妊娠合并贫血.docx

1、妊娠合并贫血妊娠合并贫血 妊娠合并贫血贫血是妊娠期常见之并发症，以缺铁性贫血为主，巨幼红细胞性贫血较为少见，其他类型之贫血则更为少见。国内统计妊娠合并贫血的发病率约为10一20。由于妊娠期的血液稀释，其贫血指标与非孕期不同，国内标准，当血红蛋白在lOOgL以下，红细胞数在351012L以下，或红细胞压积(PCV)30时，才能诊断为妊娠贫血。轻度贫血对妊娠、分娩以及胎儿发育影响不大。重度贫血时(红细胞151012L，血红蛋白50gL，或红细胞压积13)，可引起流产、早产、胎儿发育迟缓、胎儿窘迫或死胎等，且新生儿发病率高；孕妇的子痫发病率较正常孕妇也有明显的增高(约2倍)；或致贫血性心脏病；分娩时

2、易发生宫缩乏力、产后出血以及产褥感染等严重后果。妊娠合并贫血，是西医学中的病名，中医学书籍文献中，虽未将它列为一个专门的病证。但是在大量的古籍及现代报道里，与本病有类似的各种症侯的记载及资料却比比皆是，而以东汉张仲景的金匮要略为最早，其在妇人妊娠病脉证并治篇中曰：“妇人妊娠，宜常服当归散主之即易产，胎无疾苦”。汪近垣注释曰：“妊娠血以养胎，血为胎夺，虚而生热，是其常也。宜常服，谓不病亦常服也。当归、芍药，一动一静以养血，川芎调达肝阳，黄芩清热和阴，白术健脾胜湿，从血分以和肝脾也”。又曰：“养胎之要首重肝脾，肝为生血之源，脾为万物之母，肝脾之阴阳和，则生机勃然也”。概括了中医对妊娠期生理状态下气

3、血变化的基本认识。故中医学中自此为始，对妊娠诸病多以“血聚养胎，血为胎夺”作为病机的归纳，从而制定了以养血、健脾、和肝、清热为主的治疗大法。 金匮要略诸方如：当归散、当归芍药散、胶艾汤、白术散等。至今仍为妇科临床治疗妊娠疾病的主要方药。其后， 诸病源候论所论妊娠、将产、难产、产后的病证，其主要内容与金匮要略一脉相承。唐宋以至明清，中医妇产科学名著如产宝、妇人大全良方、女科准绳、女科经纶、女科辑要、医宗金鉴妇科心法要诀、女科要旨、傅青主女科等，有关妊娠、生育、产后所涵理、法、方药、饮食、保健、护理等内容，亦宗金匮要略要旨，予以补充、完善和进一步发挥。如：傅青主女科曰：“失血所以养胎也，温和则胎受

4、其益”；“血荫乎胎，则血必虚耗”；“血乃阴水所代，血日荫胎，取给刻不容缓，加减四物汤治之”。又如医宗金鉴。妇科心法要诀：“胎萎不长失滋养，气血不足宜八珍”。妇科玉尺胎前门：“盖胎之所以不安者，除一切外因，总由气血虚，不能荣养胎元所致”。 血证论。胎前门更直接指出：“子悬之证，因母血虚，胎失所养，宜大补其血，炙甘草汤主之”； “子烦者，血虚也”；“子痫者，血虚，风邪人肝所致”；“孕妇之血足则无病”。女科要旨胎前门曰：“妊娠腹痛，多属血虚”。 妇科冰鉴嗣育门：“夫胎处于胞中，全赖气血滋养。”纵观这些论述，对妊娠以血为用，以血为养以及因血虚而致妊娠诸疾的病机、治则、处方都有所涉及。更为典型的如竹林女

5、科。安胎门：“妊娠通身酸懒，面色青黄，不思饮食，精神困倦，形容枯槁，此血少无以养胎也，宜四物汤”。已把妊娠血虚的临床表现描述得十分具体。综上可以看出，我国历代医著中，虽无“妊娠合并贫血”的病名，但对于本病之证候表现、病机、辨治方法等，均已有相当的认识，并为后世积累了很多有效的治疗方药。由于中医和西医学的历史及发展不同，故对本病概念和内涵方面的认识存在差异。此外，因中医妇产科在近代的研究中侧重于妇科，而于产科学术的继承发扬显得薄弱，因此缺乏对本病的系统性研究，资料匮乏。多数临床研究报道仍以“妇科血虚证”、“妊娠腹痛”、“先兆流产”、“习惯性流产”、“先兆子痫”等的中医中药治疗为题。少数报道如：福

