县直医疗机构院感督查细则.docx

1、县直医疗机构院感督查细则县级医疗机构医院感染管理督导检查表 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人： 得分 检查项目类 别考核指标考核标准检查记录1.组织情况（4分）1.1医院感染管理组织1.1.1设置独立的医院感染管理部门；1.1.2设置医院感染管理委员会，定期召开会议，有会议记录 ；1.1.3医院感染管理部门人数符合要求；1.1.4成立临床科室医院感染管理小组；每缺一项扣1分2. 院感管理工作情况（6分）2.1制度与职责2.1.1医院感染管理相关制度及职责健全且符合本院实际 ；未本地化扣1分2.2医院感染督导检查2.2.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每

2、季度一次实施监督检查、有检查记录；2.2.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果；每一项不落实扣1分2.3医院感染培训2.3.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划；2.3.2培训相关材料齐全；2.3.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训；每一项不合格扣1分3.医院感染监测（10分）3.1医院感染病例监测3.1.1开展全院综合性监测：医院感染发病（例次）率 、医院感染病例漏报率；3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿、细菌耐药性监测、多重耐药菌监测、医务人员手卫生依从率 、住院患者抗菌药物使用率 、抗菌药物治疗前病原

3、学送检率 ）；3.1.3 每年至少开展一次医院感染现患率调查；1、2、3项每缺一项扣2分3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.1.1有空气消毒设施定期维护并有记录；3.1.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次 ，并有使用、消毒记录；3.1.3 按规范要求监测消毒液浓度 ；1、2、3项每一项扣1分4.医院感染重点部门（30分）4.1手术室（30分）4.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生； 4.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌 ；4.2.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌 ；4.2.4无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包 ；4.

4、2.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室 ；4.2.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理； 4.2.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区 ；4.2.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存 4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术； 每一项不合格扣3分备注：每个重点部门总分30分，所有重点部门的分相加的和再除以部门个数，为重点部门的得分。4.2产房人流室（30分）4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清

5、楚。使用面积不少于20m； 4.2.2一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室 ；4.2.3严格无菌技术操作，所有接触产妇的诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌” ；4.2.4器械清洗、灭菌符合要求 ；4.2.5产床上的所有织物均应一人一换 ；4.2.6 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理 ；4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应对产房严格进行终末消毒 ；4.2.8有死婴、胎盘交接管理、登记制度并落实 ；4.2.9防护用品齐全、规范使用 ；4.2.10外科洗手设施齐全、规范 ；4.2.11人流室吸引器管路、吸引器瓶

6、清洗、消毒规范 ；4.2.12人流室绒毛按医废处置；每一项不合格扣2分4.3口腔科（30分）4.3.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置；4.3.2开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室；4.3.3洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要；4.3.4技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池；4.3.5使用防虹（回）吸手机；4.3.6进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌；4.3.7口腔器械按医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范要求执行；4.3.8科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009规范要求；4

7、.3.9一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室；4.3.10防护用品齐全，医务人员使用规范；4.3.11综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒；4.3.12拍片室需做好射线防护；每一项不合格扣2分4.4消毒供应室（30分）4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚；4.4.2制定岗位职责，操作规程及规章制度；4.4.3清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求；4.4.4清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器）；4.4.5有清洗质量的监测

8、及记录；4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂；4.4.7终末漂洗用水符合规定；4.4.8纯化水电导率的监测；4.4.9无菌物品存放条件符合要求；4.4.10无菌物品在有效期内使用；4.4.11无菌物品包的重量、体积符合规定；4.4.12灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D实验）；4.4.13运送物品的车辆用具符合要求；4.4.14工作人员培训上岗，特别是操作压力容器的工作人员有上岗证；每一项不合格扣2分4.5内镜室（30分）4.5.1 工作人员经过医院感染知识培训、持证上岗；4.5.2 清洗消毒间应与诊疗间分开；4.5.3 每个诊疗单位的净使用面积不得少于20m；4.5.4 不同部位内

9、镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间段进行；4.5.5 不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开；4.5.6 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品；4.5.7内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应；4.5.8基本清洗消毒设备齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪、全管道灌流器（宜配备动力泵）、各种内镜专用毛刷、测漏仪器、干燥设备、计时器、 ）；4.5.9 配备内镜自动清洗消毒机的应具备测漏、清洗、消毒、漂洗、干燥等功能，还应具备自身消毒功能（推荐）；4.5.10清洗消毒用品齐全；4.5.11内镜清洗消毒记录齐全；4.5.12活检钳、细胞

