腹主动脉瘤诊断与治疗指南.docx

1、腹主动脉瘤诊断与治疗指南腹主动脉瘤诊断与治疗指南2016-10-08介入家园中华医学会外科学分会血管外科学组选自：中国实用外科杂志 2008年11月第28卷第11期动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的 50%。因此，如果精确定义腹主动脉瘤，需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的 比例，还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情 况下， 腹主动脉直径3cm可以诊断腹主动脉瘤。一、 发病率腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关 ，如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相 应增高。瑞典Malma医院

2、曾对所有住院期间死亡病人进行尸检 ，发现在50岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加 ，在80岁以上男性病人中发病率可达5.9%二、 病因学动脉瘤的发生机制很复杂，遗传易感性、动脉粥样硬化及各种 蛋白酶等均与其发生直接相关。 各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变，继而扩张形成动脉瘤2.1遗传易感性 多项研究表明，动脉瘤的发生与遗传密切相关。国外一项针 对腹主动脉瘤病人长达 9年的随访发现，15%腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤 ，而对照组里只有 2% (P 5cm时容易发生破裂，需要手术治疗。目前少有直径v 3cm的髂总动脉瘤发生破裂的报告。因此，一般认 为，直径v 3c

3、m的髂总动脉瘤只需密切监控、定期复查即可。3.3腹主动脉瘤瘤体局部压迫或侵蚀腹主动 脉瘤瘤体较大时会压迫十二指肠引起进食困难等上消化道梗阻症状 ，严重时可侵破十二指肠形成十二指肠痿，导致消化道大出血，这是腹主动脉瘤最致命的并发症之一 ；腹主动脉瘤还可以压迫下腔静脉或肾静脉，甚至发生腹主动脉-下腔静脉、腹主动脉-肾静脉 痿，导致急性心力衰竭。四、诊断4.1 有症状的腹主动脉瘤 疼痛是腹主动脉瘤最常见的主诉，疼痛部位一般位于中腹部或腰背部 ，多为钝痛，可持续数小时甚至数日。疼痛一般不随体位或运动而改变 ，这点与老 年人常见的腰背部疼痛不同，需要鉴别。当疼痛突然加剧时常 预示腹主动脉瘤即将破裂。动脉

4、瘤破裂后血液常局限于后腹 膜，因此 血压下降不会太快 ，可以发生双侧腹壁的淤斑 (Grey 2 Turner sign), 进一步蔓延至会阴部。瘤体还可能破 裂入腹腔 ，此时会伴有腹肌紧张 ，由于大量失血而发生低血 压 ； 瘤体破裂入十二指肠时会发生上消化道大出血 ， 病人会因迅速发生低血容量休克而死亡。4.2 无症状的腹主动脉瘤 大多数腹主动脉瘤均无症状 ， 病人无意中或在查 体时发现腹部搏动性包块。由于腹主动脉瘤和周围动脉闭塞性疾病具有相同的高 危 因素 ，因此对这类高危人群应该定期行主动脉及周围动脉检查 ，以早期发现 和诊断 ，降低腹主动脉瘤的破裂率和病死率。4.3 身体检查 上述高危人

5、群查体时应注意检查腹主动脉和周围动脉。 如发 现腹部有增宽的搏动性区域，应警惕腹主动脉瘤。一般来说，直径4cm的腹主动 脉瘤多可通过细致的查体发现 ， 肥胖等因素可能会影响查体的敏感性。 目前尚无循 证医学证据证实查体会增加腹主动脉瘤破裂的风险。4.4 影像学检查4. 4. 1 彩色多普勒超声 超声的特点是无创、费用低廉、无辐射 ， 而且数 据可靠。 彩色多普勒超声已经广泛应用于腹主动脉瘤的筛查、术前评估和术后随 访， 其敏感 性可以达到 90% 以上。不足之处是对操作者依赖性强 ， 探头不同 切线会得到不同 的数据 ，影响结果测量的客观性 ；对于位置较深的腹主动脉瘤 和髂动脉瘤 ， 由于肠道

6、气体干扰,其诊断准确率也会有所下降。4. 4. 2腹部X线平片 相当一部分腹主动脉瘤是在腹部 X线检查时发现 的，影像表 现为主动脉区域膨大的弧形钙化 ；也可以表现为腹部巨大的软组织 影，腰大肌轮廓 显示不清，这些都提示腹主动脉瘤的存在。4. 4. 3 CT血管造影（CTA）CTA创伤小，费用低,可以准确测量腹 主动脉瘤各项数 据，已经基本替代经导管血管造影。特别是近年来出现的多排 CT，可以在更短的时间里得到更多的高质量图像 ，进一步提高CT诊断的准确率。在一些医学中心CTA已经逐渐成为腹主动脉瘤术前检查和术后随访的金标 准。腹主动脉瘤术前CT评估内容包括：瘤体最大直径；瘤体和肾动脉的关系肾

