医疗保险就诊管理培训.docx

1、医疗保险就诊管理培训医疗保险就诊管理培训第一部分：住院办理流程第二部分：转院办理流程第三部分：“三特”办理流程第四部分：“四库”维护流程第一部分：住院办理流程一、 住院信息办理 1、住院信息登记由患者或亲属于当日（急诊于次日）持入院证和患者有效身份证到就诊的定点医疗机构办理住院登记手续。对医保患者，医院主管医生或护士长应认真履行身份验证职责，写明验证结果并签字认可。验证率应达到100%，并且将病人有效身份证件的复印件装入费用袋中备查。如发现就诊者与所持证件身份不符时及时通知医院医保办处理。身份验证无误并满足入院指针后，定点医疗机构实时（或24小时内）将参保病人的资料录入南充医保信息系统并上传到

2、医疗保险管理局，医疗保险管理局及时接收、审批，审批后的资料返回定点医疗机构生成住院信息卡并打印。 在医疗保险管理系统中住院管理操作方法如下：第一步：选择登记住院菜单“住院信息登记”；第二步：查询医保病人，输入身份证或姓名进行查询（系统输入“.条件”表示模糊查询，意思查询包含条件的信息，比如查找身份证号为512903*的人员，在文本框中输入.781112，即可查出数据库中所有的78年11月12日出生的人员信息）；第三步：点击“查询”按钮；第四步：满足条件的人员会显示在查询结果列表中，选中办理的人员；第五步：点击“办理入院”按钮，进入明细信息登记；（在点击办理入院后，可能会提示“基本重病不享受”，

3、“中心有未出院记录”，“中心有未报销数据”等，请联系医保局查证）；统中带有（*）后缀的是必填信息，其他可填可不填；入院主诊断：点击会弹出病种选择框； 输入“病种名称”“助记码”进行查询，一般都用模糊查询，然后在查询列表中查找满足条件的，选中后，点击“确定”按钮； 病种名称在系统中是严格按照国际疾病分类标准编码ICD-10进行管理的，要求各个定点医疗机构的主管医生对医保患者的入院诊断进行准确定性，以便软件操作人员正确选择。 如果是转院病人，要填写“原转院审批编号”；如果是外伤患者医院医师要按照病历书写基本规范（实行）、医疗机构病历管理规定的文件要求及时、如实记录好首诊病历。特别对外伤病人，主管医

4、生在接诊时应仔细检查和询问并真实反映外伤原因、时间、地点、受伤部位等情况，并在病历中如实详尽记载，同时告知患者（或家属）在小时内到医保办填写外伤病人住院申报表。医保办负责在48小时内将外伤病人的入院记录复印件和填写的外伤病人住院申报表交医保局，进行审核，确定是否对外伤原因进行专门调查。医院要配合医保局的调查工作。医护人员发现不属于医疗保险报销范围的疾病，主管医生应及时报告医院医保办处理。外伤是否报销按照南市劳发2000103号执行和南劳社发2005120号执行。（南市劳发2000103号附件1）第一条五款责任事故不予报销的掌握问题，对于该条款的适用应按以下原则掌握：1、国家现行法律、法规明确了

5、损害赔偿责任主体或损害赔偿资金列支渠道的，医保基金不予支付。（1）、参保人员在住宿、餐饮、舞厅、茶房等娱乐经营场所消费受到人身伤害发生的医疗费用，根据消费者权益保护法和最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件的适用法律若干问题的解释规定应由相关责任人负责，医保基金不予支付。（2）、机动车交通事故，中华人民共和国道路安全法已明确了赔偿主体和赔偿资金渠道，由此发生的医疗费用医保基金不予支付。（3）、参保职工钓鱼，公共场所、道旁、通道挖坑，修建安装地下设施，建筑物或其他设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、脱落、坠落、电击等由此造成伤害而发生医疗费用，根据电力法、消费者权益保护法、民法通则等法律法规

6、的规定应由相关责任人负责，医保基金不予支付。2、参保人员因刑事和治安伤害案件发生的医疗费用，根据最高人民关于审理人身损害赔偿案件的适用法律若干问题的解释规定应由相关责任人负责。带*号的必填项填写完成后，点击“保存按钮”；提示“保存成功”；系统自动显示，年内累计住院次数，累计费用，起付线，基本重病公务员报销比例；到此办理住院完毕，等待医保局审核；审核通过后就可以打印医疗保险住院病人信息卡；2、住院信息变更 前提：医保局还未审核，可以进行此步操作操作和办理住院类似：1、 点击变更菜单2、 输入查询条件，身份证或姓名3、 查询4、 在列表中选择要变更的人员5、 点击“查看”按钮；修改需要变更项，点击

7、保存按钮，返回保存成功，变更完成；3、住院信息审核查看查看所有登记的住院信息明细页显示具体的住院信息4、住院信息查询查询显示已审核通过的信息，打印“信息卡”也在这里进行打印；1、 选择查询菜单2、 查询需要打印信息卡的病人信息，身份证或姓名进行查询；3、 选中需要打印的人员；4、 点击查看按钮，进入明细页面。点击“信息卡”按钮，会弹出信息卡打印预览框，点击进行打印；第二部分：转院办理流程一、转院信息管理1、转院信息登记（前提：必须是在系统中办理了出院结算，并且还没有在转入的医院进行住院登记）操作和办理住院类似：1、 点击菜单“转院信息登记”；2、 查询要办理转院的人员（身份证、姓名、住院号）；

