中医药治疗慢性乙型肝炎综述.docx

1、中医药治疗慢性乙型肝炎综述 中西医治疗慢性肝病的优势攻略如果单纯从病毒载量与疾病进展关系的角度考虑、并且抗 HBV 治疗能够有效清除病毒的话，则应该对所有处于 HBV 活动复制状态的患者均给予抗病毒治疗，从而避免肝硬化和 HCC 的发生。但事实上，并非所有高病毒载量者均会发展成肝硬化或 HCC，而且抗病毒治疗也不是对所有患者都有效。实际情况是，处于免疫耐受期的个体，其体内 HBV 复制虽然活跃但无明显肝脏炎症坏死或很轻微，观察数年肝脏纤维化大多无明显进展7；另一方面，现有的抗病毒药物只能有效抑制 HBV 的复制，不能彻底清除HBV，干扰素类对转氨酶正常或轻度升高的患者疗效不理想，而核苷( 酸)

2、 类药物随治疗时间延长发生耐药的风险明显增加。由此可见，免疫耐受期患者病毒水平虽高但不需立即开始治疗，而且对现有抗病毒药物的应答不佳( HBeAg血清学转换率低) 。处于非活动性 HBsAg 携带者状态的个体，其体内 HBV 复制水平很低且肝脏炎症坏死很轻微，随访多年其肝硬化和 HCC 发生率很低，且 25 年内累计有45% 发生 HBsAg 转阴，因而大多不需要治疗8。值得注意的是，为发现治疗时机或防止漏诊隐匿性疾病进展，对不治疗的患者，也应定期随访监测，包括肝脏生化试验( 每 3 个月) 、血清甲胎蛋白及肝脏超声显像检查( 每 6 个月) 。鉴于此，国内外多数指南均推荐只对处于免疫清除期，

3、即 HBV DNA 较高者同时丙氨酸转氨酶( ALT) 有明显异常者进行抗病毒治疗。我国 2010 版指南建议的一般治疗适应证为: ALT2 倍正常值上限( ULN) ，HBeAg 阳者 HBVDNA2 104U / mL( 105copies / mL) 或 HBeAg 阴性者 HBVDNA2 103U / mL( 104copies / mL) 。这一建议的依据为:( 1) 这类患者更容易发展为肝硬化或 HCC，( 2) 有明显肝脏炎症坏死证据者对抗病毒治疗应答更好( 尤其是 HBeAg 的血清转换率较高) 。其持续HBV复制和宿主抗HBV免疫功能低下是CHB两个重要的临床特征。抗病毒治疗

4、可抑制 HBV DNA 复制，因而可以改善患者的预后，病毒抑制越彻底，患者在组织学改善、HBeAg/HBe-Ab 血清转换、持久的病毒学应答方面就越好。 持续HBV复制和宿主抗HBV免疫功能低下是慢性乙型肝炎(CHB)两个重要的临床特征。CHB发生发展 “湿热毒邪”是慢性病毒性肝炎感染的始动因素，临床常见慢性乙型肝炎病毒（HBV）或慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染人体。 临床辨证时应该仔细分析方可提纲挚领、切中病机要害,取得最佳的治疗效果。中医“治未病”理论在肝病中的应用胡建华姚乃礼2钱英3唐旭东41首都医科大学附属北京佑安医院中国中医科学院西苑医院博士后2中国中医科学院3首都医科大学中医药学院

5、4中国中医科学院西苑医院摘要:本文论述了中医“治未病”的源流、概念,总结了中医“治未病”在肝病中的应用。从肝病进展各个阶段(如急性肝炎、慢性HBV携带者、脂肪肝、慢性肝炎、肝硬化及肝功能衰蝎等)的中医诊治思路进行探讨,研究中医“治未病”理论在肝病治疗中的指导意义。针对目前慢性HBv携带者免疫耐受期的治疗,突破慢性乙肝病毒携带者的免疫耐受状态,促进其免疫学应答,清除HBv是慢性乙肝病毒携带者治疗的难点。HBv感染的自然史一般可划分4个期,即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低复制期和再活动期9。而乙肝病毒携带者处于免疫不应答状态,治疗上十分困难,对目前的抗病毒治疗(干扰素和核昔酸类药物)效果均不理