7、动脉下 正常主动脉（即瘤颈）的长度、直径及成角、钙化情况；髂动脉的直径及迂曲情 况；还需要仔细分析有无血管变异，如副肾动脉、双下腔静脉或主动脉后左肾静脉 等。所有这些数据都可通过一次高质量的 CTA 了解清楚。4. 4. 4 磁共振血管造影（MRA）同CTA相比，MRA的优势是造影剂用量小，对心脏和肾脏功能影响小。因此，对肾脏功能不全的病人,MRA是首选的诊 断手段。其缺点是扫描时间长，不适用于体内放置金属移植物及有幽闭恐 惧症的病 人，而且成像质量与 CT相比尚有差距。五、保守治疗5.1 严密监测 经过普查发现的腹主动脉瘤,如果瘤体直径v 4cm,建议每2? 3年进行一次彩色多普勒超声检 查

8、；如果瘤体直径4? 5cm需要严密监测，建议每年至 少行一次 彩色多普勒超声或 CTA检查。一旦发现瘤体 5cm,或监测期间瘤 体增长速度过快，需要尽早手术治疗5.2药物治疗一旦确诊腹主动脉瘤，在观察期间应严格戒烟，同时注意控制血压和心率。研究发现，口服B受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动 脉瘤 的扩张速度,有效降低破裂率，减少围手术期不良心脏事件导致的死亡 ，这是目前 惟一有效的腹主动脉瘤保守治疗药物。其原理可能是通过减慢心率 ，降低主动脉压力，从而减少血流对主动脉壁的冲击，减慢动脉瘤扩张速度。六、腹主动脉瘤开放手术最早的腹主动脉瘤切除、人造血管移植术起源于 20世纪60年代。经过40余年

9、的发展，不断演变成熟，已经成为经典手术之 一。虽然，近年来腹主动脉瘤腔内修复术 (EVAR发展 迅猛，对 开放手术的统治地位造成很大冲击，但对于全身状况 良好，可以耐受手术的腹主动脉瘤病人 ，开放手术仍然是治疗的标准术式。6.1切口选择 经典的腹主动脉瘤开放手术切口选择腹部正中切开 ，逐层进入腹腔，打开后腹膜暴露腹主动脉瘤，也有人尝试左侧腹膜外切口入 路,认为该入路适用于曾多次腹部手术 ，腹腔粘连重的病人。但目前还没有确切的循证医学证据表明两种切口入路在围 手术期手术并发症及远期治疗效果上存在明显差异。6. 2术前评估 腹主动脉瘤病人同时也是心血管疾病的高危人群 ，因此，手术前的心脏评估尤为重

10、要。研究证明，腹主动脉瘤开放手术的围手术期病死率 与 术前病人心脏功能明显相关，如果病人术前心脏功能差，病死率会明显增力口。因此 术前需详细评估心脏，进行心电图和心脏超声检查，必要时需要行冠脉造影检查以 充分评估冠脉狭窄程度， 除此以外，术前还应进行肺功 能及肝肾功能 的仔细评估。6. 3 围手术期结果 综合文献报道，腹主动脉瘤择期开放手术死亡率在2%? 8% ,由于经验差别结果有所不同。破裂性腹主动脉瘤手术死亡率则要高 很多, 各中心都在40%? 70%之间。病人年龄越高，围手术期死亡率越高 女性病人死亡率 明显高于男性。术前病人的心脏功能、肺功能和肾脏功能都是影 响围手术期死亡率 的独立因

11、素6. 4 长期生存活率及并发症 腹主动脉瘤择期手术5年存活率为60%?75% , 10年存活率为40%? 50%。由于累及肾动脉的腹主动脉瘤需行肾动 脉移植，预后和长期存活率低于普通的肾动脉下腹主动脉瘤 ，5年存活率v50%腹主动脉瘤开放手术并发症主要包括 ：吻合口出血、假性动脉瘤；结肠缺血；移植物闭塞；移植物感染,合并十二指肠痿等,发生率在0.5%? 5.0%之 间不等。七、腹主动脉瘤腔内修复术Parodi等最早采用经股动脉的 EVAR尝试应用于不适宜行开放手 术的高危病人 ，随后 10 年，器材和相关技术得到迅 猛发展和改进 并不断成熟。由于 EVAR避免了腹部长切口 ，因此大大减少了手

12、 术创伤 ；有时甚至可以用区域阻滞麻醉或 局部麻醉 ， 尤其适用于 合并严重心肺功能不全及其他高危因 素的病人。由于EVAF的微创性，其适应证在一些国家和医学中心迅速 扩大， 甚至已经开始替代传统开放手术应用于低危险因素的 腹主动脉瘤 病人。目前EVAR应用的支架型血管都是把人造 血管缝合固定于金 属支架而制成 ，以防止人造血管发生扭曲 和异位 ，保持稳定性。为适应主动脉分叉结构和增加支架血管的稳定性 ， 目前的大多数支架移植物产品都采用模块化设计 ， 主体和一侧髂支通 过一 侧股动脉置入 ，另一侧髂支通过对侧股动脉置入 ， 定位 对接。该 术式实施的一个重要前提是肾动脉下方有足够长度的 正常

