成人感染性心内膜炎预防诊断及治疗专家共识.docx

1、成人感染性心内膜炎预防诊断及治疗专家共识成人感染性心内膜炎预防诊断和治疗专家共识 感染性心内膜（infective endocantitis,IE）的发生是一个复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用等。近十年随着我国人口的老龄化，老年退行性心瓣膜病患增加，人工心瓣膜置换术、植入器械术以及各种血管内检查操作的增加，IE呈显著增长趋势。静脉用药等又导致右心IE患病率增加。IE患病率我国尚缺乏确切的流行病学数据，各国资料存在差异，欧洲为每年3/10万10

2、/10万，随年龄升高，7080岁老年人为每年14.5/10万，男女之比2：1，主要病因由以年轻人风湿性瓣膜病转为多种原因，最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌。美国则以葡萄球菌感染增长率最高。我国从病例报告来看，链球菌和葡萄球菌感染居最前列。本病死亡率高、预后差。本共识系由中华医学会心血管病学分会编写，由心力衰竭学组负责实施。这是我国首部成人IE共识。学组确定的编写目标是具有科学性和先进行，有中国特色，符合我国国情，适合我国临床医师应用。心力衰竭学组认真学习近几年国内外主要的IE指南，如欧洲心脏病学学会（ESC）指南、英国抗生素学会指南以及我国儿科学的IE诊断标准等，认真复习和分析了国内外相关

3、的研究资料，评估了各种诊断和治疗方法的证据与推荐等级，经讨论和争论逐渐形成共识。学组建立了包括感染病学、心血管病内外科、影像学、临床检验以及病理学等多学科专家组成的撰写组，初稿形成后又在全国各地广泛征求意见，并反复进行近2年的完善修改。该共识的推出必定有助于提高我国对成人IE的诊治水平。本共识按照国际通用方式，标示了应用推荐级别和证据水平分级。推荐类别：类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为疗效的证据尚不一致或有争议，其中相关证据倾向于有效的为a类，尚不充分的为b类；类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A级；证据来自单项随

4、机对照临床试验或非随机研究为B级；证据来自小型研究或专家共识为C级。感染性心内膜炎的预防预防措施主要针对菌血症和基础心脏病两个环节。菌血症是IE发生的必要条件，器质性心脏病患者为IE高危易感人群。预防和减少菌血症发生：一般措施是强调口腔、牙齿和皮肤的卫生，防治皮肤黏膜损伤后的继发性感染。尽可能避免有创医疗检查和操作，如必须进行，要严格遵循无菌操作规范。预防性应用抗生素：对高危人群如各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病，以及风湿免疫性疾病而长期服用糖皮质激素治疗者，以及注射毒品的吸毒者，在做有创医疗检查和操作时需预防性应用抗生素。适用的人群和手术：（1）有人工瓣膜或人工材料进行瓣膜修

5、复的患者；（2）曾患过IE的患者；（3）紫绀型先天性心脏病未经手术修补或虽经手术修补但仍有残余缺损、分流或瘘管、先天性心脏病经人工修补或人工材料修补6个月以内者，以及经外科手术和介入方法植入材料或器械后仍有残余缺损者。适用的检查和操作：口腔科操作菌血症的发生率为10%100%，故操作前30min需预防性应用抗生素（表1）。其他操作时的抗生素应用参考卫生部相关规定。呼吸道的气管镜、喉镜、经鼻内窥镜；消化系统的胃镜、经食管心脏超声检查、结肠镜；泌尿生殖系统的膀胱镜、阴道镜等检查，目前没有相关证据表明可引起IE，不推荐预防性使用抗生素。表1 口腔科风险性操作前抗生素预防应用的推荐用法项目抗生素成人儿

6、童青霉素不过敏阿莫西林或氨苄西林2g口服或静脉注射50mg/kg口服或静脉注射青霉素过敏克林霉素600mg口服或静脉注射20mg/kg口服或静脉注射感染性心内膜炎的诊断1、临床表现1.临床表现复杂多样：感染可造成瓣叶溃疡或穿孔，导致瓣膜关闭不全，还可影响瓣叶的韧性，形成朝向血流方向的瘤样膨出，若瘤壁穿孔则更加重返流。感染向临近组织蔓延，可产生瓣环脓肿。主动脉瓣根部脓肿压迫冠状动脉可导致心绞痛或心肌梗死。二尖瓣瓣环脓肿近端可蔓延至左心房壁、房间隔或左心室，甚至更远。病原体在血液中繁殖可引起菌血症或败血症。细菌繁殖产生抗体，可引起免疫介导的疾病如小血管炎、局灶型或系统性肾小球肾炎、关节炎、心包炎等