6、想,因此指南建议如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者,建议暂不进行治疗。一项前瞻性队列研究REvEAL证明,肝硬化、肝癌的发生率随着HBvDNA水平的升高而增加l0,持续高病毒载量的患者,乙肝疾病进展的风险最高。台湾一项全球影响最大的前瞻性研究,年龄在30岁以上,持续高HBvDNA水平的慢乙肝HBvDNA携带者,相关肝硬化肝癌的发生率与HBvDNA呈生物梯度的关系。而对于慢性乙肝病毒携带者,短期的治疗干预很难获得预期的回报,长期干预与长期预后的随访就显得尤其重要.但是中医药慢性乙肝病毒携带者的治疗已有了初步尝试,大量研究表明,中医补肾、健脾等方药有一定抑制乙肝病毒,恢复免疫功能的作用。在本研究

7、的前期研究中,我们采用多中心、大样本的流行病学调查,发现肾虚型、脾虚型为慢性乙肝病毒携带者的主要中医证型。结合慢性HBv感染的自然史及临床表现,我们提出慢性HBv携带者主要病机为肾虚,湿热毒邪内伏肝血,拟定了中医补肾健脾和补肾清透颗粒制剂用于治疗慢性HBv携带者,旨在通过长期干预治疗,以期改善感染后机体内抗原特异性的T细胞免疫耐受恢复机体的细胞免疫功能,打破免疫耐受,从而发挥抗病毒作用。通过本研究我们发现,补肾清透方、补肾健脾方均可显著降低血清HBvDNA水平,两方疗效相当。而补肾清透治疗组与补肾健脾治疗组对IL一2、IL一4、IL一10、IFN一丫、TNF一二的改善与安慰剂组比较,除了补肾清

8、透治疗组对TNF一二的改善无显著差异外,余者差异均有统计学意义(P0.05)。治疗中医药在防治慢性重型肝炎及其并发症中的应用。古代中医文提供了中医治疗肝病的许多有效方剂和药物,从内经中的治肝三大原则(辛散、甘缓、酸敛),李冠仙的治肝十法(知医必辨),王旭高的治肝十法(王旭高医书六种)中都可以找到相关的内容。建国以来,尤其是近20多年来,中医药诊治慢性肝病的临床和研究工作,在数量、质量上都有了明显的发展和提高,据市场调查,目前国内约有70%的慢性肝病(包括重型肝炎)患者在接受和使用中医中药治疗。大量资料证实中医中药在改善重肝患者的症状、肝功能指标、调节免疫功能、抗纤维化、防治并发症等方面都有确切

9、的作用和疗效。1.中医药一直是我国防治慢性肝病的主要措施，其强调辨证施治和分型论治，在改善患者症状体征、增强体质、延长生命等方面发挥了重要作用。中药复方联合西药抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎研究进展中药治疗慢性乙型肝炎疗效优势的研究进展干扰素联合中药干预治疗慢性乙型肝炎疗效观察健脾化痰祛瘀中药联合干扰素治疗慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝临床观察健脾补肾解毒降酶方治疗慢性乙型肝炎合并脂肪肝59例健脾、补肾法在治疗慢性乙型肝炎中的应用中医药治疗慢性乙型肝炎的综述摘要:目的：探讨中医治疗慢性乙型肝炎的研究进展，为今后中医治疗慢性乙型肝炎的进一步发展提供一定的理论基础。方法：通过查阅近几年的有关中医治疗慢

10、性乙型肝炎有关著作与文献，从而对中医治疗慢性乙型肝炎的研究进行分析总结。结果：现代中医不仅要了解传统中医的基本理论， 还要对中医治疗疾病的现代研究有更全面的了解，才能有利于慢性乙型肝炎的临床辨证治疗进一步发展。Abstract: Objective: To investigate the treatment of chronic hepatitis B in Chinese medicine research, Chinese medicine treatment of chronic hepatitis B for future further development to provide

11、a theoretical basis. Methods: In recent years, access to Chinese medicine treatment of chronic hepatitis B related books and literature related to Chinese medicine treatment of chronic hepatitis B were analyzed and summarized. Results: modern medicine not only to understand the basic theory of tradi

12、tional Chinese medicine, Chinese medicine treatment of disease but also the modern study of a more comprehensive understanding of, and be conducive to the treatment of chronic hepatitis B in the further development of the clinical syndrome关键词: 慢性乙型肝炎 中医 综述 治疗 Keywords: chronic hepatitis B Traditiona

13、l Chinese medicine Overview Treatment 中医现在将慢性乙型肝炎的中医病名定为 “肝瘟”,认为 “肝瘟” 是指湿热疫毒侵袭肝脏所致的一种传染性疾病。慢性乙型肝炎是我国传染病中发病率最高，严重危害人类健康的疾病之一，而且人群普遍易感此疾病。慢性乙型肝炎是常见传染病， 具有传染性强 ，传播途径复杂， 流行面广， 发病率高等特点。目前， 全世界超过 3. 5 亿人正遭受乙型肝炎的侵害， 每年约 32. 8 万患者死于乙型肝炎的癌症。乙型病毒性肝炎是我国流行最为广泛的传染性疾病，全国约有9300万乙肝病毒感染者，慢性乙肝患者人数达2000万以上。现将中医治疗病毒性肝炎

