三级医院复核评审检查手册.docx

1、三级医院复核评审检查手册三级医院复核评审检查手册1、 三级医院复核评审医疗评审检查手册22、三级医院复核评审医技组检验检查手册103、三级医院复核评审医技组输血检查手册124、三级医院复核评审医技组营养检查手册165、三级医院复核评审医技组病理检查手册206、三级医院复核评审医技组影像检查手册227、三级医院复核评审医技组药事检查手册278、三级医院复核评审院感组检查手册459、三级医院复核评审护理管理系统追踪57三级医院复核评审医疗评审检查手册一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共5人检查，检查时间为2天。（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病

2、案室、介入科、血液净化中心、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务部、质管办。二、时间安排：第一天：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤科、康复、中医、新生儿室；第二天：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科、手术室、介入诊疗、麻醉科；三、检查方法（一）门急诊：1、门诊（1）诊疗服务：开诊及时率、窗口人员仪容仪表、唱收唱发、挂牌上岗、持证上岗、导诊导检、志愿者服务、分诊与导诊情况、假日门诊和夜间门诊。（2）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。（3）诊疗质量：抽查门诊病历20份。（4）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对

3、预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。传染病上报工作。（5）预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。2、急诊（1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。（2）现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。（3）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人

4、的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。（4）继续教育：病区医生、护士与患者比例、人员资质、职称比例、继续教育、医生、护士年度评价、急救技能（心肺复苏、除颤仪、呼吸机使用、洗胃术等，依检查区域而定。）、院感培训、医学生技能培训与教育、员工健康与安全防护。（5）多学科会诊制度落实情况。（6）追踪检查：追踪检查方法之一：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）分诊与导诊（岗位职责知晓）候诊（环境与健康教育）就诊（诊疗质量）检验（时间与质量）收款取药等全过程，询问该病人就医感受。追踪检查之二，急诊

5、急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号候诊诊疗接待急诊检查取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。追踪检查之三，模拟现场：模拟大批严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。（已完成）。（三）临床科室：（1）参加1次教学查房与疑难危重病例讨论。（2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录、危急值登记本、临床路径病例记录、不良事件上报登记、质控小组活动记录本、医疗质量与安全管理小组台帐、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。（3）访谈患者、家属、医生、护士。评价要点：患者身

6、份识别、患者评估、宣教、医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、交接班、抗生素应用、会诊制度。（4）现场查看：科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、急救药品及其效期、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况。特殊患者陪送陪检制度、“三查七对”制度、入院宣教。（5）现场询问：随机询问病人：对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受。随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、三基知识、临床路径，抗菌药物管理、岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。（6）病历检查：查阅运行病历5份，了解核心制度、抗生素专项活动、医疗质量管理的落实情况。（7）继续

7、教育：病区医生、护士与患者比例、人员资质、职称比例、继续教育、医生、护士年度评价、急救技能（心肺复苏、除颤仪、呼吸机使用、洗胃术等，依检查区域而定。）、院感培训。（8）一周内电话随访制度、出院患者满意度函调、投诉信访接待处理、病区满意度调查情况。追踪检查之四：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录。追踪检查之五：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的

8、了解及预案医院有无相应的制度和培训。追踪检查之六：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。追踪检查之七：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例调阅病历，检查路径落实情况询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况查科室登记本和定期总结分析材料查职能部门相关规定查培训资料查监管记录查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。追踪检查之八：新技术管理：选取开展的新技术

9、一项：查申报书填写情况（申报人资质）查科室讨论记录和审批意见查医院学术委员会讨论审批记录查职能部门质量追踪和动态管理记录评价该项技术的先进水平和安全性调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。追踪检查之九：调取1例为高值耗材内植手术或重大手术1例或急诊手术1例主刀医师的授权资格患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）预防使用抗菌素合理性重大、急诊手术制度落实情况手术记录及术后管理记录及时性术后医嘱（术者）、术后监护记录术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导术后特殊治疗指征并发症防、治“骨关节”

10、、“脊柱手术”的风险评估有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。追踪检查之十，手术治疗管理与持续改进（1）医务部查材料：手术医师、麻醉医师资格分析授权管理制度与程序；手术医师、麻醉师能力评价与再授权制度与程序；手术患者病情评估制度，术前讨论制度、手术分级管理制度以及培训材料；知情同意管理制度与程序（包括手术、重大手术、高值耗材使用、药品、输血、病理等均要有具体要求）及相关培训材料；重大手术（包括急诊）报告审批管理制度与流程及培训资料；急诊手术管理制度与流程、急诊手术绿色通道保障制度与协调机制及培训材料；手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范及培训材料；手术标本病理学检查规定与流程（包括

11、快速冰冻切片）；围手术期患者管理制度（包括手术前、中、后治疗检查等）；手术科室质量与安全指标及建立科室质量管理数据库的规定；上述制度、规定的监管、分析、评价及整改措施等材料。（2）科室现场检查：科室质控小组组成及质量与安全管理记录，适用的制度规定、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程、规范，定期手术质量评价（把手术并发症作重要的评价内容）。有无定期自查评估分析整改措施。科室手术质量数据库的建立（5个方面内容），有无分析科室质量与安全指数的变化趋势分析手术治疗能力与质量水平影响。（3）抽查不同级别医师了解以下知晓度，要求100%达标：医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序（手术权限与其资格、能力相