10、刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。灭菌方法首选压力蒸汽灭菌；4.5.13非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒；4.5.14 注水瓶及连接管采用高水平以上消毒，注水瓶内应为无菌水，每天更换；4.5.15储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面每周清洁消毒2次；4.5.16每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录并保存；4.5.17消毒后的内镜每季度进行生物学监测，结果合格；4.5.18灭菌后的内镜每月进行生物学监测，结果合格；4.5.19灭菌后的内镜及附件按无菌物品要求进行储存；4.5.20内镜清洗消毒操作流程符合要求：内镜手工清洗消毒流程：预清洗-测漏（推荐）

11、-清洗（酶洗）-漂洗-消毒-终末漂洗-干燥；自动清洗：将手工清洗后的内镜放入内镜清洗消毒机内进行洗消；每一项不合格扣2分4.6治疗室、换药室、注射室、处置室（30分）4.6.1 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚；4.6.2有合格的手卫生设施，手卫生规范；4.6.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用；4.6.3.1 抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时；4.6.3.2 启封抽吸的各种溶媒须注明开启日期和时间，超过24小时不得使用；4.6.4重复使用医疗用品用后消毒处理规范；4.6.4.1 止血带一人一用一消毒；4.6.4.2 流量表和氧气湿化瓶每天消毒后

12、干燥保存，湿化液用无菌水；4.6.5 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂；4.6.6 各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤，后感染伤口依次进行；每一项不合格扣4分4.7中医诊室（30分）4.7.1 进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程；针灸、拔罐、刮痧、中药足浴等操作做好手卫生；4.7.2 针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”；4.7.3 火罐做到“一人一用一消毒”；4.7.4 一次性针灸针、一次性足浴塑料袋连同足浴液严禁重复使用；每一项不合格扣6分4.8新生儿室（30分）4.8.1人员管理4.8.1.1新

13、生儿病房布局合理，内设新生儿病房、隔离间、配奶间、沐浴间、治疗室等，各区划分明确；4.3.1.2病室入口处设洗手设施并更衣，工作人员入室前应洗手并更衣，换鞋、戴口罩，患呼吸道或其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触；4. 8.1.34. 8.1.4严格执行无菌技术操作规程；4. 8.1.5母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿；4. 8.1.6限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生；4. 8.2环境和物品管理4. 8.2.1保持空气流通，每日通风2次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒设施、设备

14、；4. 8.2.2墙面和门窗应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭 地面每日清洁，遇污染时消毒；4. 8.2.3医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，每天消毒1次 ，呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行；4. 8.2.4诊疗物品、治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒；4. 8.2.5患儿出院后要对床单元进行终末消毒；4.3.2.6清洁用具

15、必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存；4. 8.2.7抹布应一桌一抹一更换，拖布一病房一清洗。地面没有明显污染时，湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒 ；4.8.3生活起居用品管理4. 8.3.1新生儿使用布类，一用一换，清洗晾干后备用；4. 8.3.2床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换，污染时随时更换；4. 8.3.3新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭清洁，并更换湿化液；同一患儿长期连续使用时，应每周消毒一次，用后终末消毒；4. 8.4配奶区消毒管理4. 8.4.1配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作；4

16、. 8.4.2配奶人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子；4. 8.4.3患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，煮沸或微波消毒，奶瓶使用后，清洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭菌后贮存，开包后奶具保存时间不应超过24小时，没有使用完的应重新清洗消毒；4.5.4.4特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用；4. 8.4.5盛放奶具的容器每日必须清洗消毒；4. 8.4.6配奶用开水瓶每周彻底清洁去垢一次；4.8.4.7保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒；4. 8.5新生儿沐浴区消毒管理4. 8.5.1患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员

17、，不得接触新生儿；4. 8.5.2工作人员手卫生意识良好，不得留指甲、戴首饰、手表等物品；4. 8.5.3每日沐浴前、后，沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新干燥；4. 8.5.4沐浴区温度应保持在2628，水温在3840；4. 8.5.5新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾，每日更换并放专柜内保管；4. 8.5.6感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴；4. 8.5.7保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他用物；4