6、建省南平市妇幼保健所230例孕妇服用“生地白芍汤”的体会，总结运用本方治疗妊娠合并贫血取得满意疗效。中医中药治疗妊娠合并贫血，以“血聚养胎，血为胎夺”为纲，采用健脾、和肝、养血、清热、益气等法灵活治疗，尤其对重症贫血者，施以中西医结合治疗，常能取得满意疗效。由于西医学在本世纪以来的迅速发展，尤其是先进的检测手段和仪器的应用，更加速了对本病研究的进程，从20世纪60年代以来的文献资料及报道可以看出，有关本病的发病率、诊断标准、病因调查以及治疗、并发症等方面的内容颇为丰富。关于发病率的报道，不仅回顾性调查了我国国内不同地域的情况，也报道了世界不同地区的相关资料，可以看出各地发病率虽有所差异，但妊娠

7、合并贫血已成为世界性常见的营养性疾病。世界卫生组织(WHO)提出：Hb水平以孕妇低于110gI,为贫血，其患病率为n一82。即使在一些发达国家患病率亦可为12一20。国内统计以Hb低于100gL为标准，患病率为10一20，其中缺铁性贫血占90。尤以孕晚期妇女本病患病率更高，如沈阳地区的报道为：贫血患病率448，其中缺铁性贫血82。对妊娠合并贫血的性质和病因的研究。目前主要有两种见解：一种认为绝大多数孕妇贫血是由于孕期血液稀释而致的生理性贫血；另一种则认为绝大多数孕妇贫血是由于孕期缺乏生血物质如铁、叶酸、维生素B1，等而导致的营养性贫血。多数研究表明孕晚期贫血时Hb与PCV两项指标的变化不成比例

8、，故仅以血液稀释的生理性贫血难以解释。如缺铁性贫血，Hb首先下降，而PCV可正常，而缺铁加重时Ih继续下降，才出现PCV下降。又如营养性大细胞性贫血早期，首先是PCV下降，而Hb可正常，当叶酸、维生素B1：缺乏加重时，PCV继续下降，才出现Hb的下降。故认为，妊娠合并贫血，特别是孕晚期贫血主要为病理性(即营养性)的贫血。此研究的结果与中医学孕期“血聚养胎，血为胎夺”之理论恰有异曲同工之妙。20世纪90年代以来，多数更为微观的研究结果证实，对孕妇血像检查时如果单纯靠Hb一项指标，而不测定PCV，会漏诊Hb正常而PCV降低的早期贫血患者，如果同时测定Hb和PCV，则还可计算MCHC，应用这3项指标

9、来测定，有助于发现孕妇早期或潜在贫血的患者，加强对本病的预防和治疗。对孕妇缺铁性贫血的进一步研究表明，孕妇营养性缺乏症的演变发展是机体由贮铁减少到缺铁性贫血，故对其SF的测定极为重要。SF降低是贮铁减少时相伴出现的惟一情况，对铁减少的诊断具有高度的特异性。妊娠20周前SF均值反会较同龄非孕妇略高，这是因为妊娠后月经停止，铁吸收增加，而胎儿发育尚缓有关。而妊娠20周以后，SF迅速降低，至妊娠足月时SF均值在1552mgL，已处于无贮备状态，故孕期补铁应从孕20周以后即开始。但西医学在妊娠合并贫血治疗方面的研究报道相对较少，且以药物和食物两方面补铁为重要的治疗手段。对妊娠合并贫血的预防监测，以及本

