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1、14贺银成心血管系统14.贺银成-心血管系统第十二章 心血管系统（50分）大苗老师2月26日第15讲 循环系统第1讲第一节 心力衰竭血液循环： 体循环-右心-肺-左心-体循环 心力衰竭逆血流(右心衰体循环淤血 左心衰-肺淤血 都是反的) 栓子脱落顺血流一、基本知识（一）心力衰竭的基本病因及诱因1、基本病因：记忆：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）（1）心肌收缩力减弱：冠心病最为常见（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）记忆：后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉

2、高压）羊 后负荷的原因：动脉压力增高。记忆：落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。（3）前负荷（容量负荷）增加：1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。 3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量 负荷也必然增加。记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）2、诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见最重要的诱因。3、发病的基本机制：心室重构。记忆：新室重构（二）心功能分级1、Killip分级（急性心梗）级：无肺部啰音

3、和第三心音；级：肺部啰音1/2肺野；有左心衰竭级：肺部啰音1/2（急性肺水肿）；级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）Killip分级记忆：1无2啰半；3肿4休克；2、用NYHA分级（非急性心梗）：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。NYHA分级记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难（不能平卧）注意：心梗的临床表现：最早出现疼痛。必须有这个症状。二、慢性心力衰竭（一）临床表现1、左心衰：症状：主要为肺淤血的表现。临床表现：1) 呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。最典型表现：

4、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。 最严重：端坐呼吸2) 咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）3) 两肺底湿啰音和喘鸣音；（最重要体征）两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一）心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；氨茶碱两者都可用。2、右心衰：（1）症状：体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。（2）体征：肝颈静脉回流征阳性（最典型），颈静脉充盈或怒张；下垂性对称性水肿（双下肢），右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）

5、。右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃肠道。左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压。高血压+劳力性呼吸困难=左心衰左心衰+右心衰=全心衰3、全心衰：左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。（二）诊断：心衰诊断首选超声心动图，它是心脏瓣膜疾病、心肌病、心包积液的金标准感染性心内膜炎金标准：血培养，银标准：超声心动图冠心病诊断金标准：冠脉造影 心律失常诊断金标准：心电图心脏骤停金标准：大动脉搏动消失1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）正常左室射血分数（LVEF）50%，运动时至少增加5%

6、；右心室射血分数（RVEF）应40%；2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A1.2。 【E早A晚】3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。（三）治疗1、消除诱因

7、控制感染。2、一般治疗：限制水摄入（24小时小于1000-1500ml）3、药物治疗：利尿、强心（1）利尿剂：1、 噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用（因其可引起高尿酸血症和高血糖等）。 2、速尿：降低有效循环血量，减轻前负荷。3、螺内酯（安体舒通）：高钾禁用。（2）血管扩张剂：1）硝普钠：心衰伴高血压首选、同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10 ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。2）硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉和肺小动脉、冠状动脉。降低前负荷

8、 。初始滴速为10 ug/min。3）酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷4）ACEI（普利家族）：所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，且需要终身使用。作用：1.抑制交感神经兴奋；2扩血管;3.抑制醛固酮；4.改善心室及血管重构； 可改善远期预后，降低死亡率禁忌症：低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐265umol/L）、血钾5.5mmol/L、干咳-不能耐受者改用ARB 妊娠哺乳期妇女禁用。（肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇）孕妇高钾肾窄别紧张ACEI类适用：1、心衰伴有高血糖； 2、逆转心肌肥厚（左心室）； 3、慢性收缩性心衰患者。5）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）氯沙坦：一般不引起

9、咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。（3）洋地黄类（正性肌力药）心衰+房颤（心率脉搏强弱不一、心率不规则）洋地黄（西地兰）心衰+伴有心脏扩大的洋地黄（西地兰）a、禁忌症：预激合并房颤；二度或高度房室传导阻滞；病窦；单纯性舒张性心衰 如肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；洋地黄中毒或过敏时；血钾低于3.5mmol/L；心率低于60次/分。记忆：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心

10、衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾缓率也不该。 （急死肥鱼）b、1、洋地黄中毒-特征性表现：快速性心律失常+伴有房室传导阻滞。（有快有慢）2、洋地黄中毒最常见-心律失常（室性期前收缩（室早二联率）常见）c、ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。d、洋地黄的毒性反应：胃肠道反应（厌食是最早的表现）；心电图（快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有ST-T改变鱼钩样改变）；中枢神经系统症状（黄视，绿视）e、中毒处理：立即停用；快速心律失常者，血钾不低用利多卡因（室性心动过速适用）或苯妥英钠（阵发性室速适用），血钾低者用静脉补钾；严禁使用电复律，因易导致心室颤动；有房室传导阻

11、滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器。（4）其他正性肌力药物:1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。2）米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。3）钙增敏剂（5）阻滞剂：临床常用美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调-肾上腺素能受体。副作用：1、心肌抑制，心力衰竭恶化；2、诱发哮喘和外周血管收缩。禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻，急性心衰，NYHA级三、顽固性心衰的定义及对策1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合（或）其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，