7、。赘生物脱落后形成的栓子，经肺循环或体循环到达肺脏、脑、心脏、肾脏和脾脏等，引起相应器官的缺血或梗死，临床表现与栓子的大小、是否含病原体、阻塞的血管口径、器官的侧支循环是否丰富等有关。小的栓子仅在尸检时才发现。栓塞较大的血管可导致器官缺血或梗死。感染性栓子可引起栓塞部位的局部感染，蔓延并形成脓肿；还可引起感染性血管炎或血管瘤，通常感染发生在脑动脉、肠系膜动脉、匹动脉、冠状动脉或肺动脉。2.临床表现差异很大：最常见表现是发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等，其次为心脏杂音，其他表现包括血管和免疫学异常，脑、肺或啤栓塞等。老年患者及免疫抑制状态患者的临床表现常不典型，发热的发生率较低。IE的临床表现：

8、（一）新出现的反流性心脏杂音。（二）不明来源的栓塞。（三）不明原因的脓毒症（特别是可导致IE的病原体）（四）发热（高龄、抗生素治疗后、免疫抑制状态、病原体毒力若或不典型可无发热）。发热伴以下表现应考虑IE：（1）心脏内人工材料（如人工瓣膜、起搏器、置入式除颤器、外科修补片或导管等）；（2）IE病史；（3）瓣膜性或先天性心脏病史；（4）其他IE易感因素(如免疫抑制状态或静脉药瘾者等)；（5）高危患者近期曾接受导致菌血症的操作；（6）慢性心力衰竭证据；（7）新出现的传导障碍；（8）典型IE病原体血培养阳性或慢性Q热血清学检验阳性（微生物学表现可早于心脏表现）；（9）血管或免疫学表现：栓塞、Roth

9、 斑、线状出血、Janeway损害或Osler结节；（10）局部或非特异性神经学症状和体征；（11）肺栓塞和（或）浸润证据（右心IE）；（12）不明原因的外周脓肿（肾、脾、脑或脊柱）。2、临床与实验室诊断方法1.血培养：这是诊断IE的重要方法，也是药敏试验的基础。血样本应在抗生素治疗开始前在严格无菌操作下采集，检测流程图见图1.至48h为阴性结果否 是 是 否 否 是图1 IE血培养微生物学诊断流程如血培养阴性，IE的发生率为2.5%31%，因此常延误诊断和治疗，并对预后造成重大影响。最常见原因是血培养前应用抗生素，建议停用抗生素并复查血培养，另一类常见的原因是病原体为苛养微生物等非典型病原体

10、，易见于人工瓣膜、留置静脉导管、置入起搏器、肾功能衰竭或免疫抑制状态的患者。血培养阴性时应调整检测方法（表2）。表2 血培养阴性IE的少见病原体检测病原体诊断步骤布鲁菌属血培养；血清学检测；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测伯纳特立克次体血清学检测（逆相I IgG抗体滴度1：800）；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测巴尔通体菌属血培养；血清学检测；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测惠普尔养障体外科术中取出组织的组织学和PCR检测酶浆菌属血清学检测；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测军团菌属血培养；血清学检测；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及

11、PCR检测2.超声心动图：经胸超声心动图（transthoracic echocardiography,TTE）及经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）对IE诊断的敏感性分别为40%63%和90%100%主要诊断依据为赘生物、脓肿及新出现的人工瓣膜瓣周瘘（表3）。超声心动图的检查流程参见图2.表3 超声心动图对IE诊断的选择超声心动图推荐级别证据水平诊断疑似IE患者，首选TTEB高度疑似IE但TEE正常者，推荐TEEBTTE或TEE首次检查阴性，临床高度疑似者，建议710d内复查B对瓣周脓肿，赘生物大小评估，推荐TEE，可作为疑似IE者的重

12、要检查方法aCTTE图像显示清楚及IE低度风险，不推荐TEEC治疗随访疑有IE并发症如新的杂音、栓塞、持续发热等，建议立即复查TTE或TEEB定期随访TEE及TTE，以便及时发现无症状并发症和评估赘生物；随访时间依据首次发现IE的严重情况决定术中检查aB术中检查所有需手术的IE患者，术中应用超声心动图C治疗后的随访抗生素治疗后应用TTE对心脏及瓣膜功能随访评价C注：TTE:经胸超声心动图，TEE：经食管超声心动图图2 超声心动图诊断IE的检查流程3.组织学、免疫学及分子生物学技术：瓣膜或栓子的病理学检查是诊断IE的金标准，还可指导药物治疗。电子显微镜检查敏感性高，但耗时昂贵。直接免疫荧光及酶联

