DLT电力建设工程监理规范表格.docx

1、DLT电力建设工程监理规范表格DLT-电力建设工程监理规范表格- 作者： 日期： 表A.1 工程开工报审表 DL/T5434-2012 工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站 编号：ZTD-HBJL-TJ03-01致 中电投河南电力检修工程有限公司 项目监理机构我方承担的 中电投湖北界岭风电场升压站 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 2014 年 7 月 25 日开工，请审查。 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批； 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； 施工图已会检； 质量验收及评定项目划分表已报审； 工程控制网测量/线中复测资料已审核； 质量管理体系、安全环境管理

2、体系满足要求； 特殊工种/特殊作业人员满足工程需要； 本工程的施工人力和机械已进场； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 计量器具、仪表经法定单位检验合格； 分包单位资格审查文件已报审； 试验（检测）单位资质审查文件已报审； 上道工序已完工并验收合格。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师 日 期 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 填报说明：1本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位 份。2.报审中的“”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“”。3.项目监理机构审查要点

3、：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。表A.2 工程复工申请表 DL/T5434-2012 工程名称： 编号：ZTD-HBJL-TJ03-02致 项目监理机构 第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。附： 整改自查报告。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设管理单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.3 施工组织设计报审表 ( 项目管

4、理实施规划 ) DL/T5434-2012 工程名称： 编号：ZTD-HBJL-TJ03-03致 项目监理部： 我方已根据承包合同的有关规定完成了 （项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织总设计（项目管理实施规划）。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.4 方案报审表 DL/T5434-20

5、12工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站 编号：ZTD-HBJL-TJ03-04致 中电投河南电力检修工程有限公司 项目监理部：现报上 场平土石方开挖施工方案 ,请审查。附件：场平土石方开挖施工方案 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份表A.5 分包单位资格报审表 DL/T5434-2012 工程名称： 编号：致： 项目监理机构 经考察，我

6、方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方承担总包单位的全部责任，请予以审批。附件：1.分包单位资质材料。2.分包单位业绩资。分包工程名称(部位)工程量拟分包工程合同额分包工程占全部工程比例合 计承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师：专业监理工程师： 日 期 ： 建设管理单位批准意见： 建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。表A

7、.6 单位资质报审表 DL/T5210.1-2012工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站 编号：ZTD-HBJL-TJ03-A.6-001致 中电投河南电力检修工程有限公司 项目监理机构： 现报上 恒业建设集团有限公司 单位资质，请予以审批。附件： 承包单位（章）：项目总工： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.7 人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员） DL/T5434-201

8、2工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站 编号：ZTD-HBJL-TJ03-07致： 中电投河南电力检修工程有限公司 项目监理机构 现报上 土方开挖 工程特种作业人员及证件,请审查。附件： 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表 DL/T5434-2

9、012工程名称： 编号：致 项目监理机构： 现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录,请审验。附件： 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 DL/T5434-2012工程名称： 中电投湖北界岭风电场升压站 编号：ZDT-HBJL-TJ03-09致： 中电投河南电力检修工程有限公司 项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单

10、及其检验资料,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期附件：相关检验证明文件。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表 DL/T5434-2012工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要测量(接地电阻测量仪)及其检验证明,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件： 测量器具检验证明材料。承包单位（章）：项目经理： 日

11、期： 器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。表A.11 质量验收及评定项目划分报审表 DL/T5434-2012工程名称： 编号： 致： 项目监理部； 现报上 工程质量验收及评定项目划分表,请审查。附件： 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期：

12、 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.12 工程材料/构配件/设备报审表 DL/T5434-2012 工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）,现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。附件： 1、 数量清单1、 质量证明文件2、 自检结果3、 复试报告 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表 A.13 主要设备开

13、箱申请表 DL/T5434-2012 编号：工程名称合同编号致： 项目监理机构现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。附：拟开箱设备清单承包单位：（盖章）负责人： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构：（盖章）专业监理工程师： 日 期： 填表说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位、供货单位各一份。表A.14 验收申请表 DL/T5434-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构 我方已完成 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件： 自检报告 承包单位

