最新二级医院医疗质量与安全综合检查表.docx

1、最新二级医院医疗质量与安全综合检查表医院医疗质量与安全综合检查表重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（585分）1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反执业医师法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定的行为并予以公示。（25分）1.1 （5分） 医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等，发现1处不符合要求扣2分；1.2 （5分） 实地访查有无可疑科室承包或与企业合作项目，发现1处扣5分；1.3

2、（5分） 实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批，发现1处不符合要求扣2分；1.4 （5分） 是否聘用未取得医师执业证书或护士执业证书人员独立从事诊疗、护理执业活动，抽查一个病区，发现1人扣1分；1.5 （5分） 是否按照医师外出会诊管理规定建立相关管理制度并落实，发现1例违规行为扣2分；重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.加大医院院长管理责任。医院院长和副院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。（20分）2.1 （10分） 医院重视“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，有组织机构（2分）、实施细则方案（2分），并组织实施（2分）

3、，召开了动员会（2分），有办公场地（2分）。2.2 （5分） 检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度，未建立制度扣5分；2.3 （5分） 查阅2009年元月以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会次数，少于1次扣2分；3.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（20分）3.1 （5分） 有无医院院务公开制度；3.2 （5分） 有无向社会公开相关信息的措施；3.3 （5分） 有无医师定期考核管理办法落实措施，检查医师定期考核表；3.4 （5分） 是否建立了医务人员违法违规行为公示制度

4、。以上各项无制度或措施扣5分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓，落实到位。其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。（60分）4.1 （10分） 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无相关规章制度（5分）；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、护理管理、医院感染、物价管理等）并落实（5分）；4.2 （10分） 随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项。不了解或基本不掌握，每人扣2.5分。4.3 （25分）

5、 检查2009年5月以后10份出院病历、10份运行病历，其中死亡病历5份，手术病历10份，检查病历中各项制度落实情况（15分）；选取1例死亡（疑难）病例，组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况（10分）；4.4 （15分） 检查内科、外科各1个病区的护理工作制度执行情况：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录的规范与管理。发现1处不符合要求扣3分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分5.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照医师定期考核管理办法严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。（35分）5.1 （5分）

6、 抽查2个科室，医师数量和配置是否合理，发现1处不合理扣2分；5.2 （10分） 检查医院护理管理体系：根据医院的功能任务设置护理管理组织体系（3分）；设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，有质量监控记录（4分）；制定并实施护士的在职培训计划（3分）；5.3 （10分） 检查护士人力资源配置：病房床位与护士比1:0.4（2.5分）；ICU床位与护士比1:2.5-3，CCU为1:1.5（2.5分）。病房有加床或者床位使用率120%，是否按实际床位与护士比进行人力配置（2.5分）；合同护士与正式编制护士是否同工同酬（2.5分）；5.4 （10分） 查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录，无

7、制度、措施扣10分，未落实扣5分；6.坚持公立医院公益性质，坚持合理检查、合理用药、因病施治。严格控制，规范使用高值耗材和贵重药品。（20分）6.1 （20分） 抽查20份病历，检查诊疗常规落实情况，重点检查：检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和贵重药品使用是否合理，发现1处不合理扣2分；重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分7.执行处方管理办法，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。严格执行抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号），开展抗菌药物临床应用和

8、细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平。培养临床药师，实施临床用药监控，加强药品不良反应与药害事故的监测与报告。（100分）抽查2009年5月1日之后出具的100份门诊处方（其中使用抗菌药物的处方不少于50份），检查：7.1.1 （5分） 医院有无贯彻处方管理办法的具体措施；7.1.2 （5分） 处方是否符合处方标准（3分）；书写是否符合规范（2分）；7.1.3 （5分） 处方是否使用药品通用名，发现1处不符合规定扣2.5分；7.1.4 （15分）分析抽查的100份处方，发现1处用药不合理扣1分；7.1.5 （5分） 药师是否按照操作规程调剂处方药品（3分），调剂处方是否做到“四查十对”（