18、. 8.6隔离室消毒管理4. 8.6.1患呼吸道或其他感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用；4. 8.6.2工作人员进入隔离室，应佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作均符合隔离要求；4. 8.6.3室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，如奶具、听诊器、体温表、输液盘、治疗车等；4. 8.6.4需送供应室清洗消毒物品，单独包装运送，不能于其他物品混装；4. 8.6.5医疗废物双层医废袋包扎，并交接。4. 8.6.6患儿离室后，应对室内所用物品、环境等严格进行终末消毒；4. 8.7每季度进行环境卫生学监测和消毒效果监测；4

19、.8.8诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行；每一项不合格扣1分4.9眼科（30分）4. 9.1治疗室、换药室布局合理， 标记明确。 严格区分清洁区、污染区，室内物品固定摆放，坚持清洁消毒制度；4. 9.2手术器械和换药器械，首选高压灭菌；4.9.3玻棒（点显影剂）一人一用一灭菌；4.9.4检查用开睑器、拉钩、眼科显微剪、冲洗泪道用物应高压灭菌；4. 9.5遮眼板每次用后消毒，裂眼灯额架上垫下额骨的纸，一人一换；4.9.6严格手卫生制度；4.9.7眼科共用眼药膏、眼药水不可接触患者；4. 9.8患者以病种不同相对集中在一个病房内, 传染性眼病的患者首选单人

20、房间或隔离病房, 且在患者出院后做好终末消毒；每一项不合格扣3分4.10血液透析（30分）4.10.1区域设置4.10.1.1布局和流程应满足工作需要，区分清洁区和污染区；4.10.1.2开展透析器复用的，应设置复用间；4.10.1.3水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；4.10.2设备4.10.2.1患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换；4.10.2.2县级至少配备5台血液透析机，有急诊透析机；4.10.2.3配备满足工作需要的水处理设备、供氧设备、负压吸引装置，必要的职业防护物品；4.10.2.4透析机消毒记录齐全、规范；4.10.2.5消毒剂规范使用、有监测、

21、有记录、双人双核；4.10.3复用透析器清洗消毒、储存符合规范要求；4.10.4一次性透析器、透析管路不得重复使用；4.10.5血源性传播疾病的管理4.10.5.1首次透析病人必须做肝炎病毒学检测和艾滋病病毒抗体检测；4.10.5.2维持性透析病人每半年进行一次检测，建立病人档案，透析室有病人登记表和血源性传播疾病病人登记表；4.10.5.3对确定有乙肝和丙肝以及其它传染性疾病的病人应当隔离透析。4.10.6医疗废物暂存符合规范要求；4.10.7职业安全防护4.10.7.1职业防护用品齐全；4.10.7.2正确使用防护用品；4.10.8监测4.10.8.1水质细菌学检测每月1次，内毒素检测每3

22、个月1次。检测结果达干预值应有干预记录4.10.8.2透析液每月进行一次细菌学检测；4.10.8.3定期对透析机和透析用水设备进行消毒，透析液制备和输入过程有质量监测；4.10.8.4透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，结果应当符合规定；4.10.8.5透析间应当达到医院消毒卫生标准（GB159822012）中规定的III类环境，并保持安静，光线充足；每一项不合格扣2分4.11重症医学科（30分）4.11.1布局流程合理，每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米；4.11.2环境应通风良好，采光条件好

23、，有消毒设施、温度维持在（24+1.5）左右；4.11.3具备适宜的非手触式洗手设施和手部消毒装置；4.11.4感染患者应当依据其传播途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置在负压病房；4.11.5每季度做空气、物体表面、医务人员手的监测；4.11.6频繁接触的物体表面每天清洁消毒；4.11.7多重耐药菌感染患者的感染防控措施到位；4.11.8呼吸机管路清洗消毒规范；4.11.9科室感控小组有学习、有记录、有自查，熟练掌握感控知识；4.11.10对重点部位感染预防措施有落实；4.11.11手卫生五个时刻执行到位；4.11.12 三管监测有资料，有数据；每一项不合格扣2分4.12检验科

24、（30分）4.12.1.组织与制度建设：4.12.1.1 科室医院感染管理小组及小组职责；4.12.1.2 科室医院感染管理制度；4.12.2. 建立科室院感管理文档 1.12.2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、简报等；4.12.2.2 环境卫生学检测、消毒效果检测报告整洁、齐全；4.12.2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录；4.12.3.手卫生：4.12.3.1 科室配备手卫生设施、设备齐全，能满足洗手或手消毒的需要；4.12.3.2 手卫生正确率100%，依从率95%；3.3 洗手指征知晓率100%；4.12.4.标准预防措施 ：4.12. 4.1 工作