10、病一些并发病的研究报道较多，如强调对孕后期的妇女应每月检查一次血红蛋白的措施，再如对重度妊娠合并贫血患者的并发症的研究表明：本病早产和死亡的发生率，以及新生儿的发病率均明显高于正常孕妇；子痫的发病率约高于正常孕妇2倍；产后感染率随着Hb的降低则感染率更高，有报道当Hb100gL者的56倍。新生儿贫血率的调查也可看出有明显的影响。这些并发症方面的研究及报道与中医妇科学领域因血虚所致妊娠病证颇有一致性。病因病机妇人妊娠后，血聚养胎，血为胎夺，致机体阴血偏虚，是本病的主要病机。但因孕妇个体禀赋各异，病因兼夹有别，故于临证之际，又多变化。1血聚养胎，阴血偏虚 女子以血为本，二七之后，五脏之精血下注冲任

11、胞宫，汇以成经，妊娠之后，聚以养胎。随着胎儿的日益成长，其所需的阴血也日愈增加，所谓“血日荫胎，取给刻不容缓也”。尤其是孕3个月以后，自“形体成”至“诸神备”，是胎儿生长发育的重要时期，极需充足的气血、津液等营养物质以助胎长，即使孕妇素日体健，亦有阴血偏虚之失衡，若不予以调治，或再具其他病因，则胎失所养，易发生妊娠腹痛、胎动不安或胎萎不长等病。如阴血不足，虚而生热，热逼胞宫，还易致胎漏等。2脾胃不足，生化乏源 脾者后天之本，气血生化之源，妇人孕后血聚养胎，所需尤甚，若素体脾胃虚弱，或妊娠后恶阻频作、纳食不足等，则难及胎孕所需，气血匮乏。胎失所养，易发生胎萎不长、胎动不安、胎漏、流产、早产等病。

12、重者于妊娠后期可因气血两虚而出现心悸、喘、肿等并发症，甚或气不摄纳，产时过量出血，产后恶器量多；或气血营卫俱虚，产后易罹患外邪感染之疾，而致产后复旧不良等。3阴血两虚，阳热亢动 傅青主女科小产门曰：“夫血所以养胎也，温和则胎受其益，太热则胎受其损”，“血者阴也，虚则阳亢，亢则害矣!”妇人妊娠后血以养胎，阴血已呈偏虚之状，若素体肝肾不足，或肝气失调之人，或饮食失节，起居不调，郁热燥火内生者，至孕期血愈虚而热亦张，阴愈虚而阳愈亢，终致阴阳失衡，阴不制阳，水不涵木，则易发生子晕、子烦、子痫或先兆子痫、早产等证。诊断与鉴别一、诊断要点(一)病史 应着重对家族史、既往史(尤其是失血病史)、饮食习惯、胃肠

13、道症状、妊娠次数、月经史及服药史等的详细询问，以了解其禀赋，气血盛衰，脏腑功能，有无其他与本病相关的疾病等。(二)临床表现 妊娠合并贫血者在孕早期或病情轻浅时常无明显的症状，有的孕妇会出现轻度疲乏、纳差、头昏或脱发多等，常易与孕早期的正常反映相混淆，不予重视。而随着孕月的递增或贫血的加重，病情发展，可出现面色不华、萎黄或苍白，疲乏易倦明显，头昏头晕耳鸣，心慌心悸，气短，食欲不振，甚而腹胀肠鸣，消化不良，心烦不寐或口干舌燥，舌上少苔，爪甲不荣或凹陷，甚则尿少浮肿，脉象以细为主，重者细弱而濡或虚大而芤。轻度患者，舌质可正常或淡红，随着病情的加重，可出现淡白或淡而胖；若阴血两虚、津燥内热者，反可出现

14、舌红瘦少苔之象。本病舌苔多为薄白，气血两虚或脾虚湿重者可见白苔或腻苔，兼夹燥热之邪者亦可有薄黄苔出现。亦可兼见少腹隐痛，或胀坠，腰酸腰痛，带下稀薄，重则可出现胎漏下血。(三)辅助检查1血液学检查 是诊断本病的重要依据。若血红蛋白lOOgL，红细胞30 X10、，几红细胞压积33时，可诊断妊娠合并贫血。但应反复检查，不能以一次检查就下结论。反复检查有利于比较，也有利于排除差错。有条件的地区，应作详细的血片检查，以进一步发现是否为缺铁性贫血或是其他原因的贫血。此外，血清铁的含量和铁结合力的测定也可协助诊断。血清铁蛋白含量的测定有助于估计骨髓铁贮存量是否充分，并有助于鉴别诊断非缺铁性的贫血。对一般的