9、2分）；7.1.6 （10分）医疗机构是否按照药品通用名称购进药品（2分）；同一通用名称药品的品种，增加的剂型或规格是否合理（2分），是否经过审批（2分），注射剂型和口服剂型是否超过2种（2分），处方组成类同的复方制剂是否为12种（2分）；7.1.7（10分） 查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度（2分）并进行药物用量动态监测（3分）；是否对处方实施超常预警（2分）；是否对不合理用药进行干预（3分）。7.2.1 （15分） 抽查25份病历（其中外科手术后患者病历不少于15份，I类切口手术后患者病历不少于10份），对照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

10、，检查抗菌药物应用合理性，发现1处不合理扣2分；7.2.2 （5分） 是否开展抗菌药物临床应用（2分）和细菌耐药监测（2分）；是否建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制（1分）；7.2.3 （5分）是否按照抗菌药物临床应用指导原则建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的权限；7.3 （5分） 药学部门主要负责人是否药学专业技术人员；7.4.1 （3分） 有无临床药师（2分），检查其职责落实情况（1分）；7.4.2 （2分） 药品不良反应与药害事故监测（1分）与报告（1分）落实情况；7.5 （10分） 是否建立毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度，是否能够保障合理用药，发现1处

11、不符合规定扣2.5分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分8.在临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，为患者提供基本生活护理服务，提供康复和健康指导，保障患者安全和护理工作质量。（65分）8.1 （20分） 护理质量安全：抽查1-2个病区，检查病房的护理岗位职责、护理常规和护理技术操作规程及落实情况（5分）；检查病房护士对患者病情的掌握情况和护理措施的落实情况（5分）；检查护士对患者入院、出院、用药、治疗、特殊检查、围手术期等是否提供规范服务（5分）；检查护士对危重患者的护理情况（5分）；8.2 （40分） 检查护士的基本操作技术：内科

12、（10分）、外科（10分）、重症监护病房（10分）和急诊科（10分）分别进行抽考；8.3 （5分） 检查医院是否存在护工从事护士工作现象，发现1处扣2.5分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分9.贯彻落实医疗技术临床应用管理办法，加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全；建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对特殊诊疗技术的临床应用管理。（115分）9.1（20分） 有无本机构医疗技术准入管理制度（10分），是否建立医疗技术管理档案（5分）；是否建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核（5分）； 9.2（45分）是否组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理（10分）；是否已经开展第

13、二类、医疗技术临床应用第三方审核的准备和申请工作（10分）；是否停止违规开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。（25分）发现1处扣5分；9.3（30分）有无建立手术分级管理制度，并制定具体实施细则和管理办法（10分），是否按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理（10分）；开展四类手术是否在当地卫生行政部门备案（10分）；9.4（10分）有无建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。（10分）；9.5（10分）特殊诊疗项目准入：人工关节置换、心血管介入治疗等特殊诊疗项目是否取得省级

14、以上卫生行政部门批准，未取得擅自开展不计分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分10.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。（85分）10.1 （10分） 急诊科是否独立设置，布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定），配置是否合理，能否满足急诊工作需要。1项不合格扣5分；1

15、0.2 （15分） 随机抽查2009年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，发现1人扣2分；10.3 （10分） 现场考核2名急诊医护人员心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则（心衰、休克、中毒等）。1人不合格扣5分；10.4 （10分） 急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态（6分）；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）（4分）；10.5 （5分） 检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。1个部门不符合要求扣2分；1

16、0.6 （15分） 实地检查急诊科留观记录，发现10例以上急诊留观超过72小时，扣5分；发现1例急诊手术不及时扣5分；10.7 （10分） ICU有无完整的管理制度；ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现1处不符合要求扣5分。（按照中国重症加强治疗病房ICU建设与管理指南检查）；10.8 （10分） 应急状态：传呼被检单位急救电话，检查急救车到达指定地点的时间是否符合要求（5km15分钟），超时扣5分；检查设备不符合要求扣5分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分11.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传

17、染病报告工作。（40分）11.1 （6分） 是否建立医院感染管理组织，并有工作制度（2分）；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员（2分）；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合医院感染管理办法的要求（2分）；11.2 （4分） 检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况，抽考2人检查洗手步骤，不符合要求每人扣2分；11.3 （5分） 检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理（2分）；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范（3分）；11.4 （6分） 抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求，不符合要求每处扣2分；11.5 （3分） 内镜

