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急性ST段抬高心肌梗死患者的救治方案 1.docx

1、急性ST段抬高心肌梗死患者的救治方案 1附件1急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者医疗救治技术方案 一、救护车转运流程 (一)目标。1.在患者知情同意下,快速、准确地将患者转送至医院,首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗(PCI)的医院;2.进行院前急救处理;3.传递院前信息(包括心电图)给目标医院。 (二)技术要点。1.根据症状描述,就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)急救要求的救护车;2.指导患者自救,救护车尽快到达;3.评估生命体征,施行现场急救;4.到达后10分钟内完成心电图检查;5.维持生命体征稳定,包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等;6.对持续胸痛15分钟和

2、心电图ST段抬高无禁忌症的患者,即刻给予阿司匹林300mg顿服,如可能加服氯吡格雷300mg;7.优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院;8.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院;9.拨打医院专用电话,联系进行确认,转运患者至急诊科;10.如条件允许,将患者直接送至导管室,续接流程五(救护车转运直达导管室流程);11.完成患者及资料的交接手续,并签字确认。 (三)考核要点。1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间;2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间;3.救护车组收到出车指令至出发的时间。4.患者呼叫至救护车到达时间;5.院前心电图完成的比例,10分钟内完

3、成心电图的比例;6.传送心电图等资料到目标医院的比例;7.送至可行急诊PCI治疗医院的比例。 二、可行PCI医院急诊科处理流程 (一)目标。1.建立院内胸痛中心/绿色通道;2.确认/排除急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)诊断;3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。 (二)技术要点。1. 2. 1.完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;2.10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查,不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗;3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况,避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者,补充给予负荷量的双联抗血小

4、板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg,具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定;4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理,维持生命体征稳定;5.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症,心内科会诊确定再灌注治疗方案;6.签署知情同意书,一键启动导管室,按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗,或送至重症监护室溶栓治疗;7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机,手术及住院手续同时办理;8.保守治疗患者送至重症监护室。 (三)考核要点。1. 2. 3. 1.STEMI患者就诊途径及比例;2.入院到首份心电图时间,及首份心电图小于10分钟的比

5、例;3.无禁忌STEMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例;4.心血管内科会诊到达时间;5.急诊科救治时间。6.平均启动再灌注治疗的时间。 三、不可行PCI医院急诊科处理流程 (一)目标。1.建立院内胸痛中心/绿色通道;2.确认/排除STEMI诊断;3.及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗,并完善前期准备。 (二)技术要点。1. 2. 1.完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;2.10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查,不必等待结果可启动心内科会诊、再灌注治疗;3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况,避免用药

6、过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者,补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg,具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定;4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理,维持生命体征稳定;5.根据患者病情,择机转运患者至可行PCI医院: (1)如预计首次医疗接触时间(FMC)至PCI靶血管开通的时间延迟120分钟时,应将患者转运至可行急诊PCI的医院;(2)如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120分钟,迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症:有指征的患者签署知情同意书,在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后,将患者转运至可行急诊P

7、CI的医院;有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院。(3)合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误,尽早转运PCI。 (三)考核要点。1.STEMI患者就诊途径及比例;2.入院到首份心电图时间,及首份心电图120分钟,则应于溶栓治疗后,将患者转运至可行急诊PCI的医院;合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院,无需考虑时间延误;溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院,无需考虑时间延误。3.溶栓后PCI。STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI,根据溶栓是否成功,决定溶栓后PCI的类型: (1)血管再通的间接判断标准:符合下述任意2项(+除

8、外)支持溶栓成功,包括:开始溶栓后60-90 分钟,抬高的ST段至少回落50%;cTn峰值提前至发病12小时内,CK-MB酶峰提前到14小时内;开始溶栓后2小时内,胸痛症状明显缓解;开始溶栓后2-3小时内,出现再灌注心律失常。 (2)可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准:心肌梗死溶栓(TIMI)2或3级血流表示再通,TIMI3级为完全性再通,溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI01级)。(3)处理原则。对溶栓失败者尽早实施补救性PCI;对溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影和必要时行PCI治疗。 (三)考核指标1.急诊PCI占全部STEMI患者的比例,各类型急诊PCI比例; 2.

