社区卫生服务中心站设置申请书.docx

1、社区卫生服务中心站设置申请书社区卫生服务中心（站）设置申请书申请单位： （章）法定代表人： （章）主要负责人： （章）申报的名称： 街 （小区名） （识别名）社区卫生服务中心（站）地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日填好后请复制份送交市卫生局妇社处医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式： （全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性注册资金： （万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他服务项目： 房屋建筑面积： 设置床位： 张职工人数： 人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）： 法定代表人资料：

2、姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人资料：姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 一、 机构设置（一）服务半径 公里，覆盖 平方公里，服务范围是 ；(二)有（无）示意图：囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。（三）中心（站）服务常住人口为 人。二、 基本设施（一）社区卫生服务中心（站）的房屋建筑面积 。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有： 等。(四)社区卫生服务中心（站）常用设备：囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心电图机、 囗观片灯、 囗身

3、高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗推车、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、 囗药品柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、 囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备其他设备： 。（五）已获得 、 定点医疗保险，并有（无） 安徽省基本医疗保险药品目录规定的常用药品和急救药品。三、人员配置人员类别经全科医师培训（人）从事主要工作执业注册地点坐诊(人)公卫(人)本站（人）其他（人）一、执业医师类 人其中：、西医类 高级职称 人；中级职称 人；执业医师 人；执业助理医师 人；、中医类 中级以上（含中级）职称 人中医（中西结合）执业医

4、师 人中医助理执业医师 人二、执业护士类 人其中：高级职称 人中级职称 人执业护师 人执业护士 人三、其他：人员类别姓名性别年龄专业学 历职称培训情况妇幼专（兼）干防疫专（兼）干健教专（兼）干慢病管理专（兼）干超人员心电图人员放射人员药剂人员其他三、公卫及其他人员情况四、管理制度根据卫生部管理办法（卫妇社发号）第五章执业规则与业务管理制定了：、囗各类人员职业道德规范与行为准责；、囗各类人员岗位责任制；、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；、囗社区常见病的诊疗制度、囗医疗差错及事故防范制度；、囗服务质量管理与考核评价制度；、囗医疗废物管理制度；、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；、囗档案、信息资料管理制度；、 囗其他有关制度是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。五、各级单位及行政部门意见申请社区卫生服务机构意见：（盖章）年 月 日街道办事处（社区）意见： （盖章） 年 月 日区、县（市）卫生局初审意见:（盖章）年 月 日