18、（胃镜、腹腔镜）清洗消毒是否符合规范，不符合要求每处扣2分；11.6 （4分） 医疗废物的分类收集、运送、暂时存放、处理和登记是否符合医疗废物管理条例的要求，不符合要求每处扣2分；11.7 （2分） 检查传染病病例报告情况，未按要求上报每例扣1分。11.8 （10分） 检查发热门诊设置情况，未设置不计分，无隔离留观室扣5分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（二）提高服务意识，改进服务流程，转变服务作风，增进医患沟通，优化执业环境，和谐医患关系。（130分）12.优化流程，简化环节，合理科室布局；加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例；采取措施提高工作效率，缩短患者各种等候时间

19、。（25分）12.1 （15分） 现场查看医院科室布局是否合理；有无就诊流程指示；所有划价、收费是否一次完成；是否开设便民门诊；是否公布专家出诊时间；是否提供信用卡结算服务；各项辅助检查结果报告单有无管理；节假日可否正常办理出入院手续；有无根据需要延长门诊服务时间的措施等。发现1处不符合要求扣2分12.2 （5分） 是否根据需要提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务；12.3 （5分） 医院是否采取有效措施缩短患者等待时间，发现1处不符合要求扣2分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分13.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。（10分）13.1 （10分） 现场查看门诊、急

20、诊、住院、检验、医学影像以及其他医技部门、药房、收费处等，指示标识是否清楚、醒目、易懂，是否根据需要及时调整；医院显著位置有无医院布局平面图。发现1处不符合要求扣5分。14.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。（30分）14.1 （5分） 是否为病人提供便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，有轮椅、有公用电话等；14.2 （5分） 院容院貌是否整洁，就诊秩序是否良好；14.3 （2分） 医院卫生间是否洁净；14.4 （5分） 现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者（1:1）；14.5 （5分） 医学影像检

21、查是否为患者提供更衣服务设施，是否提供必要的放射防护条件，是否做到一室一患；14.6 （3分） 查体（门急诊、ICU）、超声、心电等检查及理疗、针灸等治疗措施是否有遮挡，能保护患者隐私；14.7 （5分） 男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属在场。以上发现1处不符合要求扣5分。15.维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。（10分）15.1 （10分） 抽查2009年5月以后的出院病历20份（同4.3）手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前是否及时告知患者或其法定代理人书面知情同意；重要病情变化是否告知患者

22、或其法定代理人。发现1例不符合要求扣5分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分16.服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。（10分）16.1 （10分） 现场考查和访视病人5人，1人不满意扣2分，2人不满意扣5分，3人及3人以上不满意扣10分。17.建立医患沟通制度，增强医患感情交流，增强沟通效果。（15分）17.1 （15分） 是否建立医患沟通制度（5分），加强医患沟通制度的具体措施（10分）； 18.完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。（25分）18.1 （5分） 查看是否建立科学合理的病人投诉处

23、理制度，公布投诉电话号码、地点、接访时间，1处不符合要求扣2.5分；18.2 （10分） 是否及时受理、处理病人投诉，查看投诉接待、处理结果及整改记录，1处不符合要求扣5分。18.3 （10分） 是否建立医患纠纷处置机制，联动机制积极有效，未建立不计分，无三调联动机制扣5分，处置不当引发群众事件每例扣5分。19.创建平安医院，优化医疗执业环境。（15分）19.1 （10分） 是否建立重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；19.2 （5分） 是否建立纠纷调解室，有专（兼）职人员。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（三）加强实验室生物安全和质量控制，重视医学影像和血液管理

24、。（155分）20. 贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，加强医疗机构内实验室生物安全和质量控制，加强检验科质量管理。（60分）20.1 （5分） 是否建立生物安全管理责任制，单位法人是实验室生物安全第一责任人，并授权主管领导及实验室主任具体负责，是否有具体的职能部门主管单位生物安全管理工作（5分）；20.2 （16分） 单位是否建立有生物安全管理制度，包括：实验室人员准入制度；菌毒种或样本等感染性材料管理制度；员工健康管理制度；生物安全工作自查制度；实验室资料档案管理制度；生物安全管