9、到达医院至球囊扩张时间(D2B)小于90分钟的患者比例;3.首次医疗接触时间至器械时间(FMC2D)小于120分钟的患者比例;4.患者总缺血时间。 五、救护车转运直达导管室流程 (一)目标:在具备条件的情况下,由救护车直接送达可行PCI医院的导管室,以最大限度缩短患者总缺血时间。 (二)技术要点。1.救护车具备较完善的STEMI转运救治条件2.到达目标医院前,已初步确认STEMI诊断:持续胸痛15分钟,(2)相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv;3.院前信息(包括心电图)可传至目标医院;4.与目标医院确认可收治患者;5.目标医院已安排人员、设备和地点接收患者;6.如可能,完成急诊P

10、CI知情同意;7.如可能,提前给予抗血小板药物或确认至:阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg;8.转运过程中,维持患者生命体征稳定。 (三)考核指标。1.院前心电图传输比例;2.直达导管室患者的比例;3.直达导管室患者中确诊STEMI患者比例。 六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程(一)目标:确认STEMI患者是否具有静脉溶栓的时机和指征。 1.在可行PCI医院中,确认预计FMC2D延误120分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗;2.在不可行PCI医院中,确认预计FMC2D延误120分钟及DIDO时间30分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗。 (二)技术要点。1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗

11、筛查表;2.通过询问病史及体格检查的信息,填写溶栓治疗筛查表,确认患者是否具备溶栓指征;3.根据时间延误,确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗; 4.溶栓适应症,包括:发病3小时的STEMI患者,在不能行PCI医院,优先考虑溶栓;发病12 小时以内,预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟的STEMI患者,可考虑溶栓;无急诊PCI条件,发病12-24 小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV,或血流动力学不稳定的患者,仍可考虑溶栓。5.溶栓禁忌症,包括: (1)绝对禁忌症:既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中;脑血管结构异常(如动静脉畸形);颅内恶性肿瘤(原发或转移

12、);6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)史(不包括4.5小时内急性缺血性卒中);可疑或确诊主动脉夹层;活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮);3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤;2个月内颅内或脊柱内外科手术。(2)相对禁忌症:高龄75岁;慢性、严重、没有得到良好控制的高血压(收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg),需在控制了血压的基础上(收缩压160mmHg)开始溶栓治疗;心肺复苏胸外按压持续时间10分钟或有创性心肺复苏操作(肋骨骨折、心包积血);痴呆或已知其他颅内病变;3周内创伤或进行过大手术;4周内发生过内脏出血;2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺;感染性心内膜炎;

13、妊娠;活动性消化性溃疡;正在应用抗凝剂 国际标准化比值(INR)水平越高,出血风险越大;终末期肿瘤或严重肝肾疾病;2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者,不能重复使用链激酶。(三)考核指标:正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例。 七、静脉溶栓流程(一)目标:规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程。 (二)技术要点。1.确定STEMI患者具有溶栓治疗的指征后,签署知情同意书。2.选择适宜的静脉溶栓药物治疗,尽快启动溶栓治疗。(1)首选特异性纤溶酶原激活剂。阿替普酶(rt-PA):全量90 分钟加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg

14、),继之0.5mg/kg于60 分钟持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg),总剂量不超过100mg;半量给药法:对低体重、有高危出血风险的老年患者,可采用50mg溶于50ml专用溶剂,首先静脉推注8mg,之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。(2)尿激酶原: 一次用量50 mg,先将20 mg用10 ml生理盐水溶解后,3分钟内静脉推注完毕,其余30 mg溶于90 ml生理盐水,30分钟内静脉滴注完毕。(3)没有特异性纤溶酶原激活剂,可以选用非特异性纤溶酶原激活剂,代表药物用量用法:尿激酶(UK):150万U溶于100 ml生理盐水,30分钟内静脉滴注;链激酶(SK):150万U,60 分钟

15、内静脉滴注。 (4)根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗:溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行,应至少接受48小时抗凝治疗,最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数,及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法:根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素:如果75岁,则静脉推注30 mg,继以每12小时皮下注射1mg/kg (前2次剂量最大100 mg);如果75岁,则无首剂静脉推注,仅需每12小时皮下注射0.75 mg/kg (前2次剂量最大75 mg);如肌酐清除率75岁,则用氯吡格雷75mg。3.判断溶栓是否成功,参见“溶栓后PCI流程”。4.监测出血风险等情况。溶栓治疗的主要副反应是出

16、血,尤其是颅内出血,积极对症处理;再灌注心律失常等其他对症处理。5.溶栓后处理:参见“溶栓后PCI流程”。 (三)考核指标。可行PCI医院和不可行PCI医院,分别考核:1.溶栓治疗占全部STEMI患者的比例; 2.溶栓药物种类及使用比例; 3.到达医院至溶栓时间(D2N)小于30分钟的比例。 八、溶栓后PCI流程 (一)目标。1.对溶栓后的患者评估是否需要急诊PCI治疗;2.进一步提高溶栓患者的再灌注治疗成功率。 (二)技术要点。 1.就诊于不可行PCI医院的患者,溶栓后尽早转运到可行PCI医院:60分钟内溶栓效果初步判断,尽早启动溶栓后转运;根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结

