高速公路安全表格.docx

1、高速公路安全表格XX至宁都高速公路安全生产与劳务管理用表 XX至宁都高速公路建设项目办公室2013-12昌宁高速公路安全生产管理人员登记表合同段：承包人：共页 第页 安表-01序号姓 名性别XX号职务证件编号发证日期联系备注 昌宁高速公路特殊工种登记台帐合同段：承包人：共页 第页 安表-02序号姓 名性别岗位（工种）持证情况证件编号发证机关与发证时间进场时间离场时间 备注 昌宁高速公路安全技术专项方案管理台帐合同段： 承包人： 安表-03序号方案名称与文号编制日期报送日期承包人技术负责人签名驻地办审核意见与日期报备情况备注 安全措施（应急预案）方案报审表 合同段： 承包人： 编号： 安表-04

2、 致监理工程师：现报上工程的安全措施（应急预案）方案，请予审核和批准。承包人技术负责人（签名、公章）：日期：附件：安全应急预案（措施）方案详细说明和图表。专业监理工程师审查意见：审核人：日期：驻地监理工程师审查意见：审核人：日期：1、本表由承包人填报一式三份。2、项目办、驻地办、承包人各存一份。昌宁高速公路危险源登记台帐合同段：承包人：共页 第页 安表-05序号危险源项目桩号与位置存在问题或隐患监控方法和防治措施现场负责人监控检查记录检查人签名 日期：昌宁高速公路安全检查台帐合同段：承包人： 共页 第页 安表-06序号检查日期检查地点与项目存在问题和隐患隐患排除情况检查人签名备注 昌宁高速公路

3、环保检查记录 安表-07工程名称承包人检查时间 年 月 日检查负责人存在主要问题与整改意见：整 改 情 况整改时间整改人签字整改措施与未整改的原因：复 查 情 况驻地办对整改后的复查情况：昌宁高速公路安全检查记录 安表-08工程名称承包人检查时间年 月 日检查负责人存在主要问题与整改意见：整 改 情 况整改时间整改人签字整改措施与未整改的原因：复 查 情 况驻地办对整改后的复查情况：昌宁高速公路安全隐患整改台帐合同段：承包人：共页 第页 安表-09序号检查日期检查地点与项目存在问题和隐患的整改措施检查人备注 昌宁高速公路安全隐患整改通知单合同段：承包人：编号： 安表-10工程名称检查日期检查部

4、门检查形式桩号与部位存在问题:整改意见：签发人日期：承包人签收日期：昌宁高速公路安全隐患整改附单合同段：承包人： 安表-10-1工程名称检查日期现场隐患照片：存在问题:图文照片存在问题:注：本表可续页。昌宁高速公路安全隐患整改结果回复单合同段：承包人： 编号： 安表-11工程名称起讫桩号存在问题整改情况：整改后自查结果：项目负责人： 年 月 日复查意见： 监理工程师： 年 月 日复查意见：驻地监理工程师： 年 月 日注：如项目办下发安全隐患整改单复查意见加项目办一栏。昌宁高速公路安全隐患整改结果回复附单合同段：承包人： 安表-11-1工程名称检查日期现场隐患整改后照片：隐患整改采取的处理措施:

5、现场隐患整改后照片：隐患整改采取的处理措施:注：本表可复页。昌宁高速公路电工日巡查记录台帐合同段：承包人：共页 第页 安表-12序号检查日期检查地点与项目存在问题和隐患隐患排除情况检查人签名备注 昌宁高速公路电工日巡查记录 合同段： 承包人： 第 页 共 页 安表-13工程名称巡查日期天气情况检查人巡查内容：存在问题或隐患：整改方法和措施：整改人： 整改时间 年 月 日昌宁高速公路特种设备安检台帐合同段： 承包人： 安表-14序号设备名称型号进场时间安检日期检测单位名称安检结果（证书编号）下次安检时间退场时间 昌宁高速公路特种设备检修台帐合同段： 承包人： 设备名称： 规格型号： 安表-15序

6、号计划检修时间设备计划检修内容检修时间检修结果验收人签名检修人签名操作人员签名安全管理人员签字 昌宁高速公路安全生产施工措施费审核汇总表合同段： 承包人： 申报年月： 安表-16序号费用名称规格单位承包人申报监理与业主审核数量单价金额（元）数量单价金额（元）合计承包人意见： 承包人： 日期：监理小组意见：监理组长： 日期：驻地办意见： 安全监理工程师： 日期：驻地监理工程师： 日期：项目办意见： 工程处： 日期：分管领导： 日期：注：每期计量需附上所计月份安全生产措施费现场核验表（安表-17）。昌宁高速公路安全生产施工措施费现场核验表合同段： 承包人： 安表-17序号费用名称规格单位数量单价金