13、免疫吸附测定法也可检测病原体，但有待进一步试验确定其诊断意义。应对外科切除的瓣膜或赘生物进行组织匀浆并培养，以检测细菌种类。组织培养阴性的患者，PCR技术可快速可靠检测苛养及不可培养的IE病原体，原位PCR技术具有在组织切片上直接对病原菌定位、定性检测的优点，但组织固定后其敏感性可能会降低。此外PCR方法亦可用于检测血液标本中的致病菌，其阳性结果作为IE的重要诊断标准，但在临床价值上仍不能超越血培养。3、IE诊断标准及其局限性推荐使用改良的Duke诊断标准。主要标准：（1）血培养阳性：2次独立血培养检测出IE典型致病微生物：草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK族、金黄色葡萄球菌、无原发灶的社区获

14、得性肠球菌；持续血培养阳性时检测出IE致病微生物：间隔12h以上取样时，至少2次血培养阳性；首末次取样时间间隔至少1h，至少4次独立培养中大多数为阳性或全部3次培养均为阳性；单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆向I IgG抗体滴度1：8。（2）心内膜感染证据：心脏超声表现：赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂；新出现的瓣膜返流。次要标准：(1)易发因素：易于患病的心脏状况、静脉药瘾者。（2）发热:体温38。（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害。（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性。（5）微生物学证据：血培

15、养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据。明确诊断需满足下列3条之一：(1)符合2条主要标准；（2）符合1条主要标准和3条次要标准；（3）符合5条次要标准。疑似诊断需有下列2条之一：（1）符合1条主要标准和1条次要标准；（2）符合3条次要标准。感染性心内膜炎的抗生素治疗IE治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物。抗感染治疗基本要求是：（1）应用杀菌剂。（2）联合应用2种具有协同作用的抗菌药物。（3）大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。（4）静脉给药。（5）长疗程，一般为46周，人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis,PVE）需6

16、8周或更长，以降低复发率。抗菌药物应根据药代动力学给药，大剂量应用青霉素等药物时，宜分次静脉滴注，避免高剂量给药后可能引起的中枢神经系统毒性反应，如青霉素脑病等。部分患者需外科手术，移除已感染材料或脓肿引流，以清楚感染灶。1、经验治疗方案在血培养获得阳性结果之前采用，适用于疑似IE、病情较重且不稳定的患者。经验治疗方案应根据感染严重程度，受累心瓣膜的类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订，分为自体瓣膜心内膜炎（native valve endocarditis,NVE）及人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis,PVE）。治疗应覆盖IE最常见的病原体。经验

17、治疗推荐的治疗方案见表4.表4 IE的经验治疗（等待血培养结果）病种及抗生素剂量及给药途径备注NVE,轻症患者阿莫西林a2g、1次/4h静滴如患者病情稳定，等待血培养结果或氨苄西林3g、1次/6h静滴对肠球菌属和许多HACEK微生物的抗菌活性优于青霉素或青霉素12001800万U/d、分46次静滴如青霉素过敏，可选用头孢曲松2.0g/d，静滴，亦可采用方案2联合庆大霉素a1mg/kg世纪体质量静滴在获知培养结果前，庆大霉素的作用存在争论NVE,严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素）万古霉素a1520mg/kg、1次/812h静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）。如万古

18、霉素过敏，改用达托霉素6mg/kg,1次/12h,静滴联合庆大霉素a1mg/kg、1次/812h静滴如担心肾毒性或急性肾损伤，改为环丙沙星NVE，严重脓毒症，并有多重耐药肠杆菌、铜绿假单胞菌感染危险因素万古霉素a1520mg/kg、1次/q812h静滴需覆盖葡萄球菌属(包括甲氧西林耐药菌株)、链球菌属、肠球菌属、HACEK、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌联合美罗培南a1g、1次/8h静滴PVE，等待血培养结果或血培养阴性万古霉素a万古霉素1g、1次/12h在严重损伤患者中使用小剂量利福平联合庆大霉素a和利福平a静滴，庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴，利福平300600mg、1次/12h口服或

