123 人力资源 部B45 信息科B6 院办B1 医院岗位设置与人员 花名单B2 临床科主任职称证书 及任职文

4、件B3 护理人员花名册及护 理人员毕业证书、学历占 比统计表B4 、 B5 信息统计出平均 住院日、床位使用率统计 表B6 每年增加床位的申请 及批文【 A】符合“ B”，并1. 临床科室主任具有副高及以上职称 50%。2. 护士中具有大专及以上学历者 30%。A12 人力资源部资料准备 A1同B2，A2 同B31.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可 提供 24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1 主要承担常见 病、多发病、 部分疑难病的 诊疗工作。可 提供 24 小时急 诊诊疗服务。 （） 主控：医务科【C】1. 有承担本辖区常见病、多发病、部

5、 分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯 队与处置能力。2. 急诊部门独立设置，承担本区域急 危重症的诊疗。3. 预防、保健、康复独立设置。4. 根据病源，与三级综合医院距离较 远或危重病人转诊困难的二级医院的 重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5. 医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服 务。C1 病案室、 人力资源部 C23 院办C4 重症医学科C5 医学影像科C1 资料查阅：医院医 疗机构诊疗许可证、医 院上一年度诊疗病种统计 表、医院设备清单、医院 专业技术人员花名册和职 称结构统计表C2 、 3 现 场 查 看 ： 急 诊 科、预防、保健、康复独 立设置C4 现场查看：医院重症 医学床位

6、C5 现场查看：医学影像 （含 CT 、超声） +访谈【B】符合“ C”，并1. 重症医学床位占医院总床位的3%。2. 且符合重症评估标准的患者 30%。3. 医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。B12 重症医学 科B3医学影像科B1 同 C4B2 资料查阅：重症医学 收治患者标准及重症医学 收治患者疾病严重程度评 估表及统计表B3 同C5【A】符合“ B”，并1. 重症医学科床位占医院总床位的 5%。2. 且符合重症评估标准的患者 40%。A12 重症医学 科A 现场查看+资料查 阅 （同 B1 、2）1.1.3 临床科 院标准。室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达

7、到省级卫生行政部门规定的二级医1.1.3.1临床科室诊疗 科目设置、人 员梯队与诊疗 技术能力符合 省级卫生行政 部门规定的标 准。 主控：院办（详见附件 1）【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的 二级医院设置 “基本标准 ”并获得执业 许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队 与诊疗技术能力符合省级卫生行政部 门规定的标准，至少保持在上周期医 院评审时的层次。（提供评审前一年 手术和住院的前十大病种）（ 1 ）一级科室： 内科、外科、妇产科、儿科、急诊 科、重症医学科、感染性疾病科、中 医理疗科 、耳鼻喉科、眼科、口腔 科、皮肤科、手术室、影像科、病理 科、检验科、药剂科、输血 /

8、 室，有条 件的建立中医理疗科、临床科 / 室。（ 2 ）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经 内科、心血管内科、肾内科、内分泌 科等专业科室（专业组）中至少 3个。2 ）外科：普通外科、神经外科、骨 科、泌尿外科、胸外科等专业科室 （专业组）中至少 3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等 专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科 室（专业组）。5）中医理疗科：中医综合、针灸科、 推拿科等专业科室（专业组）。C1 院办C2 人力资源部 信息科C1、C2查阅医疗机构执 业许可证正、副本；业 务科室分布组织架构图【B 】符合 “C”，并1.有卫生行政部门批准的临床

9、重点科 室。（ 1 ）内科：二级专业科室中至少 1个。（ 2 ）外科：二级专业科室中至少 1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。B 医务科B1 卫生行政部门关于临 床重点专科的批文理机制评审标准评价要点责任科室支撑材料准备1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院 公益性，把维 护人民群众健 康权益放在第 一位。主控：院办【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、 发展规划体现坚持公立医院公益性， 把维护人民群众健康权益放在第一 位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与 规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定 的社会公益项目，有评审前三年完成

10、项目数量、参加的医务人员总人次、 资金支持等资料。（ 1 ）各类扶贫、防病、促进基层医 疗卫生事业项目。（ 2 ）完成边远地区医疗服务援助项 目。（ 3 ）开展或举办多种形式社会公益 性活动（如义诊、健康咨询、募捐 等）。（4）其他项目。C1 院办C2 医务科C3 财务科Cl 医院文化建设文件相关 资料，包括服务宗旨、院 训、发展规划C2 医院规章制度、各科诊 疗规范和操作常规C3 近三年参加公益活动， 政府指令性活动、义诊、 扶贫、防病、大型急救、 健康咨询类资料【 B 】符合“ C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中 心”，优化质量、优化服务、降低成 本、控制费用的措施。2.评审前三年所

