上海社区健康管理工作规范标准详.docx

1、上海社区健康管理工作规范标准详上海市社区健康管理工作规范慢性病综合防治（2017年版）2017年2月前言.1一、工作目标4二、组织体系与职责分工4三、目标人群5四、工作流程5五、工作内容6（一）宣传发动6（二）知情同意6（三）信息登记7（四）健康风险评估7（五）人群健康管理分类.71.一般人群健康管理.72.高危人群健康管理.7 3.疾病人群健康管理.10六、质量控制.19（一）信息审核.19（二）培训指导.19（三）检查和检测 .19七、考核与评价.19八、附件.23前 言健康管理是对人群和个人的健康危险因素进行全面管理的过程，通过调动个人及集体的积极性和主动性，有效利用有限的资源达到最大的

2、健康改善，主要包括健康信息的收集和利用、健康与慢性病等疾病风险评估、健康管理和改善。根据个人的健康状况进行危险性评估，并为个人提供有针对性的健康指导和服务，注重培养居民自主健康理念和意识，发展多样化健康服务，为居民提供全面、连续、主动的健康管理，以降低疾病负担、提高生活质量和促进全民健康。基于社区的居民健康管理面向全人群，重点关注儿童、孕产妇、老年人等对象，内容涵盖慢性病综合防治、预防接种、传染病防治、精神卫生、妇幼保健等方面的基本卫生服务与管理。本规范以慢性病综合防治服务与管理为突破口，着力强化社区慢性病健康管理的各个环节，以满足居民对慢性病健康服务的需求。随着市民健康需求的不断增长，原有的

3、单一疾病管理模式已不能满足健康服务要求，注重预防，涵盖疾病筛查、危险因素干预、规范治疗与管理以及健康教育等内容的全程健康管理模式已成为各方共识。另一方面，随着公共卫生服务项目的规范实施和家庭医生制度的推进，社区首诊、按需转诊的就医秩序逐步建立，卫生信息化建设不断加强，云计算、物联网、移动互联网、大数据等信息技术广泛应用，对作为基本公共卫生服务实施主体的社区卫生服务中心在其服务能力和管理效率方面提出了更高的要求。上述形势的发展迫切需要对现有的社区慢性病管理工作规范进行修订。秉持“健康第一”和“以人为本”的理念，努力实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，社区健康管理工作应当达到 “全程化、

4、精细化、高效化、绩效化和让公众满意”的要求。在总结上海市社区高血压防治工作指南（试行）、上海市社区糖尿病防治工作指南（试行）（沪卫疾控200445号）实施情况和其他社区慢性病防治工作经验的基础上，市卫生和计划生育委员会组织专业机构和专家制订了上海市社区健康管理工作规范-慢性病综合防治(2017年版)，规范明确了各级卫生计生行政部门、各级各类医疗卫生机构在社区健康管理工作中的职责和任务，明确了社区开展健康管理的工作流程，确定了质量控制和考核评价方法，落实了以“健康云平台”和“健康自主管理”为支撑的“机构分级协同、公众主动积极”的健康全程管理。 本规范中健康管理服务主要依托上海市健康云平台，由社区

5、提供面向居民的一系列健康管理服务，服务内容包括对全人群的健康教育和健康风险评估、对高危人群的疾病筛查和对高血压、糖尿病、肿瘤患者的疾病管理；主要工作流程包括宣传与健康教育、居民告知书的发放、信息登记与管理、健康风险评估和人群分类健康管理。随着医疗卫生改革的不断深入和社区公共卫生服务的逐步推进，健康管理内涵和理念日渐丰富完善，市卫生和计划生育委员会将根据情况适时对本规范进行修订。本规范未涉及的预防接种、传染病患者管理、严重精神障碍患者管理及其他社区健康管理服务按照原有的规范和要求执行，市卫生和计划生育委员会将适时组织制定和更新规范的其他部分。上海市社区健康管理工作规范-慢性病综合防治（2017年