12、符），医院有手术医师能力评价与再授权的制度程序；重大手术报告审批管理制度与流程、急诊手术管理制度与流程手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范；手术记录和术后首程完成时间；手术后标本病理学检查的规定与流程；术后管理制度与流程。（四）麻醉管理与持续改进（1）现场检查之一：麻醉前病情评估制度，麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等），麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。麻醉质量数据库的建立-麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者steward评分4分等严重并发症例数，各类术后患者自控镇痛CPCA）。有无定期分析指标：

13、数据变化趋势和原因，年度麻醉质量报告。麻醉后复苏室输出患者有steward评价标准，完整的监护记录及进、出准确时间。（2）现场检查之二：手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术中用血的沟通流程。手术前用血评估与用血后疗效评估。（3）现场检查之三：手术部位标识。追踪检查之十一：现场抽2例三级手术病例查对麻醉师授权资格与能力相符（中级以上）麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备的重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）重大手术的麻醉术前讨论每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式）麻醉中、麻醉前的各项

14、准备麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书执行手术安全核查术中可能出现的意外与并发并发症预案。（四）重症医学科：（1）文字材料：管理制度（含医院感染管理制度）、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。（2）现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。（3）现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。（4）检查病历：了

15、解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。（5）追踪检查之十二，重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历：检查是否符合转入标准转运交接记录联合查房记录危重程度评分记录呼吸机使用知识的询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特殊检查时保障病人安全的措施多学科会诊制度的执行尊重病人合法权益知识的询问心肺复苏知识的询问职能部门对ICU的监管记录等。追踪检查之十三，核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性查相应培训资料查考核记录查临床医护人员掌握情况抽调相应病历资料，检查落实状况查职

16、能部门督查资料查定期分析反馈资料查再培训资料。追踪检查之十四，危重病人管理：随机从临床科室选取1例病危病例在医务部检查有无上报记录查危重病例上报与管理制度询问临床医务人员对制度的知晓率抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。（五）介入诊疗管理：（1）现场查看：介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。（2）现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和 操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临床科室设置与协作情况、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。

17、（3）文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。（4）病历检查：追踪检查之十，介入诊疗管理：随机选取一例介入诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证术前讨论和术前小结操作者资质抗菌药物的使用知情同意手术记录病例随访资料相关信息储存与上报情况职能部门监管记录。（六）血液净化管理：（1）现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求等。（2）现场询问：

18、血液净化室的人员配备、管理、工作量；工作人员对管理制度、质量控制、专科操作技术规范以及医院感染等知识的了解情况、岗位职责履职情况等。（3）文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗常规和技术规范、血液透析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、透析液和其他用品检测记录、意外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。传染性病人血液透析管理。（4）抽查5份病历：查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。（七）病案管理：（1）现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等；（2）现场询问：病案工作人

19、员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对病案书写规范的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。（3）文字材料：管理制度（病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、查询等系列制度）、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还 询记录、病历书写规范培训记录、病历质量监控与考评记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记录等。（4）病历检查：抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。四、检查要求1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料；2、不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集

20、中讨论评分；3、注重质量的持续改进。三级医院复核评审医技组检验检查手册一、临床检验组检查人员及安排1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天半。2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅各类文件。主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。2、第一天下午和第二天全天：现场检查和追踪检查。参照卫生部2011版三甲医院评审标准，按省实施细则中的评审方法逐项检查，并做记录。3、第三天上

21、午：补缺补差，按照标准完成全部检查项目。4、第三天下午：汇总检查情况，并进行评分，撰写检查总结。三、检查内容1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款四、检查方法 参照卫生部2011版三甲医院评审标准省实施细则中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成所有检查内容。五、检查要求1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料。2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。3、注重质量的持续改进。六、追踪检查内容和方法（一）日常工作1、提供所有检验项目和参加室间质评检验项目一览表2、未参加室间质评项目的替代评估方案3、开展的项目能否满足临床诊疗需求（

22、外包项目查合作协议，合作单位资质，质量保证文件）、项目开展的地点（实验室），重复开展情况。4、量值溯源5、相关仪器校准验证6、相关仪器分析性能评估、方法学确认、结果可比性7、试剂证书、出入库登记、相关仪器操作卡、标识、相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等）8、室间质评9、室内质控10、失控处理记录11、TAT（二）危急值登记与报告1、查检验科危急值登记报告本（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发正式报告等）2、查危急值报告制度和流程3、现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度追踪临床科室对对应危急值报告的应答