25、人员了解标准防护的主要内容；4.12.4.2 工作人员掌握隔离技术，各类防护用品配置齐全、合理使用；4.12.4.3 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；4.12.4.4 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理；4.12.5.严格执行消毒隔离制度：4.12. 5.1 有特殊区域(冰箱、细菌室)医院感染监控措施；4.12.5.2 工作人员在各项操作时应遵守操作规程；4.12.5.3 科室使用一次性无菌医疗用品、消毒药械必须是索证（在药械科存放）齐全的产品；4.12.5.4 静脉采血应-人一针一管一带一巾，微量采血应一人一针一管一片；4.12.5.5 每天对各室物表、地面清洁，紫外线

26、灯管清洁，每周用70%-80%酒精棉球擦拭并记录；紫外线灯管照射强度监测每年2次；4.12.5.6 空气消毒机滤网按规定由专人清洗、保养，科室做好监督，签名记录，一式三份(院感、设备、科室存档)。仪器、设备专人管理，定期清洁消毒，取消覆盖，污染时及时清洁消毒，有记录。4.12.5.7 三区用物品分开使用，消毒剂产品合格有效期内使用，各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录，检测试纸有效期内使用；4.12.5.8 严禁穿隔离衣出入食堂、会议室等公共场所工作服定期清洗，污染时及时清洗，无污渍；4.12.6.生物安全：4.12.6.1 实验室入口“生物危险”标志清楚，制定严格的病原微生物安全保管制度，做

27、好病原微生物进出和储存记录，建立档案，指定专人负责，对病原微生物菌(毒)种和样本应有专用的冰箱加锁单独保存；配置洗眼装置；4.12.6.2 在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向医院报告；4.12.7.医疗废物管理 4.12.7.1 科室产生的医疗废物进行分类收集，盛装规范，标记清楚，专用垃圾箱运送，交接登记完整；4.12.7.2 盛血(体)液标本的容器妥善保管、运送，内容物不得外溢，不得随意丢失，医疗废物规范管理；4.12.7.3 对各种盛装器具应及时消毒、清洗；4.12.7.4 登记本记录规范，

28、无漏项、代签字等现象，记录本保存3年；4.12.7.5 废弃的病原体培养基、保存液，菌种、毒种等高度危险废物，在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒，然后再按感染性废物处理；4.12.7.6 诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体，应先冷冻或福尔马林浸泡，然后再按感染性废物处置。5、医院感染重点环节（20分）5.1安全注射（5分）5.1.1诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作；5.1.2皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”；5.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用，同治疗室；实地查看，每一项不合格扣1分5

29、.2超声检查（2分）5.2.1超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或用隔离膜、消毒耦合剂等；5.2.2每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存；每一项不合格扣1分5.3医疗废物（5分）5.3.1建立医疗废物管理领导小组,有专人管理；5.3.2 医废暂存处选址合理，有明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识,有“五防”措施（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水、防盗）；5.3.3医疗废物交接登记资料齐全，保存3年；5.3.4医废暂存处、转运车应定期消毒、并有消毒记录；5.3.5医疗废物分类收集，专人院内转运，48h内对外转运或

30、处理；5.3.6转运人员配备有个人防护用品；5.3.7使用专用容器和包装袋、利器盒；5.3.8科室有交接登记本，项目齐全，双方签字；5.3.9医疗废物最终处置方式是集中处置；5.3.10医疗废物最终处置方式是自行焚烧，填埋；每一项不合格扣0.5分5.4 污水处理（4分）5.4.1 管理人员具备上岗资质，接受相关感染知识培训，熟悉手卫生、消毒液配置、污水检测等相关知识5.4.2 职业防护用品配置齐全 5.4.3污水处理设备应有卫生许可证、卫生许可证批件，且运转正常 5.4.4 按照医疗机构水污染物排放标准要求进行水质监测：总余氯监测2次/天；粪大肠菌群数1次/月（微生物实验室）；肠道致病菌监测1次/季度（市疾控中心）；监测结果应符合国家标准每一项不合格扣1分5.5医用织物（4分）自行洗涤消毒：5.5.1建立各部门分工合作的管理机制，明确管理职责、落实责任到位；5.5.2建立医用织物洗涤消毒管理工作制度；5.5.3设置医用织物洗涤消毒管理组织： 设置专职人员或兼职人员；5.5.4