12、症状仍不能缓解。2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因，并设法纠正。四、急性心力衰竭-广泛前壁心肌梗死最常见1、临表：咳粉红色泡沫痰（左心衰），两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。2、急性左心衰抢救措施：治疗三步曲：先看高血压（首选硝普钠），血压低（首选西地兰），血压一般（首选呋塞米） 有房颤、心脏扩大还是西地兰（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。（2）高流量吸氧（1020ml/min纯氧吸入）。（3）吗啡35mg静注，仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施；但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。（4）呋塞米2040mg静注，于2分钟内推完，也是主要方

13、法。（5）应用血管扩张剂，选用硝普钠（高血压引起的急性左心衰首选硝普钠），如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。（6）西地兰：急性心梗24小时内禁用洋地黄。（7）氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。3、ACEI的药物（普利）不能用于急性左心衰时的抢救。记忆：端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠。大苗老师2月27日第16讲 循环系统第2讲第二节 心律失常没有症状不治疗，有了症状才治疗，血压正常我用药，血压低来我电机，看到偶发就观察心脏传导系统：窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。正常心率起源于窦房结。称为窦性心律。一病态窦房结综合

14、征（SSS）1.持续而显著的窦性心动过缓50次。2.窦性停搏与窦房传导阻滞3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在4.心动过缓心动过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现。（心室率缓，心房率快）临床表现：头晕、乏力、晕厥。治疗：无心动过缓相关症状（晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治疗，仅需定期观察。若出现逸波心率小于40/分，心搏间隙大于3秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。二窦性心动过速：指心率大于100次/分。其他正常。正常人有时候也可以出现，比如喝酒喝多了。生气了。激动了。治疗：针对病因，解除诱因，一般不要药物。严重者用b受体阻滞剂（两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌）。如果有禁忌证

15、者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。三窦性心动过缓：小于60次/分。一般不用药物治疗。严重的安装起搏器。四室上性心动失常。发生在心室以上的。1.房型提前收缩（房早）：特点：P房早（有提前出现的P波，）。治疗：不需要抗心律失常的药物治疗。偶发的房早不用药物，观察，暂不处理。频发的需要治疗。低血压用电击。2.房颤：1)病因：最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。最常见的疾病：风心病。2)没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。3)房颤的心室率是大于150.房颤最主要的并发症：体循环栓塞。栓子来自于左心房，左心耳。房颤体征的3大特点：3大特点-房颤（题眼，一一对应）第1心音强弱不定；心室律

16、绝对不规则；脉搏短绌（脉率小于心率）；房颤的心电图特点：1.房颤p波看不见；3560不规则。.F波频率：350-600（记忆：3560）。2.QRS波群正常，在V1导联最为明显。3. 心室律绝对不规则；治疗： 1.急性房颤：3个月以内。初次发作的房颤，短时间终止（24-48小时内）-无需药物治疗，观察。急性房颤：目的减慢心室率，用洋地黄或B受体阻滞剂。如果用药后无效用电复律。所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍首选电复律洋地黄中毒禁用电复律。洋地黄重度导致房颤用：苯妥英钠和利多卡因。洋地黄为减慢心室率药物，不是用于复律。2.慢性房颤：3个月以外。抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：首选华法林。分类：

17、阵发性；持续性；永久性；1)阵发性：24或48小时（1-2天）。一般不能够自动转复为窦性心律，用药物和电复律。电复律的药物包括胺碘酮和普罗帕酮（普罗帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出现房颤时）；电复律出现时血流障碍。电复律之前要抗凝，用华法林或者肝素。用INR（国际标准化率）来确定华法林的抗凝效果。发生在48小时以上，在电复律前，要抗凝3周。如果转复成功了，再用4周华法林。记忆：朝三（3周）暮四（4周）。INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的（朝三暮四）就是维持到这个数字。抗凝药中只要有华法林就首选他，除非题中明确指出不能用他，再选肝素。3)永久性房颤：治疗-控制心室率和抗凝。房颤控制心室率的标

18、准：静止：小于80；动态（运动）：小于90；轻微活动：小于100.记忆：静8动9活100抗凝治疗：高危因素：踢（TIA）中（脑卒中）换（体循环栓赛）两（二尖瓣狭窄）人（人工瓣膜）3阵发性室上速（室上速）： 发生在窦房结部位的心动过速为窦速1)没有诱因.2)室上速的三大体征：心动过速突发突止；第一心音强度恒定；心室率绝对规则；3.心电图改变室上速的心率规则在：170-190.QRS波群规则，如果波群不正常（宽大畸形）为差异性传导。P波为逆行。室上速心电图由房早促发。治疗：刺激迷走神经；药物治疗；1)刺激迷走神经;能够通过刺激迷走神经而终止的疾病是室上速。刺激迷走神经的方法：按摩颈动脉窦；vals