11、参与或开展的各类社 会公益活动受到政府、媒体、社会好 评或获得嘉奖。B12 院办Bl 整理提供三年内优化质 量服务、降低成本、控制 费用的下发相关文件及资 料B2 整理提供三年内开展公 益活动受到嘉奖文件、奖 牌类资料及统计表【 A 】符合“ B ”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。A1 信息科A2 院办A1 公立医院改革取得成 效相关统计报表或资料A2 社会满意度调查资料 及统计表1.2.2.1按照卫生行政 部门规定，落 实住院医师规 范化培训工 作。主控：医务科【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培 训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计 划，定期评估总结。C1

12、2 医务科Cl 住院医师接受规范化培 训的制度C2 执行情况及定期评估总 结记录【 B 】符合“ C”，并 定期征求参加培训的住院医师对住院 医师规范化培训效果实施评价并收集 其工作的意见和建议。B 医务科B 座谈会记录及收集的意 见和建议、总结【 A 】符合“ B ”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进 住院医师规范化培训的管理。A 医务科A 整改计划、落实工作情 况记录、分析1.2.3.1将推进规范诊 疗、临床路径 管理和单病种 质量控制作为 推动医疗质量 持续改进的重 点项目。 主控：医务科【C】1.根据临床路径管理指导原则（试 行），遵循循证医学原则，结合本 院实际筛选病种，制定本院

13、临床路径 实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结 合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相 关质量管理方案。C123 医务科Cl 医务处制定本院临床路 径实施方案、护理部制定 配套的护理临床路径表， 医务处、护理部有关临床 路径下发的文件C2 医务处制定单病种质量 指标及实施方案、文件 C3 各科的诊疗指南、操作 规范汇编；医疗、病案、 护理、院感、药事、输 血、伦理各委员会制定的 质量控制方案【 B 】符合“ C”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床 路径和单病种管理的执行情况定期检 查分析，及时反馈，改进。B 医务科、 护理部B 医务科有对临床路径管 理和单病种

14、质量管理督导 检查规定，并根据规定落 实，有督查表、质量改进 清单、整改通知，整改情 况反馈表【 A 】符合“ B ”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、 符合进入临床路径患者入组率、入组 后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、 剖宫产、围手术期预防感染六个病种 等实行病种规范管理，有完整的管理 资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病 种管理。A1 医务科A2A3 信息科A1 临 床 路 径 病 种 入 组 率、完成率月统计、分析A2 单病种管理资料（含 月上报的资料）A3 查 看 信 息 支 持 平 台 （临床路径管理、单病种 管理系统）1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服

15、务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。1.2.4.1提高工作效 率，优化医疗 服务流程，缩 短患者诊疗等 候时间和住院 天数。主控：质控办【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系 统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题 有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗 等候时间和住院天数的措施。C1 质控办、 护理部、 门诊部C2 医务科C3 信息科C1 有针对医疗服务流程中 存在问题调研的规定并落 实C2 专项治理的资料、专病 专治、临床路径管理资 料、每月的平均住院日统 计、分析、调研资料C3 每月调查存在问题总 结、分析、改进措施记录【 B 】符合“ C”，并1.医院从系

16、统管理、流程再造等方面 通过多部门协作，落实整改措施。 2.缩短患者住院等候时间。 3.门诊等候时间缩短，无排长队现 象。4.医技普通检查当天完成，检验当天 出具报告，特殊检查缩短预约时间。B123 门诊部B4 医务科Bl 患者诊疗等候时间和平 均住院日的管理措施、及 出台或修订的流程、召开 的协调工作会议记录、改 进前后统计对比表B2 现场检查，无排长队现 象B3 查看报告单【 A 】符合“ B ”，并 评审前三年平均住院天数、患者住院 等候时间呈逐年降低趋势。A 信息科A1 近三年平均住院日的 统计对比表1.2.5.1 按照国家基 本药物基本药 物处方集及 医疗机构药品 使用管理有关 规定

