骨科临床路径完整版AB+5.docx

1、骨科临床路径完整版AB+5胫腓骨干骨折临床路径A胫腓骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为闭合性胫腓骨干骨折（ICD-10：S82.201）行胫腓骨干骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）；（二）诊断依据根据外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。1. 病史：外伤史；2. 体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动；3. 辅助检查：X线检查发现胫腓骨干骨折。（三）治疗方案的选择及依据根据外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。1. 伤前

2、生活质量及活动水平良好； 2. 全身状况允许手术；3.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。（四）标准住院日：16 天。（五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合闭合性胫腓骨干骨折（ICD-10：S82.201）.2. 外伤引起的单纯性、新鲜胫腓骨干骨折；3. 除外病理性骨折；4除外合并其他部位的骨折和损伤；5除外对胫腓骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病 (如心脑血管疾病) ；6需要进行手术治疗。（六）术前准备（术前评估）0-7 天，所必须的检查项目1血常规、血型、尿常规、大便常规，电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查、血糖；2胸部X光片、床头心电图；3骨科X线检查，

3、必要时行CT检查；4其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；（七）预防性抗菌药物选择与使用时机1. 按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。2. 预防性用药时间为术前30分钟；3. 手术超时3小时加用一次；4. 术后3天内停止使用预防性抗菌药物，但可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。（八）手术日为入院第 1-7 天1. 麻醉方式：椎管内麻醉或全麻；2. 手术方式：胫腓骨干骨折切开复位内固定术3手术内固定物：钢板螺钉或带锁髓内针；4. 术

4、中用药：麻醉用药、抗菌药；5.术中C型臂应用或拍片；6. 输血：根据出血情况。（九）术后住院恢复69 天1. 必须复查的项目：血常规、X光检查；2. 可选择复查的项目：电解质、肝肾功能、CT；3. 术后处理：（1）抗菌药物：按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）促进骨折愈合药物应用，消肿药物。（4）中医中药治疗。（5）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准1. 体温正常、常规化验无明显异常；2. X光片证实复位固定符合标准

5、；3. 伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）；4. 无与本病相关的其他并发症或合并症（十一）有无变异及原因分析1、出现伤口感染、合并其它脏器疾病可进入B或C路径。2、患者拒绝出院或要求提前出院。胫腓骨干骨折临床路径表单A适用对象：第一诊断为胫腓骨干骨折（ICD-10：S82.211）行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 16天时间住院第1天住院第2天住院第3天住院第4天主要诊疗工作询问病史与体格检查完成首次病程记录

6、完成大病历开具常规检查、化验单上级医师查房确定诊断行患肢牵引或制动入院沟通上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录实施所有需要检查的项目收回实验室检查结果必要时请相关科室会诊完成所需检查对影响手术进行的异常检查结果进行复查上级医师查房与术前评估有并发症时请相关科室会诊长期医嘱骨科常规护理级护理普食注意观察肢体血循环中药涂擦治疗每次250ml每日一次氯化钠注射液 250ml、氯诺昔康针16mg每天一次，静脉输液5葡萄糖注射液 500ml、七叶皂苷钠 20mg，每天一次，静脉输液骨科常规护理级护理普食注意观察肢体血循环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500m

7、l、七叶皂苷钠 20mg，每天一次，静脉输液骨科常规护理级护理普食注意观察肢体血循环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七叶皂苷钠 20mg，每天一次，静脉输液骨科常规护理级护理普食注意观察肢体血循环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七叶皂苷钠 20mg，每天一次，静脉输液临时医嘱血细胞分析或血常规(机器法+3类(血液)尿液分析+镜检(12h尿)ABO血型鉴定(静脉血)HIV抗体测定（胶体渗透法）(12h尿)凝血四项乙型肝炎五项(血清)丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)(血液)梅毒螺旋体特异抗体测定(指凝集)(血清)床边心电图肝功能(血清

8、)肾功(血清)CR检查:胫腓骨(侧正位)CR检查:胸部(正位)石膏固定术(中)必要时局部浸润麻醉（必要时）跟骨骨牵引术(必要时)主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等)入院护理评估观察患肢牵引、制动情况及护理指导功能锻炼随时观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视随时观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视时间阶段住院第5天住院第6天住院第7天住院第8天(手术日)主要诊疗工作向患者及其家属交待术前注意事项签署手术知情同意书麻醉师术前访视并签署知情同意书签署自费项目协议书签署输血知情同意书完成手术前各项准备书写术前小结手术安全核查实施手术完成术后病程记录24小时内完成