15、孕妇，最好不做骨髓穿刺，只有在病情严重而确诊困难时才可进行。2其他检查 B超可观察胚胎发育的情况，如病人有明显的腹痛，阴道流血的症状时，此项检查更为必要。对中、重度贫血的病人，也可根据病人的临床表现进行其他相关检测，以便考虑全面的治疗。二、鉴别 在妊娠合并贫血的鉴别诊断中，主要掌握与其他原因所致贫血的识别。如：因它病而引起的慢性失血诸如吐血、衄血、便血等；或患有慢性肝、肾疾病及某些感染性疾病所致；或有寄生虫病等，通过详细的问诊及相关的化验检查，进行鉴别。辨病论治辨病论治适用于妊娠合并贫血早期或轻症的病人。此时孕者常无特殊症状，或仅有疲倦、乏力、头昏、食欲不佳、气短、脱发增多、面色不华、爪甲不荣

16、等轻微症状，常易与妊娠早期的反应相混。脉诊、舌诊可无明显变化，化验检查血红蛋白、红细胞可以在正常范围。如缺铁性贫血者亦可检出铁贮备下降。可选方：1当归散(金匮要略)组成：当归、芍药、川芎、白术、黄芩。本方有养血、清热、安胎之功，妊娠者宜常服。用于妊娠合并贫血早期或轻症患者，亦可作为本病的预防保健用药。原方以当归、芍药一动一静以养血，川芎调达肝阳，黄芩清热和阴，白术健脾胜湿，从血分以和肝脾。上药原研成细末， 日服3次，每次约5g。现代多作汤剂煎服，两日1剂，每日早、晚各煎服一次。或1日1剂，早、午、晚各煎服一次。2。生地白芍汤(福建省南平市妇幼保健所经验方)组成：生地、白芍。以养血、滋阴、柔肝为

17、主。用于妊娠阴血偏虚诸症，妊娠合并贫血早期或轻症患者。以生地养血凉血滋阴，芍药柔肝敛阴，紧扣妊娠血聚养胎，阴血偏虚之变。饮片煎服。1日l剂，早、午、晚各服1次。辨证论治一、辨证要点妊娠合并贫血的主要病机为“血聚养胎，血为胎夺”，以虚为主。但因血气生化相关，故临床又可表现为血虚、气虚，或气血两虚之证。血藏于肝，生于脾，得肾精以育化，故于脏则与肝、脾、肾关系密切。血为阴津，虚则易生内热，故热为本病常见之兼证；亦有部分病例因气虚脾弱而兼夹水湿痰饮者。至于重症患者或阴血两虚，肝肾不足，热炽阳浮，风木亢动；或气血两虚，脾湿不运，痰饮泛溢；或脾肾俱虚，则更易形成母病及子危候。二、治疗原则本病之治疗大法为补

18、血、健脾、和肝、清热；而养阴、益肾、和胃、化湿配合之。三、分证论治使用方法：先按下面对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。1血虚证(1)临床见证：疲乏，头昏，气短，纳差，面色不华，脉细或弱，舌红偏淡，苔薄白，是本病的常见征象。随着孕期的增加或病情的发展，可逐渐出现神疲乏力加重，头晕耳鸣，眠差，心悸，食欲不振，面色苍白，脱发，爪甲不荣，或151干舌燥，舌质红少津；或兼见妊娠腹痛，胎动不安，胎萎不长，胎漏等；脉细弱

19、，舌淡红，苔薄白。(2)辨证依据：疲乏，头昏，气短，纳差，面色不华。脉细或弱，舌红偏淡，苔薄白。甚或神疲乏力，头晕耳鸣，眠差心悸，面色苍白，爪甲不荣，舌质红少津。(3)治法与方药：治法：补血养肝，清热安胎。新加当归散(经验方)组成：当归、芍药、白术、黄芩、菟丝子、枸杞子、大枣。当归、芍药养血柔肝，黄芩清热和阴，白术健脾胜湿，菟丝子补肾益精，枸杞子益阴补血，大枣补脾生血，共成补血养肝、清热安胎之功。本方在金匮要略当归散的基础上，去川芎加菟丝子、枸杞子、大枣，意在结合西医学对妊娠合并贫血的认识以及中药药理相关研究。因枸杞子、大枣均含丰富之蛋白质、维生素B12、维生素A、叶酸、亚叶酸以及铁、钙、磷等