14、的研究做出如下一个综述。1中医对慢性乙型肝炎的认识中医学中虽无 “慢性乙型肝炎” 的病名,但根据其临床表现及发病特点,“慢性乙型肝炎” 应归属于 “黄疸” 、 “胁痛” 、 “郁证” 、 “臌胀” 、 “积聚” 、 “虚劳”等范畴。正气虚弱、 疫毒外侵、 气滞血瘀引起正虚邪恋是其基本病机,裴建宏从中医病因理论着眼,认为的病因当属疫气范畴,其病理属性为湿热疫气侵袭,胶固难解,损及肝脾,伤及气血阴阳,并在病情发展过程中出现正邪盛衰演变的复杂病理格局。童光东等以晚清温病学家柳宝诒 “肾虚伏气” 理论为指导,总结出对慢性乙型肝炎的伏气认识, “必须把握肾虚这一病机本质由此提出慢性乙型肝炎的病机为肾虚湿

15、热毒邪内伏肝血” 假说。王育群认识到慢性乙型肝炎的病因病机不外湿、热、毒、瘀、虚五个方面,其发病是一个邪正相争的过程,其病机关系到正虚和邪恋两个方面,正虚是病程久延的内在因素,邪恋是导致肝炎转为慢性的主要条件。华海清认为慢性乙肝的病因与湿热疫毒密切相关,湿热毒邪是乙肝发生的始动因素,脾运不健是乙肝发生发展的内在基础,肝发展的重要病理环节,肝肾亏损是病变发展的必然结果;病机特点是正虚邪恋,本虚标实。2辨证论治辨证论治是中医治疗慢性乙型肝炎的优势,充分体现了科学的个体化治疗思想及理法方药的完整性,使临床遣方用药更具针对性。由于中医有脏腑辨证、 八纲辨证、 病因辨证、 三焦辨证等众多的辨证方法,故慢

16、性乙型肝炎的中医证型纷繁复杂，所以笔者在这里只选其中一类来写。就中医来说，对感染慢性乙型肝炎有四种说法：第一种是肝气郁滞之说，肝郁气滞而引起血瘀经络，从而导致肝脾肿大，肝郁而使脾受克，造成脾虚，运化不畅，内湿随之而生，肝气郁而化热，以致湿热蕴结阻碍胆汁排泄的正常管道，溢于出现皮肤肌肤黄染，同时湿邪侵入阻遏气机，治疗本病无疑用疏肝解郁，中医多以小柴胡汤为基本方剂加减运用，当然还有柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散、丹栀逍遥散，也为临床医生所采纳运用；第二种是阳气衰之说，据现今研究证明乙肝病毒具有抑制阳气，易入营血、脏腑和络脉是缠纠难祛的湿热病毒，阳虚气衰先天的除外，大多是由于湿热滞留，郁久化火为毒而引发

17、来的，因为阳气宜通不宜郁，所以治疗此病一般均主张采用通阳之法，使阳气激发，驱邪外出；第三种是疫毒致阴阳双损之说，疫毒病邪具有两重性质，既有多湿也不乏有热，它在体内可损阴又在损阳，既可导致病者产生阴虚证候，又可出现阳虚方面的证候，湿热疫毒侵入机体，隐伏血分，造成气血失调，使脏腑受损，所以要祛邪扶正，调气理血，同时要根据病情的不同发展阶段初、中、后期进行辩证施治，当然是以清热利湿、凉血解毒为主，也不要忽视具体情况的灵活运用；第四种是湿邪困脾之说。脾喜润恶湿，有传输运化功能，由于湿邪困脾而导致虚弱，造成功能失职，影响了肝功能的正常活动，因此乙型肝炎病毒的侵入较多为隐匿发病，这是由于免疫功能逐渐失职有

18、关，治疗本病可以用培土的方法，能提高机体的免疫功能，间接对慢性乙型肝炎治疗起到良好作用。3 中医治疗栗广辉等用乙肝益气活血汤治疗慢性乙肝120例,治疗36 个月后总有效率为 91167 %。边文贵等用扶正祛邪调肝方治疗128例,综合疗效治疗组总有效率为8414 %。谢建军采用慢肝灵治疗慢性乙型肝炎68例,临床观察在改善自主症状及生化指标方面效果肯定。同时依据肝主疏泄,肝主藏血生理功能,以及肝脾相克,肝肾同源的原则,分别从气、 血以及脏腑论治,并依据不同的个体,予以小柴胡汤、 逍遥散、 柴胡疏肝散、 二陈汤、 四物汤、 六味地黄丸、 一贯煎等随证加减。谢旭善等用肝病 3 号(五味子、 丹参、 蒲