6、版）一、工作目标针对居民健康需求，整合公共卫生与医疗资源，发挥中医药特色与优势，规范社区慢性病相关基本公共卫生服务，指导社区卫生服务中心依托上海市健康云平台开展基于信息化的综合、连续、全程的健康管理，促进分级诊疗，减少慢性病并发症、提高本市居民健康期望寿命。二、组织体系与职责分工市卫生计生委负责全市慢性病防控工作的组织领导与协调，与相关部门的沟通与协作；组织制订本市社区健康管理工作规范；组织开展工作督导、绩效考核与评价。区卫生计生委负责辖区内慢性病防控工作的组织领导与协调，组织辖区医疗卫生机构认真实施，并保障必要的工作经费；组织开展辖区内工作的督导、绩效考核与评价；接受市级专业机构的指导。市疾

7、病预防控制中心负责组织制订全市慢性病防控策略、措施和技术方案；对区开展业务培训和指导；组织实施区质量控制和评估工作；收集、分析相关健康管理信息，为制订相关政策提供技术支持。区疾病预防控制中心负责制订辖区慢性病防控策略、措施和技术方案；对辖区社区卫生服务中心和医疗机构开展培训和指导；组织实施辖区内社区开展质量控制和评估工作；收集、分析相关健康管理信息，为制订辖区相关政策提供技术支持。相关市级医疗机构负责组织制订本市重点慢性病诊治、临床筛查以及患者双向转诊标准等技术规范和方案；相关二、三级医疗机构按照要求逐级承担医务人员慢性病诊治相关内容培训、技术指导和质量控制；接收医疗机构转诊患者的诊断和治疗，

8、并将符合转诊标准的患者转回相应机构，做好相关信息管理和报送工作；协助社区卫生服务中心和医疗机构做好社区健康管理服务的告知和引导，开展慢性病健康教育。尤其要加强危害严重、覆盖人群广但“知晓率”、“治疗率”、“控制率”极低的慢性病及其危险因素的宣传教育。社区卫生服务中心应掌握社区慢性病及其危险因素分布的基本情况，制订健康管理工作计划并组织实施，开展质量控制和效果评价；负责开展信息登记管理、健康风险评估和疾病筛查，依据分级分类管理办法，为各类对象提供公共卫生服务，将符合转诊标准的患者转至上级医疗机构进行诊断和治疗，并接收上级医疗机构转诊患者回社区进行后续治疗和管理；开展社区人群健康教育，支持公众开展

9、健康自主管理。三、目标人群本市常住人口。纳入基本公共卫生服务项目的目标人群按照关于进一步完善本市公共卫生服务与管理的实施意见（沪卫计疾控2014021号）的相关规定。四、工作流程社区健康管理工作主要流程包括针对目标人群的宣传与健康教育、居民告知书的发放、信息登记与管理、健康风险评估和人群分类健康管理。 图1 社区健康管理工作流程五、工作内容（一）宣传发动社区卫生服务中心应利用各种渠道发动社区人群，广泛宣传健康管理的重要意义和服务内容，培养居民健康管理的理念和意识，充分调动居民参与健康管理的积极性，主动接受健康指导和服务。（二）知情同意社区卫生服务中心应向社区居民介绍社区健康管理服务内容，发放上

10、海市社区居民健康管理告知书（附件1），并为愿意接受健康管理服务的居民提供各项管理服务。已与家庭医生签约的社区居民，视作同意接受健康管理服务。（三）信息登记社区卫生服务中心应当通过健康档案、健康体检、诊疗信息、主动询问等采集服务对象健康相关信息，依托健康云平台，完成健康管理信息登记表（附件2），并定期更新。（四）健康风险评估社区卫生服务中心的医务人员根据慢性病健康风险评估标准（附件3），采用登记的健康管理信息对服务对象进行综合评估，将评估结果记录在健康管理信息登记表（附件2），同时制订个性化的健康干预措施并指导其进行自主健康管理和评估。（五）人群健康管理分类1、一般人群健康管理社区卫生服务中心应