19、静滴注：a根据肾功能调整剂量2、葡萄球菌心内膜炎推荐治疗方案见表5。治疗方案宜根据病原菌是否属甲氧西林耐药株而定。由于青霉素耐药葡萄球菌已达90%以上，故在获知细菌药敏前经验治疗宜首选耐酶青霉素类，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。表五 葡萄球菌心内膜炎的治疗病种及抗生素剂量及给药途径疗程（周）备注NVE，甲氧西林敏感氟氯西林2g、1次/46h静滴4如体质量85kg,采用1次/4h方案NVE,甲氧西林耐药，万古霉素敏感（MIC2mg/L），利福平敏感或青霉素过敏万古霉素1g、1次/12h静滴4根据肾功能调整剂量，并且维持谷浓度1520mg/L联合利福平300600mg、1次/12h口服4如

20、肌酐清除率2mg/L）、达托霉素（MIC1mg/L）或不能耐受万古霉素者达托霉素6mg/kg、1次/24h静滴4每周监测磷酸肌酸激酶。根据肾功能调整剂量联合利福平或庆大霉素利福平300600mg、1次/12h口服，或庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴4如肌酐清除率85kg,氟氯西林采用1次/4h方案；如肌酐清除率30ml/min，采用小剂量利福平PVE，甲氧西林耐药、万古霉素敏感（MIC2mg/L）或青霉素过敏万古霉素1g、1次/12h静滴6根据肾功能调整剂量，并且维持谷浓度1520mg/L联合利福平300600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率2mg/L）达托霉素（MIC1mg/L）葡

21、萄糖球菌或不能耐受万古霉素达托霉素6mg/kg、1次/24h静滴6如肌酐清除率30ml/min，延长达托霉素给药间隔至每48h联合利福平300600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率0.125mg/L而0.5mg/L者系相对耐药株，MIC0.5mg/L为耐药株。 耐药株所致IE：无论NVE或PVE均按肠球菌心内膜炎治疗方案，予以万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。表6 链球菌心内膜炎的治疗方案抗生素剂量及给药途径疗程（周）备注敏感菌株1青霉素1.2g、1次/4h静滴46首选窄谱治疗方案，尤其是有限难梭菌感染风险或肾毒性高风险者2头孢曲松2g、1次/d静滴或肌肉注射46有艰难梭菌感染风险的患者，不

22、建议使用；适用于门诊治疗3青霉素a1.2g、1次/4h静滴2有心外感染病灶、有手术指征、肾毒性高风险，或有艰难梭菌感染风险的患者，不建议使用联合庆大霉素1mg/kg、1次/12h24头孢曲松头孢曲松2g、1次/d静滴或肌肉注射，庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴2有心外感染病灶、有手术指征、肾毒性高风险，或有艰难梭菌感染风险的患者，不建议使用联合庆大霉素相对敏感菌株5青霉素a2.4g、1次/4h静滴46首选治疗方案，尤其是有艰难梭菌感染风险的患者联合庆大霉素1mg/kg、1次/12h2营养不足和苛养颗粒链群的治疗（营养变异链球菌）6青霉素a2.4g、1次/4h静滴46首选治疗方案，尤其是有

23、艰难梭菌感染风险的患者联合庆大霉素1mg/kg、1次/12h46耐药菌株，青霉素过敏者7万古霉素1g、1次/12h静滴46根据当地建议给药联合庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴28替考拉宁10mg/kg、1次/12h3剂，继续以10mg/kg、1次/d静滴46肾毒性高危患者首选联合庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴注：所有药物剂量根据肾损伤调整；应检测庆大霉素、万古霉素和替考拉宁血药浓度；a阿莫西林2g、1次/46h给药可用于替代青霉素1.22.4g、1次/4h给药4、肠球菌心内膜炎推荐治疗方案见表7。肠球菌属细菌对多种抗菌药物呈现固有耐药，一些有效药物单用仅具抑菌作用，须联合用药，达

24、到杀菌作用并减少复发机会。粪肠球菌可对氨苄西林和青霉素呈现敏感，但其敏感性较草绿色链球菌差，屎肠球菌敏感性更低。5、需氧革兰阴性杆菌心内膜炎应选用具抗假单胞菌活性的青霉素类或头孢菌素类联合抗假单胞菌氨基糖苷类，如哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢他啶联合氨基糖苷类。革兰阴性杆菌对抗菌药的敏感性在菌株间差异甚大，宜根据细菌药敏结果选择用药。疗程至少6周，常需68周或更长。心内膜炎也可由HACEK组细菌引起，早年此组细菌对氨苄西林敏感，近年来该细菌中产内酰胺酶菌株渐增多，宜选用头孢曲松或头孢噻肟等第三代头孢菌素治疗。对非产酶株也可选用阿莫西林、氨苄西林联合氨基糖苷类抗生素，疗程应为4周，如为P