8、3、 在查询列表中选择要办理转院的人员；4、 点击“登记按钮”，转入明细信息登记；定点医院因限于技术和设备条件不能诊治，需要转出治疗的病人，应坚持执行科内讨论，科主任签字，医务科组织会诊，分管院领导审核，医保局同意后实施。拟转入医院名称选择：点击“黑色小三角”，弹出医院选择框根据编号、名称或等级查询两定机构，在查询的列表中选中正确的医疗机构，点击“确定”按钮；信息填写完成以后，点击“保存”按钮，返回“操作成功”，转院办理完成；2、转院信息变更前提：中心未审核记录才能进行变更查询选择要变更的人员记录信息，点击“查看”，进入明细页；在明细页中修改需要变更的项后，点击“保存”，变更完成；3、转院信息

9、审核查看查询所有转院人员信息查询具体转院人员信息明细4、转院信息查询查询所有审核通过的转院信息；查询人员的具体转院信息；第三部分：“三特”办理流程一、“三特”信息管理前提：在系统中办理了住院才能进行三特申报 1、三特信息登记查询出需要申报的人员信息，进行“特殊用药”、“特殊检查”、“特殊治疗”选择相应的进行登记； 川府函2000225号附件南充市城镇职工基本医疗保险暂行办法第四十一条规定：擅自扩大用药范围、提高治疗费，未经审批擅作特殊检查、特殊治疗的，不执行诊疗常规，不坚持出入院标准或任意延长病人住院时间，对无检查指征或已确诊病情的病人进行检查的；未按规定限量开药，任意增加收费项目和未执行药品

10、零差价（或国家基本药物价格）计价的要扣回违规医疗费用，视其情节轻重通报批评，限期整改，直至取消定点资格。医保患者住院期间做以下特殊检查、治疗、用药、耗材，并需由医疗保险基金结算费用的，应严格按以下要求履行用前就费用结算事项与甲方履行协商同意手续（急诊抢救可先用后履行手续），否则，其相关费用医保局不予支付。（一）因病情需要，做CT、MRI、彩色多普勒等检查的（需将患者现金支付的发票放入费用袋中，否则，医疗保险基金不予支付）。（二）因病情需要安装、使用单价300元以上的特殊材料及手术的。（三）因病情需要，使用限制性药品和单价200元以上的药品（应按南劳社发2005126号文规定附齐相关依据。“抗生

11、素具备抗菌药物临床应用指导原则规定的依据；标注了适应症的药品应具备临床诊疗常规确定的相关指针、实验室检查依据或病理检查依据及其他辅助检查依据和临床诊断依据；对限二线用药的应有使用一线药品无效或不能耐受的依据”）。药品价格：（1）、国家基本药物价格。（2）、四川省药品集中采购交易监督管理平台挂网药品零售价格（3）四川省物价局关于公布基本药物未列规格零售指导价格的通知 2009年11月2日川价发2009185号 我省基本药物招标挂网临时零售价格，按照“就低不就高”的原则，即挂网临时零售价低于零售指导价的，按临时零售价执行，高于零售指导价的按本通知公布的零售指导价执行。（1）、特殊用药点击“特殊用药

12、”按钮后，进入特殊用药明细登记，点击会弹出药品选择框选中符合药品，点击“确定”按钮，药品选择完成；如果不止一种药品，点击“添加”按钮，进行药品添加；再次进行药品选择，信息填写完成后，点击“保存”；（2）、特殊检查点击“特殊检查”后，进入此页面，进行特殊检查登记，同样点击，弹出特殊检查页面进行选择；选中符合的后，点击“确定”；相关信息填写完成后，点击“保存”，特殊检查申报成功；（3）特殊治疗点击“特殊治疗”后，进入此页进行特殊治疗申报，点击后，会弹出选择特殊治疗框；选中符合的特殊治疗后，点击“确定”，相关信息填写完成后，点击“保存”，特殊治疗申报完成；2、三特信息变更前提：中心未对申报信息进行审

13、核，可进行此操作查询选中需要变更的人员，点击“查看”，进行相应信息的变更；（1）、特殊用药需要变更药品，直接点击“删除”按钮，在点击“添加”按钮，进行药品变更，点击“保存”，变更完成；（2）、特殊检查点击按钮，重新选择特殊检查进行变更，点击“保存”变更完成；（3）、特殊治疗点击按钮，重新选择特殊检查进行变更，点击“保存”变更完成；3、三特信息审批查询查询所有登记的三特信息（1）、特殊用药（2）特殊检查（3）、特殊治疗4、三特信息查询查询所有已审核的三特信息选择“特殊用药”、“特殊检查”、“特殊治疗”后进行查询结果。第四部分：“四库”维护流程一、“四库”信息维护药品库、材料库、诊疗服务项目库、病

14、种库。1、药品库维护：医保目录内药品的名称、剂型、生产厂家、甲乙分类、药品价格、报销比例。（1）、药品信息登记（如果特殊药品中查询不到需要的药品，需进行新登记）点击“保存”按钮，药品申报完成，等待医保局审核；（2）、药品信息查询查询所有已进入正式库的药品信息2、医疗服务收费项目库(1)、医疗服务收费项目登记物价编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、说明、等级收费标准、报销比例。（*）必填项点击“保存”按钮，项目申报完成，等待医保局审核；（2）、医疗服务收费项目查询查询所有已进入正式库的收费项目信息3、材料库维护（1）、材料信息登记：（一）、一般材料：单价300元以内的材料。（二）、特殊材料：单价300元以上的材料。 标注材料名称、规格、生产厂家、价格、报销比例。（*）必填项点击“保存”按钮，材料申报完成，等待医保局审核；（2）、材料信息查询查询所有已进入正式库的材料信息4、病种库维护（1）、病种信息登记（*）必填项点击“保存”按钮，病种申报完成，等待医保局审核；（2）、病种信息查询查询所有已进入正式库的病种信息