7、额（元）使用时间使用地点或桩号金额对应发票号对应影像资料编号备注承包人意见： 承包人： 时间：监理小组意见： 现场监理工程师： 时间：驻地办意见： 安全监理工程师： 时间：注：1、所有证明材料需加盖项目经理部和驻地办公章。 2、验收核实无误后现场监理与安全专监应在证明资料上遂页签字确定。 3、承包人每月25日前进行一次申报，实行“一月一核”制。 昌宁高速公路安全生产专项资金 年 月使用计划表合同段： 承包人 安表-18序号费用项目规格单位数量单价金额（元）备注承包人意见： 时 间：驻地办审核意见： 安全监理工程师： 时 间：注：承包人使用计划在每月5号前申报。昌宁高速公路安全生产施工措施费使用

8、台账合同段： 承包人： 安表-19序号费用名称规格单位数量单价金额（元）使用时间使用地点或桩号领用人登记人登记时间对应发票号证明材料备注 时间：。注：承包人在每月月底前完成当月登记。昌宁高速公路安全生产物资购置登记台帐合同段：承包人： 共页 第页 安表-20序号物品名称规格型号购置数量单价金额凭证号领用部门购置日期 。注：承包人在每月月底前完成当月登记。昌宁高速公路安全生产物资领用登记表合同段：承包人： 共页 第页 安表-21序号物品名称规格型号领用部门或班组领用人签名领用日期领用情况 。注：承包人在每月月底前完成当月登记。昌宁高速公路“单元预警法”实施记录表合同段：承包人： 共页第页 安表-

9、22日期工程项目预警单元影 响 因 素事故类型预 警 级 别防 X 措 施施工工艺施工环境施工气候一般（蓝）较重（黄）严重（橙）特别严重（红） 昌宁高速公路安全生产会议台帐序号会议时间会议地点会议主题主持人合同段： 承包人：共页第页 安表-23 昌宁高速公路安全生产会议记录合同段： 承包人：共页第页 安表-24会议时间会议地点主持人记录人参会人员见后签到表会议主题内容纪要：昌宁高速公路安全生产会议签到表合同段： 承包人：共页第页 安表-25日期参会主题序号姓 名职 务部门/施工队联系 时间：注：到会人员如实填写，不得他人代签。昌宁高速公路安全技术交底登记台帐合同号：承包人：共页 第页 安表-2

10、6序号交底内容日期交底人交底对象所属班组负责人联系 昌宁高速公路安全技术交底合同段： 承包人： 第 页共 页 安表-27 工程名称班组交底人交底地点被交底人交底内容：昌宁高速公路安全教育培训台帐合同段： 承包人： 安表-28序号培训时间培训地点培训内容主讲部门主讲人受培部门受培人数负责人 昌宁高速公路安全教育培训记录合同段： 承包人 第 页共 页 安表-29培训日期培训时间培训地点培训对象授课教师授课方式培训内容：参加人员：培训结果： 负责人： 昌宁高速公路班前会记录与签到表合同段： 承包人 ： 安表-30时间班组主持人序号人员签到序号人员签到1132143154165176187198209

11、21102211231224会议内容： 记录人昌宁高速公路安全事故报告合同段：承包人： 编号： 安表-31工程项目报告时间事故单位概况事故发生时间、地点与现场情况事故简要经过人员伤亡与初估损失已采取措施其他报告事项填报人时间昌宁高速公路安全演练记录合同段：承包人：编号： 安表-32组织单位演练时间演练地点演练对象指导老师演练方式班组负责人班组名称与成员组织演练人员数量演练要求与完成情况存在问题与改正情况演练效果填报人日 期安表-33南 昌 至 宁 都 高 速 公 路施 工 安 全 日 志（年月日 至年月日）工程名称：XX至宁都高速公路施工单位：安 全 员：施工 安 全 日 志日期年月日天气安全

12、员今日主要工作内容安全生产情况有无事故发生：有无事故简要情况每工点是否召开班前会：是否现场存在隐患隐患整改情况施工 安 全 日 志次日主要工作内容工点数可能存在的危险源是否已向班组长交底：是否注：采用正反面打印，各单位自行印制。 昌宁高速公路上报（下发）安全文件台帐 安表-34日期编号主题上报（下发）单位备注 复核：安表-35XX至宁都高速公路民工管理花名册XX合同段昌宁高速公路建设项目XXX标段民工信息注册表施工队名称： 负责人： 联系： 第 页共 页序号XX人员性质(雇佣或派遣)相片性别居住地XX号工种合同期限用工时间薪酬标准（元/月）工资支付方式薪酬每月支付时间是否办理人身意外险联系XX正面XX反面