25、VE者疗程至少6周，治疗初始联合庆大霉素2周。环丙沙星可考虑作为替换药物。表7 肠球菌心内膜炎的治疗方案抗生素剂量/给药途径疗程（周）备注1阿莫西林2g、1次/4h静滴46用于阿莫西林敏感（MIC4mg/L），青霉素MIC4mg/L和庆大霉素敏感（128mg/L）菌株或青霉素2.4g、1次/4h静滴46PVE疗程6周联合庆大霉素a1mg/kg、1次/12h静滴462万古霉素a1g、1次/12h静滴46用于青霉素过敏的患者或阿莫西林或青霉素耐药菌株，保证万古霉素MIC4mg/L庆大霉素a1mg/kg理想体质量、1次/12h静滴46PVE疗程6周3替考拉宁a10mg/kg、1次/24h静滴46方案

26、2的替换方案，参见方案2的评价庆大霉素a1mg/kg、1次/12h46保证替考拉宁MIC2mg/L4阿莫西林ab2g、1次/4h静滴6用于阿莫西林敏感（MIC4mg/L），和高水平庆大霉素耐药（128mg/L）菌株注：a根据肾功能调整剂量，b如菌株敏感，可增加链霉素7.5mg/kg、1次/12h肌肉注射6、其他病原体所致IE1.Q热（query fever）:Q热是由贝纳柯斯体（Coxiella burnetii）感染所致的一种人兽共患的自然疫源性疾病，又称Q热柯克斯体。以急性发热、头痛、肌痛、间质性肺炎等为主要表现，少数呈慢性经过，IE是慢性Q热最主要的临床表现形式。患者多存在细胞免疫缺陷或

27、基础心瓣膜损害及人工瓣膜等。Q热心内膜炎血培养常为阴性，可有瓣膜赘生物。对于治疗过程中相抗体降低较缓慢的患者，建议提高药物剂量。治疗建议：（1）抗生素应用：多西环素100mg、1次/12h联合氯喹200mg、1次/8h口服，至少18个月，能够有效杀菌并预防复发，有人推荐治疗3年。或多西环素100100mg、1次/12h和环丙沙星200mg、1次/12h口服至少3年。（2）贝纳柯斯体抗体滴度检测：治疗期间应该每6个月1次，治疗停止后每3个月1次，至少2年。（3）治愈标准：贝纳柯斯体的1相IgG抗体滴度1：800和相IgM和IgA抗体滴度1：50，提示治愈。2.巴尔通体心内膜炎（Bartonell

28、a endocarditis）：巴尔通体是一种兼性细胞内G-短小杆菌，是引起血培养阴性IE的另一种常见病原体。最常见的巴尔通体心内膜炎是由5日热巴尔通体引起，其次是汉塞巴尔通体。前者可引起战壕热和IE，通过体虱传播。感染的高危因素包括缺乏家庭关怀、免疫力低下、吸毒、嗜酒等。后者较少引起IE。IE是慢性巴尔通体感染的一种常见表现。治疗建议：联合庆大霉素和一种内酰胺类抗生素或多西环素治疗至少4周，通常6周以上。庆大霉素1mg/kg、1次/8h4周，联合阿莫西林2g、1次/4h或头孢曲松2g、1次/d6周，均静脉滴注。若青霉素过敏则可使用多西环素100mg、1次/12h，口服6周。注意监测庆大霉素浓度。3.真菌性心内膜炎：相对少见（1%6%），以念珠菌属、曲霉属多见，其他真菌包括组织包浆菌、隐球菌、芽生菌等。真菌性心内膜炎的诊断相当困难，如临床疑为IE，但连续血培养阴性，应考虑真菌性心内膜炎可能。念珠菌心内膜炎患者血培养阳性率可高达83%95%，其他如隐球菌、红酵母等酵母菌血培养阳性率也较高。真菌心内膜炎相对疗程长，预后差，易复发。念珠菌心内膜炎：初始治疗选用棘白菌素类药物，剂量适当增加可获得更好疗效，或选用两性霉素B脂质体，或两性霉素B去氧胆酸盐，还可联合氟胞嘧啶，每日4次，提高疗效。初始治疗疗程应610周左右，待病情稳定、血培养阴性后，敏感菌株给予