医疗机构校验申请书新卫计委版本.docx

1、医疗机构校验申请书新卫计委版本医疗机构校验申请书申请单位 ： 章法定代表人 章主要负责人 登 记 号医疗机构代码申请日期 年 月 日 国家卫生和方案生育委员会监制附表1411填 表 说 明 1、此表为医疗机构向校验机关申请?医疗机构校验?时专用。2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发1991第6号文件?卫生单位名称代码及数据库管理方法暂行?和补充规定的有关规定填写。3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。5、附表14-2效劳对象：填写要求同4。6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位

2、的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况。7、附表14-4在每项空格中填写相应工程的人数。8.附表14-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10.附表14-5 普通设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.附表14-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数12.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费元计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数元上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检

3、查治疗费等门诊收入。13.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费元计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数元上一年全年门诊诊疗人次总数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。14、附表146出院者平均每天住院医疗费元计算公式： 平均每一出院者住院医疗费元 出院者平均住院日附表142 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号医疗机构代码所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 隶 属关 系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属

4、 (7)乡(镇)属(8)村属 (9)其他 主管单位名称效劳对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房方面 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元效劳方式 门诊 急诊 住院 家庭病房 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表1421 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“ 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科其他07.儿科02.全科医疗科新生儿专业小儿传染病专业03内科小儿消

5、化专业呼吸内科专业小儿呼吸专业消化内科专业小儿心脏病专业神经内科专业小儿肾病专业心血管内科专业小儿血液病专业血液内科专业小儿神经病学专业肾病学专业小儿内分泌专业内分泌专业小儿遗传病专业免疫学专业小儿免疫专业变态反响专业其他老年病专业其他08.小儿外科小而普通外科专业04.外科小儿骨科专业普通外科专业小儿泌尿外科专业神经外科专业小儿胸心外科专业骨科专业小儿神经外科专业泌尿外科专业其他胸外科专业11.耳鼻咽喉科心脏大血管外科专业耳科专业烧伤科专业鼻科专业0整形外科专业咽喉科专业其他其他05.妇产科12.口腔科妇科专业口腔内科专业产科专业口腔额面外科专业方案生育专业正畸专业优生学专业口腔修复专业生育

6、安康与不育症专业口腔预防保健专业附表1421 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“ 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注15.精神科31.病理科精神病专业精神卫生专业32.医学影像科药物依赖专业X线诊断专业精神康复专业CT诊断专业社区防治专业磁共振成像诊断专业临床心理专业核医学专业司法精神专业超生诊断专业其他心电诊断专业16.传染科脑电及脑血流图诊断专业肠道传染病专业神经肌肉电图专业呼吸到传染病专业介入放射学专业肝炎专业放射治疗专业虫媒传染病专业其他动物源性传染病专业蠕虫病专业其他24.临终关心科25.特种医学与军事科学科 26.麻醉科27.疼痛科 28.重症医学科30.医学检验科临床体液、血液专业

7、临床微生物学专业临床化学检验专业临床免疫、血清学专业其他人 员 情 况附表14-4-1职工： 总数其 中 卫 生 ： 技术人员数行政后勤 ：人 员 数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医

8、结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教人 员 情 况附表14-4-2管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工 程 师助理工程师技术员财会人员高级会计师会 计 师助理睬计师会计员3其

9、别人员高级职称：中 级 职 称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表14-5 仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量大型仪器设备1伽玛刀12腹腔镜手术用2核磁共振成像仪MRI13碎石机3全身CT14彩色多普勒成像仪4头部CT15自动生化分析仪10万元以上5钴-60治疗机16血液透析机6加速器17环氧乙烷消毒设备7500mA X光机18PET8800mA X光机19X刀91000mA 以上X光机20超高速CTUFCT10照相机21眼科准分子激光治疗仪11体外循环机普通设备1、注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表146 上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人 次急诊诊疗人 次入 院

10、人 次出 院人 数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率%家庭病床张出诊人次收入来源万元国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷 款其它经常性拨款专款门诊收入分类万元药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住院收入分类万元药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他支 出人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他根本工资资金补贴离退休人员经费万元平均每一门诊诊疗人次医疗费元 平均每一出院者住院医疗费元 出院者平均每天住院医疗费元 计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳

11、食管理 科研工程管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表147 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交的文件、证 件 1 医疗机构申请校验意见法定代表人 年 月 日 上级主管部门签署意见 年 月 日 审查调查核实人员意见 签字 年 月 日附表148 校验结论登记事项 年度校验校验日期： 年 月 日 校验结果划：合格 暂缓 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1不符合?医疗机构根本标准?2评审不合格3未参加评审4为内部职工效劳的医疗机构未经批准擅自对社会开放5发布非法医疗广告6使用未经核准的名称7限期改正期间8违背?条例?、?细那么?和?河南省医疗机构管理方法?校验机关 章经办人 签名主管指导意见 签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日备注：附表149 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字： 日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字 年 月 日医疗机构校验公告登载情况记 录 记录人签字 年 月 日备注