13、主动 脉， 可以作为支架的近段锚定区 ，以防止支架移植 物向远端异 位， 并防止术后发生内漏。7.1 术前评估 EVAR 对病人全身状况影响小 ， 只相当于中到低等外科手术创伤 ，其围手术期死亡率明显低于传统开放手术。但术前仍然需要评估心脏 功能，了解病人既往是否有急性心梗或心衰病史。同时还应该评估其他器官功 能，尤 其注意肾脏功能 ， 防止发生术后造影剂肾病。对病变的评估应有良好的CTA 资料 ,清楚了解近端锚定区、远端锚定区和径路血管条件7. 2 围手术期结果 有关比较腹主动脉瘤开放手术和 EVAR 围手术期死亡率的资料大多为非随机对照研究 ， 这是因为选择 EVAR 的多为高危手术病人。

14、 尽管 如此,EVAR后围手术期死亡率 3%，低于开放手术。另外，同开放手术 相比,EVAR 术后恢复快 ，ICU 治疗时间和整体住院时间都大大缩短。7. 3 长期生存活率和术后并发症 EVAR 后病人的长期存活率很大程度上 取决于术前 的高危因素 ，综合文献报道 ，高危病人和普通病人 EVAR 后 3 年 存活率差别明显 , 分别为 68%和 83% 。 EVAR 后主要并发症有内漏、支架 移植物异位、扭转、移植 物闭塞、感染等。有研究表明 ， 术前腹主动脉瘤瘤体直径越大 ，术后内漏、支架异位及其他并发症发生率越高。7. 4 EVAR 存在的问题 随着器材和技术的不断改进 ,EVAR 已经日

15、趋成熟，但目前该术式仍存在一些问题 ， 有待进一步发展和完善。7. 5 血管解剖局限性 与传统开放手术相比 ，EVAR 对血管解剖条件的要 求更高。首 先，要求肾动脉下至少需要 1.5cm 长的正常主动脉作为近端锚定 区, 即瘤颈至少要 1.5cm 长；同时要求瘤颈直径 28mm, 不能严重成角。 另外，还要求髂外动脉及股 动脉有足够直径 ， 保证携带移植物的输送器可以通 过。由于女性髂外动脉细 ，因 此，由于输送途径差而放弃腔内治疗的女性比例 大大高于男性 ，文献报道女性大约为 17% , 而男性只有 2.1% 。7. 6 内漏 内漏指 EVAR 后被封闭的瘤腔内持续有血流进入 ,可以分为以

16、 下4型：般瘤腔内压I 型内漏指由于近段或远端锚定区封闭失败导致血流进入瘤腔 力高 ，容易导致瘤体破裂。一旦发现 ， 应尽早纠正。U 型内漏指通过分支动脉 （ 如腰动脉、肠系膜下动脉等 ） 返血进入瘤腔 ，发生 率在 40% 左右。大多数可以随时间延长自行血栓形成而封闭瘤腔 ，也有人通过导管行选择性分支动脉栓塞。但是 ，目前的循证医学证据表明 ，U 型内漏并 不会 增加瘤体近远期破裂的发生率。川型内漏指由于支架血管破损或扭曲造成接口处渗漏 ，一旦发生 ，也需要尽早通过介入或手术纠正。W 型内漏指由于支架血管通透性高引起血液进入瘤腔 ，一般发生于支架血管置 入后 30d 内。另外，有些病人在 E

17、VAR 后瘤腔持续增大 ,通过 CT 扫描未发现明显内漏 , 有学者称 其为内张力 （ endotension） 。总之 ，正是由于存在内漏等不确切因 素 ,EVAR 后病人需 要定期随访。随访间期一般为术后 3、6、12 个月，以 后每年 1 次。如果影像学资 料发现瘤体进行性增大 ， 需要进一步检查以明确原 因。7. 7 支架移植物闭塞 早期的腹主动脉瘤 EVAR 后，支架移植物闭塞的发 生率很 高。发生闭塞的一个重要原因是移植物扭曲成角 ， 后来有人发现用金属 支架作为外 支撑可以减少血管移植物的扭转 ，从而大大降低移植物血栓闭塞的 发生率7. 8 瘤颈扩张 EVAR 后,近端锚定区的主动脉可能随时间延长而进一步扩张 ，从而可以导致支架移植物向远端发生异位。目前在进行 EVAR 时，一般 选择 支架主体直径比近端瘤颈直径超出 10%? 20% 。中国人民解放军总医院血管外科 郭伟 执笔）（参考文献略 ）阅读 21296 投诉写留言才