17、，规范医 师处方行为， 确保基本药物 的优先合理使 用。主控：药剂科【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应 用指南和国家基本药物处方 集，优先使用国家基本药物的相关 规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优 先合理使用基本药物进行督查、分析 及反馈。C12 药剂科C1落实国家基本药物临 床应用指南、国家基 本药物处方集下发的相 关规定及明确管理组织的 文件；基本药物优先使用 质控管理办法；医院药品 基本供应目录、处方集。C2优先合理使用谨本药物 情况的定期检查表及分 析、反馈记录【 B 】符合“ C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目 录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定

18、期对优先使用国家 基本药物情况进行总结分析、调整反 馈，满足基本医疗服务需要。B12 药剂科Bl 基本药品目录列入医院 用药目录表（医院药品供 应目录），采购、库存统 计表B2主管职能部门对优先合 理使用基本药物情况的定 期检查表及总结、分析、 反馈记录【 A 】符合“ B ”，并 对享有基本医疗服务对象使用国家基 本药物（门诊、住院）的比例符合省 卫生行政部门的规定。A 药剂科A 门诊、住院患者使用基 本药物比例统计表1.2.6.1 从严控制公立 医院特需服 务 规模。 主控：医务科【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施 与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模5%。C1 门诊C2

19、医务科、 门诊部、 护理部Cl 医 院 关 于 限 制 特 需 门 诊、特需病房制定的相关 文件、措施C2 特需服务项目统计表 + 现场查看评审标准评价要点责任科室支撑材料准备1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计 划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1 将对口支援基 层医疗机构 （以下简称基 层医院）工作 纳 入 院长 目 标 责任制与医院 年度工作计 划，有实施方 案，专人负 责。主控：人力资 源部【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责 任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支 援协调工作。3.针对受援医院的

20、需求，制订重点扶 持计划并组织实施，选择 2 3个重点，实施系统的技术指导、人才培养 及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人 员晋升考评内容。C1 院办C1 法人与卫生局签定的目 标责任 状、 对口支 援计 划、方案C2 医院对口支援医院文 件、员工职称晋升下派要 求的文件、年度下派单 位、人员名单C3 医院对口支援情况总结C4 医院有对口支援人员晋 升考评资料【 B 】符合“ C”，并1.职能部门加强对口支援工作监督管 理。2.定期对受援情况进行实地检查总 结，提高帮扶效果。B12 医务科Bl 医院对口支援督导检查 记录，总结及改进记录【 A 】符合“ B ”，并 通过三年对口帮扶，

21、受援基层医院重 点科室能力建设取得显著成效。A 医务科A 对口支援建设成效（二 甲医院水平或取得重点专 科）1.3.2.1 根据中华人 民共和国传染 病防治法和 突发公共卫 生事件应急条 例等相关法 律法规承担传 染病的发现、 救治、报告、 预防等任务。 主控：院感办【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、 规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、 报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携 带者、疑似患者的密切接触者采取必 要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的 场所、物品以及医疗废物实施消毒和 无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染

22、 病患者、疑似传染病患者应当引导至 相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医 疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、 艾滋病等）提供医疗救助服务。8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首 针预防接种工作。C1234678 院感办 C5C1 传染病相关法律法规、 管理制度、岗位职责C2 主管部门工作分工；传 染病上报平台C3 相关传染病管理措施和 预案C4 临床医技科室学习并落 实医院各类环境消毒隔离 制度、医疗废物分类处理 制度（见制度汇编），科 室医疗废物分类管理规 范、病区医疗废物交接登 记本、废物分类处理标示C5 相关传染病预检、分诊 制度、流程，门

23、诊分诊、 就诊登记记录本C6 特定传染病患者医疗救 助制度、相关落实情况记 录C7 艾滋病、结核病救助及 就诊登记【 B 】符合“ C”，并1. 特 需 门 诊 量 不 超 过 专 家 门 诊 量 3%。2. 住院特需床位数量占开放床位数 3%。B1 门诊部B2 医务科B现场查看【 A 】符合“ B ”，并1.特需门诊总量占总门诊量为 1%。2. 住院特需床位数量占开放床位数 1%。A 门诊部 医务科A现场查看承担 政府 指令 性任C8 新生儿卡介苗和乙肝首 针预防接种工作制度，现 场查看接种情况登记，疫 苗储存、出入库登记。【 B 】符合“ C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传 染病报