11、对健康状况良好的居民进行健康教育，提高居民对健康管理的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民健康素养和中医药健康文化素养，提高社区人群健康管理意识。2、高危人群健康管理社区卫生服务中心的医务人员应为高危人群提供健康干预、疾病筛查等服务，指导其进行健康自主管理。（1）健康干预根据健康评估结果为服务对象制订健康管理计划，针对可控的危险因素采取可行的控制措施和生活方式干预。（2）疾病筛查针对人群的危险因素，应用规范的筛查方法，依托上海市健康云平台大数据支持，及时发现高危人群，定期提供筛查服务，监测服务对象的相关检查指标。高血压筛查社区卫生

12、服务中心应对35岁及其以上人群提供首诊测压服务。对于高血压易患人群，动员其每半年测量一次血压，结果记录于高血压易患和/或糖尿病高危人群筛查结果记录表（附件4）。对血压异常者，建议其进行进一步诊断（高血压诊断标准参考中国高血压防治指南）。凡确诊为高血压患者，应检测血同型半胱氨酸。对血同型半胱氨酸10mol/L的高血压患者（俗称“H型高血压”）应开展规范化管理。糖尿病筛查社区卫生服务中心应采用空腹血糖检测或糖尿病风险评分表（附件5）对糖尿病高危对象进行初筛。对空腹血糖大于等于5.6mmol/L且小于7.0mmol/L或糖尿病风险评分总分大于等于25分的对象，建议其年内进行一次糖尿病诊断试验（糖尿病

13、诊断标准参考中国2型糖尿病防治指南）。条件允许时，应尽可能进行空腹血糖和糖负荷后2小时血糖检测（OGTT2h）。对经筛查未被诊断为糖尿病或糖尿病前期的对象，建议每年进行糖尿病筛查。筛查结果记录于高血压易患和/或糖尿病高危人群筛查结果记录表（附件4）。图2 社区糖尿病筛查流程脑卒中高危人群筛查社区卫生服务中心应为服务对象提供脑卒中高危人群筛查服务，对筛出的脑卒中高危人群和有短暂性脑缺血发作或既往有脑卒中病史者，由社区卫生服务中心转诊至区脑卒中临床救治中心。对缺少血脂和心电图等信息无法确定危险分级的人群推荐完成相关检查，再行筛查。对筛出的脑卒中高危人群，应开展血同型半胱氨酸检查。相关工作流程按照关

14、于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知（沪卫计疾控2016010号）发布的上海市脑卒中高危人群筛查和干预工作方案执行。大肠癌筛查社区卫生服务中心应为服务对象提供大肠癌筛查服务，根据危险度评估和大便隐血检查结果进行综合评估。对筛查阳性的对象，建议其到上级医院进行诊断检查。相关工作流程按照关于组织实施2016年市政府“居民大肠癌免费筛查”实事项目的通知（沪卫计疾控2016009号）发布的上海市社区居民大肠癌筛查项目工作规范执行。3、疾病人群健康管理 社区卫生服务中心的医务人员应对疾病人群登记建卡和全面评估，给予相应的患者教育；利用健康云平台的数据推送整合功能，及时了解诊疗进展，定期提供

15、分类随访管理服务，指导进行自主管理；对患者管理情况进行年度评估，根据评估结果调整管理服务分类。随访管理时可根据中医体质辨识结果，在情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健和穴位保健等方面进行中医药保健指导。（1）糖尿病前期患者管理 建卡 对尚未纳入社区管理的糖尿病前期患者，完成健康管理信息登记表（附件2）。 随访管理 随访频度：每半年一次，每年至少完成2次。 随访内容：了解患者病情；提出运动和合理营养的建议；建议患者每年进行糖化血红蛋白检测，如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况，并进行随访记录。随访信息应填入高血压和/或糖尿病患者管理随访信息表（附件6）。 年诊断和转归建议在