23、和处理（重点查登记）三级医院复核评审医技组输血检查手册一、临床输血检查人员及时间安排1、临床输血一人检查，检查时间为二天半。2、检查范围：输血科、临床各用血科室、手术室、麻醉科、医务部、护理部等。二、时间安排1、第一天上午：先听取汇报，汇报会结束后查输血管理委员会落实职能情况，有无相关输血管理制度及落实情况并现场抽查工作人员对相关制度的知晓情况；查医院对输血适应症的管理及输血相关知识的教育培训情况。2、第一天下午：查输血科基本情况：人员配备、功能任务、硬件、软件、服务及质量管理情况。3、第二天上午：查开展输血质量全程监控情况。4、第二天下午：查临床合理用血及输血治疗过程并抽查病历。5、第三天上

24、午，查临床用血前评估及输血疗效评价情况及临床用血科室质量与安全管理。6、第三天下午：进行评分，撰写检查总结。三、检查内容第十九章 输血管理与持续改进第一节、落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关法律和规范，设立临床输血管理委员。 3项第二节、设立输血科，具备为临床提供 24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 2项第三节、严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。

25、 2项第四节、开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 5项(均为核心项目)第五节、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4项第六节、输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。 2项第七节、有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施2项第八节、科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。 2项四、检查方法1

26、、医务部：（1）查医院输血管理制度与规范包括：输血不良反应处理及处理预案、应急用血预案、临床用血申请、标本采集、教育培训制度、临床合理用血评价及公示、血液储存质量检测规范与信息反馈、临床输血核对、输血过程的血液管理制度、控制输血感染的方案及报废血液处理、输血管理委员会工作职能及活动、临床输血管理实施细则及考核办法、医院输血适应症的管理等；（2）查医院临床用血相关知识全员培训记录及医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定；（3）查职能部门督查记录：输血不良反应、输血感染疾病、紧急用血预案、输血前检查与核对、血液储存出入库管理及输血相容性检测、临床输血管理实施细则和考

27、核办法以及输血过程血液管理制度等；（4）查医院用血趋势分析报告及自体输血记录。2、输血科：（1）查看资料：科室相关管理制度和规范包括输血不良反应处理及控制输血感染规范、应急用血预案、用血申请、使用管理及血液出入库管理、输血前检验与核对、血液储存及相容性检测制度及相关记录、血液储存质量监测规范与制度及相关记录，温度监测记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录、输血感染疾病登记报告相关制度及记录、输血感染病例调查处理通报记录以及检查输血科室内质控流程、质控记录、失控判断标准、失控处理记录；科室质量与安全管理小组管理文件、工作计划、分析、评价及持续改进记录；检查质量控制相关的各种制度、岗位职责、技术规

28、范、操作规程及活动记录；查征求临床对输血管理意见及改进实例。现场抽查临床输血申请单、大量用血申请单，合格率和保存完整率为90%以上；（2）现场查看：输血科建筑及流程、人员结构、仪器设备、信息系统、培训记录及分区和消毒措施；（3）现场询问：随即抽取2名工作人员询问对国家输血相关法律法规、医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责、技术规范、操作规程的掌握情况。3、临床用血科室：（1）抽查病历：现场抽查10份病历以下内容：输血前规定的相关检查、输血治疗知情同意书、输血前评估指征和检测指标、输血治疗病程记录完整性等；并检查临床用血科室用血评价记录；（2）现场询问：随即抽取2名临床医护人员询问

29、对输血相关制度、输血适应症、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程等制度及规范的了解情况。追踪检查之一：临床输血适应症的合理把握：选取输血病例，询问管床医师输血前评估指征或检测指标等相关知识了解医师是否知晓输血管理会职能了解医师有无培训，是否考核合格及有无资质有无培训制度及落实情况有无监管记录。追踪检查之二：临床输血过程质量管理：在临床科室选取当日输血病例，检查输血申请单的合理性评估输血知情同意和告知情况查输血申请者的资质查输血申请相关实验检测查输血科血液储存、检测、发放查临床领取血液过程查临床输血过程查临床医师对输血不良反应及输血感染疾病的了解及预案医院有无相应的制度和培训。追

30、踪检查之三：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。五、检查要求1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料；2、不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分；3、注重质量的持续改进。三级医院复核评审医技组营养检查手册一临床营养检查人员及时间安排1人员：临床营养检查共2人2时间：检查时间为2天二时间安排1第一天上午：查阅各相关文件及资料；现场查看。3第二天：访谈、追踪检查、评

31、分及撰写检查小结三检查内容（一）文件及资料查询1临床营养科室及人员等资料查阅（1）临床营养科独立建制及负责人任命文件（2）临床营养科全体人员名册、执业资格证书及注册情况（3）临床营养科负责人的学历、职称、社会学术团体任职证书（4）营养食堂资质等级证书（5）其它相关获奖、表彰证书2营养科室岗位职责及各项工作制度（1）营养科各级人员岗位职责（包括科主任、营养师、营养士、营养食堂管理员、营养食堂库房保管员、营养食堂采购员、营养食堂配餐员、营养厨师）（2）营养科查房、会诊及门诊工作制度（3）营养治疗医嘱执行工作制度及完整明晰的膳食医嘱执行路径（4）肠内营养配制室工作制度（5）营养科重点病房治疗膳食医嘱的效果评价制度（6）独特的治疗膳食种类及制备技术标准