14、（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.15 中间交付验收交接表 DL/T5434-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方负责施工的 工程现已具备交付 条件,请组织查验。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 接收单位查验意见：接收单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由移交承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、接收承包单

15、位各一份。表A.16 计划/调整计划报审表 DL/T5434-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构 现报上 工程计划/调整计划,请审查。附件： 工程计划/调整计划承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：1. 本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。2. 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各

16、一份。表A.17 费用索赔申请表 DL/T5434-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构 根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因,我方要求索赔金额（大写） ，请审批。附件： 1、索赔的详细理由及经过说明。2、索赔金额计算书。3、证明材料。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.18 监理工程师通知回复单 DL/T5434-20

17、12工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上,请予以复查。详细内容： 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构复查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.19 工程款支付申请表 DL/T5434-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方于 年 月 日 年 月 日共完成合同价款 元，按合同规定扣除 %预付款和 %质量保证金，特申请支付进度款 元，请审核。附件：工程量清单及计算承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专

18、业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.20 工期变更报审表 DL/T5434-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工,由于 原因，现申请工期变更至 年 月 日竣工，请审批。附件： 说明材料承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建

19、设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单 DL/T5434-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构 在 过程中，发现 设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。附件： 设备/材料/构配件缺陷证明材料承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 设备/材料/构配件供货单位处理意见：设备/材料/构配件供货单位：（章） 代 表： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式

20、份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.22设备/材料缺陷处理报验表 DL/T5434-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构 现报上第 号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告,请查看。附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。 设备/材料/构配件供货单位：（章） 承包单位（章）：代 表： 项目经理： 日 期： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包

21、单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.23 工程竣工报验单 DL/T5434-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构 我方已按承包合同要求完成了 工程,经三级自检合格，请予以检查和验收。附件： 证明材料承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 审查意见：经初步验收，该工程：1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求。2、 符合/不符合我国现行工程建设标准。3、 符合/不符合设计文件要求。4、 符合/不符合承包合同要求。5、 符合/不符合档案归案要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可

22、以组织正式验收。项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.24 砼浇筑报审表工程名称： 编号：致 项目监理机构 我方已完成 的摸板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于 年 月 日 时开始砼浇筑工作。请审核批准。 项目经理（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日 监理审核意见： 项目监理机构 监理工程师 日期： 年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份表A.25 设计变更、洽

23、商费用报审表工程名称： 编号：致： 项目监理机构 依据设计变更、洽商记录 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请审核。 项 目名 称原 设 计变 更 后工程款增（+）减（-）工程量单位单价合价工程量单位单价合价项目负责人（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日监理单位审核意见：监理工程师（签字）： 监理单位：总监理工程师（签字）： 日期：建设单位意见：建设单位： 日期：本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份表A.26 （ ）月完成工程量报审表工程名称： 编号：致： 项目监理机构兹申报 年 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款

24、的依据。附件：月完成工程量预算表项目经理（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日 经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。统计表序号项 目单位申报数量核定数量简要说明其它意见监理工程师（签字）： 监理单位： 日期： 年 月 日本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份表A.27（ ）月支付汇总表工程名称： 编号：序号项目内容合同价（元）至上月累计完成（ 元）本月完成（元）至本月累计完成（ 元）1工程进度款2工程预付款3设计变更、洽商4价格调整5费用索赔6奖金7建设单位违约罚金8工程总值（1-7之和）9工程预付款的抵扣10承包单位违

25、约罚金1112应付款（8-9-10-11）13截止到本期建设单位实行付款数编制（签字）： 承包单位：项目经理（签字）： 日期： 年 月 日本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份表A.28 工 程 签 证 单工程名称： 编号：致： 项目监理机构由于 原因，申请签证： 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 监理单位审核意见：项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 建设单位意见：建设单位代表： 日 期： 表A.29 原材料、构配件检验取样见证单工程名称： 编号：致： 项目监理机构清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。名称规格数量生产进场日期产地、厂家用途及工程使用部位