20、物质，对补血养血更具直接的作用，菟丝子益肝肾之精，固冲安胎，使养血、安胎两相兼顾。血聚养胎，阴血偏虚，易生内热，虽方中已用黄芩，但若临证见热象明显，口干咽燥舌痛，或微烦眠差，手足心热，脉见数象，舌不淡反红瘦少津，苔薄黄者，可加用生地、麦冬、地骨皮、焦栀子、竹茹等。血虚冲任不足，伴腹痛或胎漏者，可加用阿胶、艾叶。腹痛可重用芍药，笔者尝用1530g，效果甚佳。血虚肝失所养，肝之阴阳失调，肝之风阳上浮，头昏头晕加重，或头痛耳鸣，烦躁易怒，脉弦或弦细，血压出现波动不定者，加用菊花、桑叶、双钩藤、黑芝麻、天麻、黑豆、荆芥炭、荷叶等，惟潜镇重剂应慎用或不用，以柔润清散宣透为治。血不养心，心悸失眠，脉缓者，

21、加用太子参、茯神；脉数或略见不齐者，加用柏子仁、莲子(莲心)、合欢皮。如纳食不佳，或恶阻较重者，可在方中加入苏叶、砂仁壳、陈皮以调中和胃。服药应采用多次少量频服之法。2气虚证(1)临床见证：疲乏易倦，动则汗出，头昏头晕，气短心慌，脘闷纳差，面色不华，或面色咣白、萎黄，腹胀便溏，舌质淡红或淡胖；苔白，脉象滑大而重取力弱。可兼有小腹胀坠，带下清稀，或胎动不安、胎漏等候。(2)辨证依据：疲乏易倦，动则汗出，头昏头晕，气短心慌。脘闷纳差，腹胀便溏。舌质淡红或淡胖；苔白，脉象滑大而重取力弱。(3)治法与方药：治法：健脾补气，养血安胎。圣愈汤(兰室秘藏)组成：人参、黄芪、当归、川芎、熟地、生地。姚氏当归补

22、血汤(经验方)组成：黄芪、当归、川芎、白术、茯苓、芍药、甘草、生姜、大枣。用于妊娠气虚脾弱，致营血之生化乏源，运行无力所致诸症。气虚尤甚，如气短心悸明显，多汗肢冷脉虚大者，加用太子参、西洋参。气虚不摄，冲任不固，少腹坠胀，或胎动、胎漏者，加桑寄生、杜仲、菟丝子、炮姜炭。气虚脾弱，湿邪停滞，脾胃升降失衡，呕吐，脘闷纳差者，加苏叶、砂仁、陈皮、醋炒半夏、藿香、白蔻壳。过度辛香行气之药，笔者不主张应用，因恐耗伤阴血之故。如随孕期增加，或气虚脾弱之病机演变，出现腹胀、浮肿、下肢肿胀明显、尿少之症，加用大腹皮、冬葵子、车前子，加重茯苓用量。并应注意观察尿的改变，以及血压的情况，以便早期发现变证，及时治疗

23、。3气血两虚证(1)临床见证：精神倦怠，头昏眼花，少气懒言喜卧，气短心悸，睡而易惊，自汗微微，面色口唇苍白，或面色萎黄虚浮，肌肤不润，爪甲淡白凹陷，四肢麻木酸痛，食少纳呆，或兼有少腹坠痛，腰酸，胎动不安，舌质淡红或淡白，苔薄白，脉细濡弱，甚或虚大浮芤。气血两虚，多见于孕后期发生之妊娠合并贫血，症情较重。此时血聚养胎，所需日增，而机体气虚脾弱，生化乏源，所供不足，进而发展为气血两虚之证。或孕早期之轻度贫血未能纠正，随着孕期日增，病情由单纯的气虚、血虚演变为气血两虚之证。见气虚不足，血虚心脾失养，肝血虚弱，筋脉不润之诸多症状。因气血两虚，冲任胞宫充养乏源，易危及胎儿而发生胎动不安、堕胎、早产、死胎