25、理及实验人员的培训和考核制度；意外事件处理与报告制度；实验室安全保卫制度。缺少1项扣2分；20.3 （10分） 检验科管理制度完善；临床实验室工作制度、各级人员岗位责任制度、标本送检核对及拒收制度、仪器管理制度、试剂采购管理制度、质控制度、检验报告审核制度、急诊检验制度、危急值报告制度、检验报告差错事故登记处理制度、抱怨处理及信息反馈制度、值班制度、消毒隔离制度、废物处理制度等。缺少1项扣2分。20.4 （5分） 有分析前质量保证措施，遵守操作规程；20.5 （10分） 按有关规定开展室内质控（5分）；参加省临检中心室间质评（5分）；20.6 （10分） 检查报告内容完善，包括：实验室名称、患

26、者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号；检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示；操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间；其他需要报告的内容（免责声明）；缺项每项扣1分；20.7 （4分） 平诊、急诊有明确的报告时限并严格执行；重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分21. 重视医学影像工作质量（45分）21.1 （10分） 建立并落实有关工作制度，定期组织学习、开展疑难病例讨论等，检查科室会议、学习、疑难病例、病例追踪记录本，差错事故登记本等，缺1项扣2分；21.2 （10分） 诊断报告由具备资格的人员签发，各部门的工作人员有相应上岗证书，实行报告医生双签名制度；每1项不

27、符合要求扣5分；21.3 （5分） 照片质量：平片检查甲片率40%，CT检查甲片率80%，随机抽查20张X光片、20张CT片，每项甲片率降低5%扣2分；21.4 （5分） 诊断报告书写及内涵符合基本规范，诊断结论合理，随机抽查20分影像报告，一份报告不合要求扣1分；21.5 （10分） 抽查放射科医师两名，各阅神经、呼吸、骨骼、消化及五官片一份；抽查内科、普外科及骨科医生各抽一名，分别阅相应系统照片一份；阅片不合格扣2分/份；21.6 （5分） 超声诊断阳性率大于70%（2分）；签发报告规范（3分）；严禁非法鉴定胎儿性别，否则一票否决；重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分22. 重视血液管

28、理工作（50分）22.1 无非法自采自供现象，使用的血液无非法定供应渠道，否则一票否决；22.2 （10分） 医院设立输血管理委员会，设置独立的输血科，人员配置满足工作要求，贮血设备符合要求，缺一项扣5分；22.3 （10分） 输血申请管理规范：临床输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应回报单等表格，其内容符合卫生部相关规定（5分）；凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应征，检查非手术科室5份病历输血申请单（5分），一份不符合要求扣1分；22.4 （30分） 制定血标本采集与送检管理规程（5分）；建立血型血清学检测的操作规程（5分）；血液入库贮存管理规程（

29、5分）；血液发放管理规程（5分）；输血管理规程（5分）；输血不良反应管理规程（5分）；重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（四）加强安全生产制度建设，保障医疗安全。（130分）23. 建立完善的安全生产（保卫）组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，认真组织落实。（10分）21.1 （5分） 是否建立完善的安全生产领导委员会（小组），并采取安全生产（保卫）责任制；21.2 （5分）是否有完善的安全生产（保卫）规章制度、操作程序和标准并贯彻落实。24. 加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。

30、（40分）22.1 （30分）供电供热供气供水等安全生产重要场所、设施、装备的设置是否合理，安全运行情况（如医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、备用发电机、锅炉、压力容器、压力管道、电梯等），发现1处不符合标准扣5分。22.2 （10分）地下空间使用情况、责任人情况、设施和安全管理制度落实情况。1处不符合标准扣5分。25. 安全保卫工作制度健全，人员配备合理；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；不使用危房，保障建筑施工安全。（45分）23.1 （10分）是否贯彻落实安全保卫工作制度和岗位责任制度，人员配备是否合理（5分），是否合理安排值班巡逻，监控设备设置是否合理、有效（5分）；23.2 （20分）消防设施、设备是否充足、完好，配置是否合理（5分），是否有专人负责维护和管理（5分），门诊、急诊人员聚集的场所是否有消防安全警示标志（4分），防火疏散通道是否畅通（4分），是否有消防预警系统（2分）；23.3 （15分）是否存在使用危房现象（5分），新建、改建、扩建工程项目的审批和施工中的安全责任、措施落实情况（5分），在建建筑施工安全设施和相关警示标志是否完善、有效（5分）。