17、合患者意愿,优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运;人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认;利用STEMI微信公众平台,Internet等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院;联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者;根据目标医院准备情况及患者病情,转运患者至急诊/胸痛中心或直接送至导管室/重症监护室;转运途中维持患者生命体征稳定,对症处理;完成患者及相关资料交接手续,并签字确认。 2.就诊于可行PCI医院的患者,因PCI延误行溶栓治疗后,如导管室完成术前准备留院处理。如果导管室仍不能就位,转运至其他可行PCI医院,转运流程见上。 (三)考核指标。1.不可行P

18、CI医院溶栓后将患者转运到可行PCI医院的比例;2.溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影后和立即PCI的比例;3.溶栓失败实施挽救性PCI的比例。 九、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程 (一)目标。1.将患者尽快从不可行PCI医院转至可行PCI医院;2.建立院间转运的规范;3.进一步提高早期再灌注治疗率及成功率。 (二)技术要点。1.确认首诊医院的诊断、治疗和转运至可行PCI医院的指征,尤其对症状发作大于3小时患者尽可能转运;2.根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿,优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运;3.人工拨打目标医院STEMI急救专用电话

19、联系确认;4.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院;5.联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者;6.根据目标医院准备情况及患者病情,转运患者至急诊、胸痛中心或直接送至导管室、重症监护室; 7.转运途中维持患者生命体征稳定,对症处理;8.完成患者及相关资料交接手续,并签字确认。(三)考核指标。1.就诊于不可行PCI医院的患者向可行PCI医院的转运比例;2.DI-DO时间小于30分钟的比例。 十、确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因 (一)目标。1.分析未行早期再灌注治疗的原因;2.不可行PCI医院未行转运的原因;3.改进流程以提高早期再灌注治疗率。

20、 (二)技术要点。 1.可行PCI医院填报数据库,确认患者发病,就诊时间和未行早期再灌注治疗的原因;2.不可行PCI医院填报数据库:确认患者发病,就诊时间和未行的溶栓和或未行转运至可行PCI医院的原因;3.统计分析,发现问题,针对性改进。 (三)考核指标。1.可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因;2.不可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因;3.不可行PCI医院未行转运患者的比例及原因。十一、出院前评估、二级预防及随访(一)目标。1.积极控制心血管危险因素;2.规范冠心病二级预防;3.改善患者预后及生活质量。(二)技术要点。1.出院前病情评估:患者出院前评估冠状动脉病变严重性、心

21、肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情况制定个体化的治疗方案。2.非药物干预:患者教育;戒烟;控制饮食与增加运动方式控制体重;规律运动:病情稳定患者,建议每日进行30-60min中等强度有氧运动,每周至少5天。3.药物治疗:(1)抗血小板药物:双联抗血小板药物(阿司匹林75-150mg Qd+氯吡格雷75mg Qd或阿司匹林75-150mg Qd+替格瑞洛90mg Bid)使用1年,1年后酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛,阿司匹林长期口服75-150mg Qd。有禁忌证者,可改用氯吡格雷75mg/d替代。(2)-受体阻滞剂无禁忌证时,应于发病后24h内使用,剂量个体化并长期服用。(3)如无禁忌

22、证,所有患者均应给予个体化的ACEI长期治疗。如不能耐受咳嗽副作用,可以换用ARB类药物。(4)长期使用他汀类药物。(5)对症治疗。4.定期随访:制定个体化随访计划,定期评估心血管危险因素、心功能及心肌缺血情况(三)考核指标。1.抗血小板药物、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物的使用比例及未用原因2.血压、血脂、血糖、吸烟等心血管危险因素达标率3.死亡、非致死性心肌梗死、卒中、再次血运重建、心力衰竭等心血管事件发生率上述11项流程如下图。急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治流程图流程图注释: 救护车转运流程 可行PCI医院急诊科处理流程 不可行PCI医院急诊科处理流程 急诊PCI流程(直

23、接PCI、溶栓后PCI) 救护车转运绕行急诊科流程 静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 静脉溶栓流程 溶栓后PCI流程(3-24小时紧急PCI、补救PCI) 从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因出院前评估、二级预防及随访 英文注释: FMC:首次医疗接触时间,对于救护车转运患者,是指院前急救人员到达患者身边的时间;对于直接就诊患者,是指患者到达医院分诊或挂号的时间(时间较早者)。 FMC2D:首次医疗接触时间至器械时间,对于PCI治疗,器械时间是指球囊扩张或抽吸导管抽吸开通靶管时间(时间较早者);对于溶栓治疗,器械时间是指开始溶栓时间。 D2B:到达医院至球囊扩张时间,是指患者到达医院分诊或挂号的时间(时间较早者)到球囊扩张或抽吸导管抽吸开通血管时间(时间较早者)。 D2N:到达医院至溶栓时间,是指患者到达医院分诊或挂号的时间(时间较早者)到开始溶栓时间。 DI-DO:到医院就诊至转出时间,是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间(时间较早者)到转诊离开医院的时间。

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