16、管的糖尿病前期患者每年进行一次糖尿病诊断试验，根据诊断结果调整管理类别。（2）糖尿病患者管理建卡、评估和教育对尚未纳入社区管理的糖尿病患者，完成健康管理信息登记表（附件2）、高血压和/或糖尿病患者管理评估表（附件7）和慢性病自我管理效能评估表（附件8），进行全面评估，评估内容包括患者血糖控制、糖尿病并发症、脑卒中发病风险、自我管理效能及中医体质分型等情况；根据糖尿病防治知识与技能标准课程提纲（附件9）开展患者教育。患者的分类随访管理a一般管理管理对象：管理满一年，年度评估为血糖达标且无并发症及慢性病自我管理效能评估合格的患者。随访频度：原则上每三个月一次，每年至少完成4次。随访内容：监测血糖，

17、通过信息平台收集患者病情和治疗信息，完成高血压和/或糖尿病患者一般管理随访信息简表（附件10），督促患者开展自主管理；发现患者血糖波动较大时，及时提醒就诊，督促其2-4周内进行随访直至血糖达标；达到糖尿病双向转诊标准（参考关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知国卫办医函20151026号）的患者，及时转诊至上级医疗机构；建议患者每半年进行糖化血红蛋白检测，每年做一次眼底、肾脏、足部等并发症筛查，同时监测血压和血脂情况。b重点管理管理对象：新纳入管理的患者；管理满一年且年度评估为血糖不达标或有并发症或自我管理效能评估不合格的患者。随访频度：原则上每三个月一次，每年至少完成4次。随访内容：监

18、测血糖，了解患者病情和治疗情况，了解并发症发生情况，完成高血压和/或糖尿病患者管理随访信息表（附件6），提出科学运动、合理营养等非药物治疗的建议（参考中国2型糖尿病防治指南及中国2型糖尿病防治指南（基层版）、美国糖尿病联盟成人糖尿病患者管理的营养治疗建议），开展戒烟干预（附件11）；督促患者规范性治疗和自我血糖监测；发现患者血糖波动较大时，及时提醒就诊，督促其2-4周内进行随访直至血糖达标；达到糖尿病双向转诊标准（参考关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知国卫办医函20151026号）的患者，及时转诊至上级医疗机构；发现焦虑抑郁症状，建议心理咨询或精神科就诊。建议患者每三个月进行糖化血红

19、蛋白检测，每年进行一次血脂检测以及眼底、肾脏、足部等并发症筛查。自主管理支持患者完成自身糖尿病的预防和治疗管理。对患者进行自主管理的知识教育和技能培训，培养患者管理自身疾病、行为和情绪的知识、技能、信心。利用信息平台等多种手段，为患者进行自主管理和开展自我管理小组活动提供技术支持，使患者能够定期监测血糖并记录，自觉遵医嘱服药，规律运动，合理膳食，平衡情绪。对患者的自我管理效能进行评估。年度评估和转归在年内随访管理信息的基础上，依据糖尿病患者管理评估标准（附件12）对管理的糖尿病患者进行综合评估。内容包括糖尿病控制、危险因素进展、糖尿病并发症及脑卒中发病风险等情况，完成高血压和/或糖尿病患者管理

20、评估表（附件7）。对上一年度慢性病自我管理效能不合格的患者，应再次评估并完成慢性病自我管理效能评估表（附件8）。根据患者上述评估结果调整下一年度的管理类别。对因相关信息缺失无法确定其管理类别的患者，下一年度延用上一年度的管理类别进行管理。（3）高血压患者管理建卡、评估和教育对尚未纳入社区管理的高血压患者，完成健康管理信息登记表（附件2）、高血压和/或糖尿病患者管理评估表（附件7）和慢性病自我管理效能评估表（附件8）；进行全面评估，评估内容包括患者血压分级、心血管疾病的危险因素、靶器官损害、并存的临床情况及自我管理效能；根据高血压患者教育课程提纲（附件13）开展患者教育。患者的分类随访管理a一般