9、手术记录向患者及其家属交待手术后注意事项检查有无手术并发症麻醉科医师随访，检查麻醉并发症长期医嘱骨科常规护理级护理普食注意观察肢体血循环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七叶皂苷钠 20mg，每天一次，静脉输液骨科常规护理级护理普食注意观察肢体血循环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七叶皂苷钠 20mg，每天一次，静脉输液骨科常规护理级护理普食注意观察肢体血循环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七叶皂苷钠 20mg，每天一次，静脉输液按硬外麻醉下行胫腓骨骨折切开复位内固定术后护理常规级护理禁食水6小时引流管护理

10、注意观察肢体血循环留置导尿(每加一天)氯化钠注射液 100ml、头孢呋辛 1.5g（必要时克林霉素）,每天两次，静脉输液甘露醇 125ml，每天两次，静脉输液临时医嘱定于明日上午8时在硬外麻醉下行胫腓骨骨折切开复位内固定术术区备皮术前禁食水阿托品针 0.5mg 肌肉注射 苯巴吡妥注射液 0.1g 一次性 肌肉注射头孢唑林钠 一次性 皮试氯化钠注射液 100ml、头孢呋辛 1.5g,术前30分静脉输液留置导尿华利康缝线留置针弹力绷带氯化钠注射液 250ml、氯诺昔康针16mg每天一次，静脉输液10葡萄糖注射液500ml氨甲环酸 1.0重症监护石膏固定术必要时换药术中拍片或C型臂透视时间阶段住院第

11、9天（术后第一天）住院第10天（术后第二天）住院第11天（术后第三天）住院第12天主要诊疗工作查看患者上级医师查房完成术后病程记录向患者及其家属交待手术后注意事项复查血常规复查电解质指导患肢功能锻炼上级医师查房切口换药，拔除引流术后病程记录必要的化验项目进行复查指导患肢功能锻炼院内沟通上级医师查房切口换药书写术后病程记录切口换药查看术后X线片长期医嘱按硬外麻醉下行胫腓骨骨折切开复位内固定术后护理常规级护理普食引流管护理注意观察肢体血循环留置导尿(每加一天)氯化钠注射液 100ml、头孢呋辛 1.5g,每天两次，静脉输液甘露醇 125ml，每天两次，静脉输液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针 1

12、6mg，每天一次，静脉输液按硬外麻醉下行胫腓骨骨折切开复位内固定术后护理常规级护理普食注意观察肢体血循环红外线治疗运动疗法氯化钠注射液 100ml、头孢呋辛 1.5g,每天两次，静脉输液5葡萄糖注射液 500ml、红花针 20ml，每天一次，静脉输液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针 16mg，每天一次，静脉输液按硬外麻醉下行胫腓骨骨折切开复位内固定术后护理常规级护理普食注意观察肢体血循环红外线治疗运动疗法氯化钠注射液 100ml、头孢呋辛 1.5g,每天两次，静脉输液5葡萄糖注射液 500ml、红花针 20ml，每天一次，静脉输液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针 16mg，每天一次，静脉输

13、液按硬外麻醉下行胫腓骨骨折切开复位内固定术后护理常规级护理普食注意观察肢体血循环红外线治疗运动疗法5葡萄糖注射液 500ml、红花针 20ml，每天一次，静脉输液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针 16mg，每天一次，静脉输液临时医嘱必要时换药复查血常规拔引流管必要时换药CR检查:胫腓骨(正侧位片)主要护理工作随时观察患者情况指导并监督患者活动手术后心理与生活护理指导功能锻炼观察并记录引流情况夜间巡视随时观察患者情况指导并监督患者活动手术后心理与生活护理指导功能锻炼夜间巡视随时观察患者情况指导并监督患者活动手术后心理与生活护理指导功能锻炼夜间巡视手术后心理与生活护理指导功能锻炼夜间巡视时间阶段

14、住院第13天住院第14天住院第15天住院第16天主要诊疗工作长期医嘱按硬外麻醉下行胫腓骨骨折切开复位内固定术后护理常规级护理普食注意观察肢体血循环红外线治疗运动疗法5葡萄糖注射液 500ml、红花针 20ml，每天一次，静脉输液5葡萄糖注射液 500ml、红花针 20ml，每天一次，静脉输液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针 16mg，每天一次，静脉输液按硬外麻醉下行胫腓骨骨折切开复位内固定术后护理常规级护理普食注意观察肢体血循环红外线治疗运动疗法5葡萄糖注射液 500ml、红花针 20ml，每天一次，静脉输液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针 16mg，每天一次，静脉输液按硬外麻醉下行胫腓骨