19、黄等)治疗慢性乙型肝炎 280 例,总有效率为 94 %。韩德荣等用华奇胶囊(人参、 冬虫夏草、 三七、 灵芝等药物组成)治疗慢性乙型肝炎132 例,总有效率为9417 %。李先锋用口服益肝解毒汤 (由太子参、 柴胡、 郁金等 18味组成 )治疗 89例慢性乙型肝炎患者 ,每日 1剂;对照组 73例给予甘利欣注射液 30ml、门冬氨酸钾镁注射液20ml,每日1次 ,静脉滴注 ,加服复方益肝灵片 ,每次 4片 ,每日 3次; 3个月后结果显示 ,治疗组HBV2 DNA转阴率为 46 . 4% ,与对照组 16 . 0%比较有统计学意义 ( P 0 . 05)。戴广法则采用解毒治本汤剂 (叶下珠、

20、 茵陈、 田基黄等组成 ) ,每日 1剂,治疗 30例慢性乙型肝炎患者;与 30例口服护肝片进行对比 , 3个月后治疗组乙型肝炎病毒DNA的转阴率为 66 . 7%,对照组为 8% ( P 0 . 01)。有人研究证实,叶下珠中所含主要活性成分没食子酸 ,具有明显的抗乙肝病毒作用;并具有提高机体免疫力 ,防止肝细胞损伤和抗肝纤维化作用。此外 ,江伟运用益气化瘀解毒汤 (黄芪、 赤芍、 丹参等组成 )治疗 70例慢性乙型肝炎患者 ,每日 1剂口服 ,与 50例对照组口服甘利欣胶囊进行比较 , 1疗程均为 15天 , 3个疗程后显示 ,治疗组乙型肝炎病毒 DNA的转阴率为 32186% ,对照组为

21、 12%,两组存在差异 ( P 0105)。上述研究表明 ,中医治疗慢性乙型肝炎的过程中，中药对慢性乙型肝炎患者具有一定的抗病毒作用 ,并且主要体现在对乙型肝炎病毒 DNA 病毒量的抑制及提高转阴率 ,但抗乙型肝炎病毒的作用靶点和环节尚不十分明确 ,中药中发挥抗病毒作用的主要成分尚不清楚 ,其抗乙型肝炎病毒作用机制研究尚有待深入，但中医在治疗慢性乙型肝炎方面还是不错的。4 分析总结综上所述 , 慢性乙型肝炎是比较难治的传染性疾病之一,中医在治疗慢性乙肝方面已经应用很多年, 已经显示其在治疗慢性乙型肝炎上独有的治疗特色和疗效上优势。中医对慢性乙型肝炎的有关论述颇多，但它的分型大致相同。几乎没有超

22、出肝气郁滞、阳气衰、疫毒致阴阳双损、湿邪困脾的范围，与之相对应的是疏肝解郁、通阳、祛邪扶正、调气理血、培土等方法。慢性乙型肝炎传染性较强，它的传播途径和乙肝一样，主要传播途径有血液传播、性传播、母婴传播。凡含有乙肝病毒(HBV)的血液或体液(唾液、乳汁、羊水、精液、分泌物等)，可直接进入或通过破损的皮肤、粘膜进入体内而造成传播。中医讲究“治未病”，但从这个角度来说并中医没有很确切的方法可预防慢性乙型肝炎。而且就治疗慢性乙型肝炎这方面来说，中医治疗也存在问题,如中医精确的辨证分型比较混乱,大多数的临床研究观察为近期疗效,一些中药及复方的研究至今尚缺乏严格的科研设计等。因此, 中医药治疗慢性乙型肝炎必须把中医基础理论研究放在首位,坚持证论治为根本,辨辨病和超出辨证相结合,而且还要充分发挥自身的优势,提高科学创新和临床实践的成效性。同时还要统一临床诊断标准和疗效判定标准并结合现代细胞、 分子生物学,充分发掘中医药宝库,开发出更多有效、 副作用小、 价格低廉的中药制剂,以缩短疗程,提高临床疗效，另外，还要仔细研究中医经典书籍，寻找治疗慢性乙型肝炎的更有效的方法。相信在未来的时间里，中医必将发挥它的巨大作用，而它治疗慢性乙型肝炎也必将能取得重大突破。参考文献