21、管理管理对象：管理满一年，年度评估为血压达标且无并存的临床情况及慢性病自我管理效能评估合格的患者。随访频度：原则上每三个月一次，每年至少完成4次。随访内容：监测血压，通过信息平台收集患者病情和治疗信息，完成高血压和/或糖尿病患者一般管理随访信息简表（附件10），督促患者开展自主管理；发现血压波动较大时，及时提醒患者就诊，督促其2-4周内进行随访直至血压达标；达到高血压双向转诊标准（参考关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知国卫办医函20151026号）的患者，及时转诊至上级医疗机构。建议患者每年进行一次血脂、血糖、肾功能、心电图等检查，尽早发现靶器官损害和并存的临床情况。 b重点管理管理

22、对象：新纳入管理的患者；管理满一年且年度评估为血压不达标或有并存的临床情况或自我管理效能评估不合格的患者。随访频度：原则上每三个月一次，每年至少完成4次。随访内容：监测血压，了解患者病情和治疗情况，了解并存的临床情况，完成高血压和/或糖尿病患者管理随访信息表（附件6）；给予科学运动、合理营养等非药物治疗的建议（参考中国高血压基层管理指南），开展戒烟干预（附件11）；督促患者规范性治疗和家庭血压监测；对发生并存临床情况或靶器官损害的高危或很高危患者应当建议其到二、三级医疗机构进一步诊治，确定临床治疗方案；发现患者血压波动较大时，应及时提醒患者就诊，督促其2-4周内进行随访直至血压达标；达到高血压

23、双向转诊标准（参考关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知国卫办医函20151026号）的患者，及时转诊至上级医疗机构。建议患者每年进行一次血脂、血糖、肾功能、心电图等检查，尽早发现靶器官损害和并存的临床情况。对于血同型半胱氨酸10mol/L的高血压患者在现有高血压随访管理基础上，应当在本市脑卒中预防和诊治中心指导下开展规范化管理。自主管理支持患者完成自身高血压预防和治疗管理。对患者进行自主管理的知识教育和技能培训，培养患者管理自身疾病、行为和情绪的知识、技能、信心。利用信息平台等多种手段，为患者进行自主管理和开展自我管理小组活动提供技术支持，使患者能够定期监测血压并记录，自觉遵医嘱服药，

24、规律运动，合理膳食，平衡情绪。对患者的自我管理效能进行评估。年度评估和转归在年内的随访管理信息的基础上，依据高血压患者管理评估标准（附件14）对管理的高血压患者进行综合评估。内容包括了解高血压控制、危险因素进展、靶器官损伤、并存临床症状及脑卒中发病风险等情况，完成高血压和/或糖尿病患者管理评估表（附件7）。对上一年度慢性病自我管理效能不合格的患者，应再次评估并完成慢性病自我管理效能评估表（附件8）。根据患者上述评估结果调整下一年度的管理类别。因相关信息缺失无法确定其管理类别的患者，下一年度延用上一年度的管理类别进行管理。（4）糖尿病、高血压患者管理流程图图 3 糖尿病、高血压患者管理流程图（5

25、）糖尿病合并高血压患者管理新发现患者建卡、评估和教育对新发现的糖尿病合并高血压患者，完成健康管理信息登记表（附件2）、高血压和/或糖尿病患者管理评估表（附件7）和慢性病自我管理效能评估表（附件8），进行全面评估；根据标准化课程提纲开展患者教育。随访管理随访频次：原则上每三个月一次，每年至少完成4次。随访内容：监测血糖、血压，了解患者病情、治疗和并发症发生情况，完成高血压和/或糖尿患者管理随访信息表（附件6），提出科学运动和合理营养等非药物治疗的建议，开展戒烟干预（附件11）；督促患者到二、三级医疗机构确定临床治疗方案，接受规范性治疗；发现患者血压或血糖波动较大时，应及时提醒患者就诊，督促其2-