24、告、诊疗和消毒隔离、医疗废 物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检 查、总结分析（有记录文件）。B1 门诊、 院感办、 总务科B2Bl 现场查看传染病登记记 录，查看医疗废物分类是 否规范，门诊分诊、就诊 登记记录本，医疗废物交 接登记本B2 主管部门督查表、质量 改进清单、整改通知，科 室整改措施及改进清单【 A 】符合“ B ”，并 持续改进传染病管理，无传染病漏 报，无管理原因导致传染病播散。A 院感办A同B2 ，传染病管理月总 结分析记录、传染病上报 月考核记录1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.3.1开展健康教育 与健康促进、 健康咨询、健

25、康保健等多种 形式的公益性 社会活动。 主控：院办【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开 展健康教育与健康促进以及健康咨 询、健康保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自 发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查， 全院各处设有醒目统一的禁烟标志。C123 院办C1 健康教育管理制度、各 类公益活动记录资料C2 医务处、护理部、合管 办组织的相应公益活动记 录资料、政府指令性活动 完成情况资料、上述活动 效果评价C3 医院禁烟管理规定、督 查记录、设置禁烟宣教资 料、区域禁烟标示【 B 】符合“ C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开 展健康教育、健康促进、健康咨

26、询等 公益性活动有定期效果评价，持续改 进。B 院办B 同 C2【 A 】符合“ B ”，并 医院达到无烟医院标准。A 工会A 现场查看（地面与垃圾 桶无烟头）1.3.4.1根据中华人 民共和国统计 法与卫生行 政部门规定， 完成医院基 本 运行状况、医 疗技术、诊疗【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其 他信息的制度与流程，按规定完成医 院基本运行状况、医疗技术、诊疗信 息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具 体核查措施。C12 院感办、 信息科C1 信息报送制度、审核报 送流程、按照要求传报数 据（基本运行状况、医疗 技术、诊疗信息和临床用 药等相关信息）C2

27、 数据上报审核制度、上 报前审核表、近三年度相 关报表信息和临床用 药监测信息等 相关数据报送 工作，数据真【 B 】符合“ C”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信 息报告问责制。B 信息科B 医院信息报告问 责制 度、上报前审核表实评可靠审。 标 准主控：医务科【A】符评合“ B价”，并 要 点当地卫生评行政或价统计部门要提供信息点显责任科室支撑材料准备院感1办.4.1 遵守国家法示律，、近法三规年，内严：格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急（医1）疗未救发援生任统务计和数配据合上突报发信公息共严卫重生事件防控工A作 信。息科 A度 相上关报报前表审

28、核表、近三年1.4.1.1遵 守 国 家 法 律、法规，严 格执行各级政 府制定的应急 预案，主要承 担本县域内突 发公共事件的 医疗救援和突 发公共卫生事 件防控工作。 主控：应急办错误。（【C2）】未出现瞒报或报送虚假数据现1象.各。级各类人员了解国家有关法律、 象法。规和各级政府制定的应急预案的内 容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥 的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公 共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公 共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。C125 院办、 院感办C34 医务科C1 抽考各类各级各类人员 应急预案的知晓情况（应 急预案汇

29、编）C2 医院应急管理办法、各 类应急预案、应急管理领 导小组文件及对应的各部 门任务分工C3、 4 列举承担突发公共 事件的医疗救援、承担突 发公共卫生事件防控工作 的资料C5 医院应急响应办法【 B 】符合“ C”，并1.有主管职能部门负责应急管理工 作，相关人员熟悉应急预案以及医院 的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公 共卫生事件防控工作的完整资料。B1 院办B2 医务科、 院感办B1 明确医务处、护理部、 院感办、药学部、总务科 等部门在承担突发事件医 疗救援和突发公共卫生事 件防控工作中的任务分工 （有规定）、访谈上述相 关部门人员对各类预案以 及应急响应办法的知晓情 况B

30、2 同C3、 4【 A 】符合“ B ”，并1.评审前三年中对参与的每件重要医 疗救援（三人以上）或突发公共卫生 事件防控工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措 施，有成效（用案例说明）。A 医务科A 每次参与医疗救援或防 控工作后的总结分析、效 果评价、改进措施1.4.2.1 建立健全医院 应急管理组织 和应急指挥 系 统，负责医院 应急管理工 作。 主控：应急办【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医 院应急管理。2.有医院应指挥系统，院长是医院应 急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理 工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工 作。5.有各部门、各科室负责人在应急工 作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责 和流程。7.有应急队伍，人员构成合理，职责 明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履 职要求。C 应急办 7院办、医务 科、 护理部、保卫 科、总务科C1、 2 医院应急工