19、alva动作，诱导恶心；将面部侵于冰水内。2)药物治疗：腺苷为首先。腺苷无效用维拉帕米。也可以用洋地黄。室上速合并预激综合征治疗：避免刺激迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。最好用射频消融（由旁路引发的折返性室上速首选），没有他用腺苷、普罗帕酮（禁忌症气质型心脏病）。3)电复律:适应症并发了血流障碍。 有心跳同步 无心跳非同步预防室上速发作的最好方法：射频消融五室性心律失常1.室早心电图特点：QRS波群提前出现，呈宽大畸形，没有p波。时间大于0.12秒。记忆:室早一出现，周期必提前（QRS波群提前出线），QRS宽大又畸形，他与p波不相干。室性心律失常不管是室早还是室性行动过速：首选利多卡因治疗：

20、1.没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。2.心肌梗死并室早（室速，室颤）。治疗首先利多卡因。没有利多卡因可以选胺碘酮。3.并发血流动力学障碍用电复律。2.室速病因：最常见冠心病特别是左心室急性心肌梗死发生率最高。分类：分为持续性；非持续性；分界：30秒。大于30秒持续性。小于30秒非持续性。时间小于30秒并且出现了血流动力学障碍了-持续性室速。心电图：室速就是室早多；3个或者3个以上的室早连续出现。TQRS正相反； 宽大畸形的QRS波 ；T波与QRS相反。房室分离融合波；房室分离：p波与QRS波群没有固定关系。心房和心室单独跳动。心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。心室夺获利

21、卡因；宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波为心室夺获。心室夺获+心室分离是诊断上诊断的重要依据。连续宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波（心室夺获）-室速。治疗：终止室速。1).没有血流动力学障碍，首选利多卡因。没有它选胺碘酮，普罗帕酮。2).并发了血流动力学障碍（血压低，心衰），用电复律。加速性心室自主节律（缓慢性室速）一般发生在心梗(AMI)之后，首选阿托品。使用的药物：改善急性左心衰-利尿 心衰伴有高血糖ACEI 慢性收缩性心衰ACEI心衰伴房颤-洋地黄洋地黄引起的阵发性心动过速-苯妥英钠。洋地黄引起的阵发性室性心动过速利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障碍-电复律室上

22、速合并预激综合征首选治疗和首选药物-射频消融；普罗帕酮；阵发性室上性心动过速不伴有心衰-首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）室性心率失常-利多卡因加速性心室自主节律（缓慢性室速）-首选阿托品心衰伴有高血压（高血压引起的急性左心衰）-硝普钠预计综合症并快速房颤-胺碘酮阵发性室上性心动过速伴有心功能不全-洋地黄下面是平常心2010年的笔记，用的是图表。简介明了，易于鉴别。大家参考！ 类型病因临床表现ECG治疗窦性心律失常病态窦房结综合征头晕、晕厥，心率慢48h需抗凝再复律，口服华法林：复律前3周，复律后4周不适宜用华法林的可以改用APC，凝血酶原国际标准化率（INR）到达2.03.0。2.发作48h

23、直接复律，IC类药（普罗帕酮）可致室性心律失常，严重 器质性心脏病患者禁用；有器质性的用胺碘酮；有血流动力学障碍的用电复律。3.减慢心率用洋地黄目标：心室率小于80次，运动时小于100次阵发性室上速1.通常无器质性心脏病表现，发生机制主要为折返机制2.常由房早诱发。3.突发突止、心悸。2.第一心音强度恒定，心律绝对规则1.心率150250次分（考题中经常出180次/分，基本可以诊断室上速）2.QRS波型态时限正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS可宽大畸形。3.逆行P波与QRS波关系恒定4.起始突然，由一个房早触发1.刺激迷走神经（室上速特异性治疗）2.首选腺苷，其次维拉帕

24、米，西地兰，普罗帕酮3.室上速合并预激综合征用普罗帕酮、利多卡因、胺碘酮。4.有血流动力学障碍的用电复律（任何血流动力学障碍的心脏病都需用电复律）5.射频消融（由旁路引发的折返性室上速首选）室早冠心病，心瓣膜病，高血压，心肌病，甲亢，洋地黄中毒和低血钾1.提前出现的QRS波，其前无P波2.提前出现的QRS波宽大畸型，时限超过0.12秒1.无器质性无需用药。2.首选利多卡因。3.心梗后频发室早或室速首选受体阻滞剂。室性心律失常阵发性室速常见于器质性心脏病，以冠心病特别是急性心梗后最常见1.非持续性的（30秒）无明显症状2.持续性的（30秒或心室率。如位于房室结及其近邻，心室率4060次/分；如位

25、于室内传导系统的远端（浦肯野），心室率心室率。记忆：自己家的房子大于卧室。3.PR间隙不固定。4. 大炮音（特异表现）； 阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率4060次/分；如位于室内传导系统的远端（浦肯野），心室率40次/分。心电图特点：三度阻滞各顾各，PQRS均规则，不相关。治疗：一度和二度I型：无需治疗。二度II型及三度：1. 阿托品只可用于阻滞部位位于近端（房室结，窦房结）。2. 异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。3. 首选植入人工心脏起搏器：适用症状明显，心室率明显缓慢者。三度房室传导阻滞首选起搏器。没有起搏器看近端远端，选择不同的药物。临时和永久起搏器的使用：年轻的用临时起搏器，年老的用永久起搏器。大苗老师2月29日第17讲