15、骨折切开复位内固定术后护理常规级护理普食注意观察肢体血循环红外线治疗运动疗法5葡萄糖注射液 500ml、红花针 20ml，每天一次，静脉输液5葡萄5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针 16mg，每天一次，静脉输液按硬外麻醉下行胫腓骨骨折切开复位内固定术后护理常规级护理普食注意观察肢体血循环红外线治疗运动疗法5葡萄糖注射液 500ml、红花针 20ml，每天一次，静脉输液5葡萄5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针 16mg，每天一次，静脉输液临时医嘱必要时换药必要时换药时间阶段住院第17天住院第18天住院第19天住院第20天主要诊疗工作长期医嘱按硬外麻醉下行胫腓骨骨折切开复位内固定术后护理常规级护理

16、普食注意观察肢体血循环红外线治疗运动疗法5葡萄糖注射液 500ml、红花针 20ml，每天一次，静脉输液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针 16mg，每天一次，静脉输液按硬外麻醉下行胫腓骨骨折切开复位内固定术后护理常规级护理普食注意观察肢体血循环红外线治疗运动疗法5葡萄糖注射液 500ml、红花针 20ml，每天一次，静脉输液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针 16mg，每天一次，静脉输液按硬外麻醉下行胫腓骨骨折切开复位内固定术后护理常规级护理普食注意观察肢体血循环红外线治疗运动疗法5葡萄糖注射液 500ml、红花针 20ml，每天一次，5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针 16mg，每天一次，

17、静脉输液按硬外麻醉下行胫腓骨骨折切开复位内固定术后护理常规级护理普食注意观察肢体血循环红外线治疗运动疗法5葡萄糖注射液 500ml、红花针 20ml，每天一次，静脉输液5葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针 16mg，每天一次，静脉输液临时医嘱必要时换药必要时换药主要护理工作指导功能锻炼手术后心理与生活护理夜间巡视指导功能锻炼手术后心理与生活护理夜间巡视指导功能锻炼手术后心理与生活护理夜间巡视指导功能锻炼手术后心理与生活护理夜间巡视时间住院第21天住院第22天主要诊疗工作出院沟通长期医嘱级护理普食注意观察肢体血循环红外线治疗运动疗法5葡萄糖注射液 500ml、红花针 20ml，每天一次，静脉输液5

18、葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针 16mg，每天一次，静脉输液级护理普食注意观察肢体血循环今日出院临时医嘱伤口换药，拆线更换石膏固定(必要时)拍胫腓骨正侧位片CR（必要时）主要护理工作指导功能锻炼手术后心理与生活护理夜间巡视指导功能锻炼手术后心理与生活护理夜间巡视宜阳县卫十一项目按病种付费质量控制与绩效考核要点疾病名称：胫腓骨干骨折A内容质量标准考核内容考核指标及标准考核结果备注入院诊断1.外伤史。 2. 体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动； 3. 辅助检查：X线检查发现胫腓骨干骨折。诊断标准符合率质量考核：1.1 诊断标准符合率90%1.2 纳入标准符合率90%1.3 主要处

19、置完成率90%1.4 术前准备符合率90%1.5 检查项目完成率90%1.6 2种以上抗生素药物使用率1%1.7 基本药物使用率90%1.8 首选卫生材料使用率90%1.9住院天数不低于80%标准住院天数的比例90%1.10 出院标准符合率90%1.11出入院诊断符合率90%绩效考核：2.1 合同任务数量完成率90%2.2 实施例数占该类疾病总例数比例80%2.3 治愈率99%，死亡率1%2.4 次均费用：元（县级），元（乡级）2.6 治疗满意率90%2.6 护理满意率90%2.7 两周再住院率=0纳入标准1. 第一诊断为胫腓骨干骨折； 2. 外伤引起的单纯性、新鲜胫腓骨干骨折3除外粉碎性骨折

20、、开放性骨折；4除外对胫腓骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病 (如心脑血管疾病) ；5需要进行手术治疗无手术禁忌症。纳入标准符合率处置与手术1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻。 2.手术方式：切开复位内固定术。处置完成情况手术完成情况辅助检查 1.血常规、血型、尿常规、大便常规、电解质检查、血糖、肝功能、肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查；2胸部CR片、心电图；3骨科X线检查，必要时行CT检查，；4其他根据病情需要而定：超声心动图、动态心电图、患肢血管彩色超声，腰椎正侧位片；检查完成情况胫腓骨干骨折临床路径B胫腓骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为胫腓骨干骨折（ICD-10：S82

