1、社区卫生服务中心站设置申请书社区卫生服务中心(站)设置申请书申请单位: (章)法定代表人: (章)主要负责人: (章)申报的名称: 街 (小区名) (识别名)社区卫生服务中心(站)地址: 联系电话: 邮政编码: 填表日期: 年 月 日填好后请复制份送交市卫生局妇社处医疗机构登记代码:囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式: (全民、集体、私人、中外合资合作、其他)机构性质:囗营利性、囗非营利性注册资金: (万元)服务方式:囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他服务项目: 房屋建筑面积: 设置床位: 张职工人数: 人核准登记附设药房(药柜)的药品种类(写不下可加页): 法定代表人资料:
2、姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人资料:姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 一、 机构设置(一)服务半径 公里,覆盖 平方公里,服务范围是 ;(二)有(无)示意图:囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。(三)中心(站)服务常住人口为 人。二、 基本设施(一)社区卫生服务中心(站)的房屋建筑面积 。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。(二)科室设置有:囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有: 等。(四)社区卫生服务中心(站)常用设备:囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心电图机、 囗观片灯、 囗身
3、高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗推车、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、 囗药品柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、 囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备其他设备: 。(五)已获得 、 定点医疗保险,并有(无) 安徽省基本医疗保险药品目录规定的常用药品和急救药品。三、人员配置人员类别经全科医师培训(人)从事主要工作执业注册地点坐诊(人)公卫(人)本站(人)其他(人)一、执业医师类 人其中:、西医类 高级职称 人;中级职称 人;执业医师 人;执业助理医师 人;、中医类 中级以上(含中级)职称 人中医(中西结合)执业医
4、师 人中医助理执业医师 人二、执业护士类 人其中:高级职称 人中级职称 人执业护师 人执业护士 人三、其他:人员类别姓名性别年龄专业学 历职称培训情况妇幼专(兼)干防疫专(兼)干健教专(兼)干慢病管理专(兼)干超人员心电图人员放射人员药剂人员其他三、公卫及其他人员情况四、管理制度根据卫生部管理办法(卫妇社发号)第五章执业规则与业务管理制定了:、囗各类人员职业道德规范与行为准责;、囗各类人员岗位责任制;、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度;、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范;、囗社区常见病的诊疗制度、囗医疗差错及事故防范制度;、囗服务质量管理与考核评价制度;、囗医疗废物管理制度;、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度;、囗档案、信息资料管理制度;、 囗其他有关制度是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。五、各级单位及行政部门意见申请社区卫生服务机构意见:(盖章)年 月 日街道办事处(社区)意见: (盖章) 年 月 日区、县(市)卫生局初审意见:(盖章)年 月 日