26、4周内进行随访直至血压、血糖达标；对达到糖尿病或高血压双向转诊标准（参考关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知国卫办医函20151026号）的患者，要及时转诊至上级医疗机构；发现焦虑抑郁症状，建议心理咨询或精神科就诊；建议患者每三个月进行糖化血红蛋白检测，每年作一次血脂检测及心脏、眼底、肾脏、足部等检查。自主管理支持患者完成自身糖尿病、高血压预防和治疗管理。对患者进行自主管理的知识教育和技能培训，培养患者管理自身疾病、行为和情绪的知识、技能、信心。利用信息平台等多种手段，为患者进行自主管理和开展自我管理小组活动提供技术支持，使患者能够定期监测血糖、血压并记录，自觉遵医嘱服药，规律运动，合

27、理膳食，平衡情绪。对患者的自我管理效能进行评估。年度评估在年内的随访管理信息的基础上，依据糖尿病患者管理评估标准（附件12）和高血压患者管理评估标准（附件14）对管理的患者进行综合评估，完成高血压和/或糖尿病患者管理评估表（附件7），了解疾病治疗、危险因素进展、靶器官损伤及并存临床症状等情况，进行并发症筛查和脑卒中发病风险评估。（6）脑卒中患者管理社区卫生服务中心对既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者，根据中国卒中一级预防指南和中国缺血性卒中二级预防指南等诊疗指南开展健康生活方式指导、针对性的药物治疗，每三个月进行一次随访管理。相关工作内容、流程和要求按照关于进一步加强本市脑卒中

28、高危人群筛查和干预工作的通知（沪卫计疾控2016010号）发布的上海市脑卒中高危人群筛查和干预工作方案执行。（7）肿瘤患者管理信息核实社区卫生服务中心收到上海市恶性肿瘤病例报告卡（以下简称“报告卡”，附件15）后需核对历史资料，确认是否为新报告病例。核实新报告病例的居住地信息，并向愿意接受社区随访服务的患者发放服务告知单。生存随访随访频次：根据卡劳夫斯基评分标准（附件16）定期随访，80分及以上每年随访一次，50-79分每半年随访一次，50分以下每年随访四次。随访内容：在每次随访前与死亡病例信息进行核对，对于确认死亡的病例应及时补充死亡信息并终止随访；根据卡劳夫斯基评分标准（附件16）对患者目

29、前状况进行综合评估，并记分；了解患者目前治疗、复发转移和危险因素情况，根据患者实际情况进行有针对性的家庭和自我护理指导、生活方式指导和心理健康咨询服务；提供患者及其家属健康教育信息，以及舒缓疗护服务等相关信息和必要的帮助；将随访指导内容记录在上海市恶性肿瘤病例随访卡（附件17）中。死亡补充发病每月将本社区所有死亡病例中死亡原因提及肿瘤的死亡信息，与已经登记管理病例的信息进行核对，发现死亡原因提及肿瘤而无相应的报告卡的病例，根据该病例的死亡单信息补充报告。六、质量控制（一）信息审核社区卫生服务中心应加强信息管理，保障信息安全，提高数据质量，定期对健康管理相关信息的真实性、完整性和合理性进行自查；按一定比例抽取相关资料进行复核，检查资料的准确性与真实性。市、区疾病预防控制中心定期对信息质量进行评估，按照一定比例抽取相关资料进行复核检查。（二）培训指导社区卫生服务中心组织社区医务人员开展培训，并接受疾病预防控制机构与上级临床医疗机构的业务培训与技术指导；建立质量控制制度，细化工作流程，并对健康管