24、等。(2)辨证依据：精神倦怠，头昏眼花，少气懒言喜卧。气短心悸，睡而易惊，自汗微微。面色口唇苍白，或面色萎黄虚浮，肌肤不润，爪甲淡白凹陷。舌质淡红或淡白，苔薄白，脉细濡弱，甚或虚大浮芤。(3)治法与方药：治法：补气养血，健脾固冲。归脾汤(济生方)组成：白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、当归、炙甘草、远志、生姜、大枣。人参养营汤(太平惠民和剂局方)组成：人参、黄芪、白术、熟地、当归、白芍、陈皮、五味子、桂心、茯苓、远志、甘草、生姜、大枣。 双补汤(经验方)组成：米炒党参、黄芪、白术、茯苓、淮山药、土炒当归、芍药、菟丝子、枸杞子、甘草、生姜、大枣。全方双补气血，健脾固冲。用以治疗妊娠合

25、并贫血之重症，而见气血两虚之候者。因气虚脾弱日久伤阳而兼见肢冷畏寒、脘腹冷痛等，可加肉桂、砂仁、吴茱萸、炮姜，但用量均不宜超过6g，免辛燥伤血。如舌淡白，脉沉弱者，若不扶助元阳，难以温煦气机，可加用制附片，但用量应不超过lOg。兼见虚燥之症状，如咽干不红，口燥不饮，虚烦不寐者，切不可加用阴寒滋腻之品，只可谨守病机以治，待气血充足则阴阳自调。如见苔色薄黄、脉象兼弦者，亦可加炒黄芩少量。胎漏出血，可加阿胶、仙鹤草。经治疗后血象恢复仍不理想者，可采用中西医结合治疗。其他疗法饮食疗法1乌骨鸡1只，冬虫夏草3g。药纳鸡腹，炖熟，食肉喝汤，1周2剂。2。参芪大枣瘦肉汤 黄芪20g，党参20g，大枣8枚，猪

26、瘦肉适量。加水煎汤，食肉、枣喝汤。预防与调护1。补铁 妊娠合并贫血，绝大多数为缺铁性贫血，故补铁不仅是治疗，而且也是预防的重要手段。一般在妊娠12周以后，即可补给。剂量的多少应视孕妇的具体症状和反应大小而有所区别。即使是临床无任何症状，或贫血轻微的孕妇，亦可通过食物的调整来增加铁的补充。2顾护脾胃 脾胃乃后天之本，生化之源，也是铁、维生素、氨基酸、蛋白质等多种营养物质吸收和消化的转枢器官，所以妊娠妇女，尤其是患妊娠恶阻或素日脾胃功能不足者，尤应在孕期中注意饮食的调节和情绪的稳定。积极治疗原有胃肠系统宿疾，使脾胃功能健旺，运化顺畅，以利于铁及各种营养物质的吸收。脾胃素弱者，少食或忌食寒凉、油腻之

27、物，生菜、水果亦应适量。3。我国多数地区在妇女妊娠后，常强调多食高蛋白、高脂肪类食物，如肉、鸡等，而习惯禁忌一些蔬菜、水果。其实铁的吸收，也需要多种营养物质的配合，如维生素C、稀盐酸均有利于铁的吸收，有的孕妇在补铁的同时，也必须在食物中辅予足够的蛋白质、氨基酸。所以科学地调配饮食，使之多样化，也有利于预防本病的发生或加重。疗效判定治愈：患者血象达到妊娠期生理正常值以上，各种临床症状消失，产科检查胎儿发育健康正常。显效：患者血象达到妊娠期生理正常值，各种临床症状明显减轻，产科检查胎儿发育正常。有效：患者血象达到或接近妊娠期生理正常值，各种临床症状减轻，产科检查胎儿发育基本正常。无效：患者血象未能达到妊娠期生理正常值，各种临床症状无明显改善。参考资料12