21、.201）行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）。（二）诊断依据1. 病史：外伤史；2. 体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动；3. 辅助检查：X线检查发现胫腓骨干骨折。（三）治疗方案的选择及依据根据临床医疗护理常规外科诊疗常规（中华医学会编著，人民卫生出版社）。第一诊断为胫腓骨干骨折，须手术治疗（四）标准住院日：28 天。（部分软组织条件差时、肿胀重时，需待一周后方能手术）（五）进入路径标准1. 第一诊断为胫腓骨干骨折； 2.粉碎性骨折(需植骨）3.开放性骨折4.闭合性骨折合并皮肤挫伤5. 合并需治疗的基础疾病6.A路径出现伤口感染、

22、并发其它脏器疾病。7需要进行手术治疗无手术禁忌症。 （六）术前准备（术前评估）0-7 天1.必须的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规、大便常规。（2）肝肾功能、电解质、血糖。（3）凝血功能。（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。（5）肢体正侧位X线片。（6）心电图（床头）。2.根据病情可选择：（1）CT、腰椎正侧位片、胸部正位片、心脏彩超。（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机1. 按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药；2. 预防性用药时间为术前30分钟；3. 手术超时3小时加用一次；4. 术后3天内停止使用预防性抗菌

23、药物，但可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。 （八）手术日为入院第 0-10天1. 麻醉方式：椎管内麻醉或全麻；2. 手术方式：胫腓骨骨折切开复位内固定术；3手术内固定物视情况而定；4. 术中用药：麻醉用药、抗菌药；4.术中C型臂应用或拍片6. 输血：根据出血情况。（九）术后住院恢复1024 天1. 必须复查的项目：血常规、X光检查；2. 必要时复查的项目：电解质、肝肾功能、双下肢血管彩超；3. 术后处理：（1）抗菌药物：按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；（2）预防下肢静脉血栓形成药物（必要时）；（3）其他对症药物：脱水消肿、止痛、活血化瘀、促进骨折愈合药物等。

24、（4）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（5）术后伤口红外线照射。（6）关节松动训练。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 体温正常、常规化验无明显异常；2. X光片证实复位固定符合标准；3. 切口无异常；4. 无与本病相关的其他并发症。（十一）有无变异及原因分析1、出现皮肤坏死、骨筋膜室综合征、血管神经损伤及其它脏器严重疾病可进入C路径。2、患者拒绝出院或要求提前出院。胫腓骨干骨折临床路径表单B适用对象：第一诊断为胫腓骨干骨折（ICD-10：S82.211）行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）患者姓名： 性别： 年龄：

25、 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 28天时间住院第1天住院第2天住院第3天住院第4天主要诊疗工作询问病史与体格检查完成首次病程记录完成大病历开具常规检查、化验单上级医师查房确定诊断行患肢牵引或制动入院沟通上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录实施所有需要检查的项目收回实验室检查结果必要时请相关科室会诊完成所需检查对影响手术进行的异常检查结果进行复查上级医师查房与术前评估有并发症时请相关科室会诊长期医嘱骨科常规护理级护理普食注意观察肢体血循环中药涂擦治疗每次250ml每日一次氯化钠注射液 250ml、氯诺昔康针16mg每天一

26、次，静脉输液5葡萄糖注射液 500ml、七叶皂苷钠 20mg，每天一次，静脉输液骨科常规护理级护理普食注意观察肢体血循环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七叶皂苷钠 20mg，每天一次，静脉输液骨科常规护理级护理普食注意观察肢体血循环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七叶皂苷钠 20mg，每天一次，静脉输液骨科常规护理级护理普食注意观察肢体血循环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5葡萄糖注射液 500ml、七叶皂苷钠 20mg，每天一次，静脉输液临时医嘱血细胞分析或血常规(机器法+3类(血液)尿液分析+镜检(12h尿)ABO血型鉴定(静脉

27、血)HIV抗体测定（胶体渗透法）(12h尿)凝血四项乙型肝炎五项(血清)丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)(血液)梅毒螺旋体特异抗体测定(指凝集)(血清)床边心电图肝功能(血清)肾功(血清)CR检查:胫腓骨(侧正位)CR检查:胸部(正位)石膏固定术(中)必要时局部浸润麻醉（必要时）跟骨骨牵引术(必要时)细菌培养+药敏试验（必要时）主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等)入院护理评估观察患肢牵引、制动情况及护理指导功能锻炼随时观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视随时观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视时间阶段住院第5天住院第6天住院第7天住院第8天(手术日)主要诊疗工作向患者及其家属交待术前注意事