山西省医疗机构信用等级管理评价标准.docx

1、山西省医疗机构信用等级管理评价标准附件山西省医疗机构信用等级管理评价标准（2018年版）说明：1.为加强医疗机构监管，提高医疗机构依法执业和诚信服务意识，参照“国家卫生健康委（2018-2020）进一步改善医疗服务行动计划”要求，依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例等相关法律、法规，结合我省实际制定了山西省医疗机构信用等级管理评价基本条款（2018年版）。2.本评价标准分两个表格，第一个表格为管理评价表，第二个表格为基本条款。3.管理评价表共设置六大部分115条判定条款，总分值1000分，其中依法执业109分、质量安全417分、规范诊疗156分、护理管理140分、合理收费36分、行风

2、建设142分，每项条款分值扣完为止。4.基本条款表共设置五大部分30项基本判定条款。5.信用等级评价结果判定：信用等级分为A、B、C、四级，得分900分者确定为A级；750分且900分者确定为B级；600分且750分者确定为C级；600分或违反任一条“基本条款”确定为D级。一、山西省医疗机构信用等级管理评价表项目检查内容检查要点分值评定内容及方法扣分及原因得分一、依法执业（109分）（一）机构准入1、按照医疗机构管理条例规定的诊疗科目范围执业，诊室名称规范。10（1）诊疗活动超出登记的诊疗科目范围超一项扣5分，超两项及以上扣10分；10（2）未按规定将医疗机构的诊疗时间、服务项目及收费标准等内

3、容进行公示各扣3分；费用公示制度不落实扣5分（查看滚动屏、触摸屏、标注投诉电话的收费公示栏等）；10（3）未及时变更登记，医疗机构空设诊疗科目的一项扣5分；2、取得有效卫生行政部门医疗广告证明后发布医疗广告。10（4）未取得或者使用过期、被撤销等无效医疗广告审查证明，擅自发布医疗广告，以及利用人物传记、新闻、健康讲座、健康热线等形式发布或变相发布医疗广告的一项扣3分；7（5）医疗机构未按照医疗广告审查证明发布的广告成品样件内容与媒体类别发布的医疗广告不相符或不一致扣7分；7（6）医疗机构所属的医疗卫生信息服务的网站违反规定从事医疗卫生信息服务扣7分；（二）人员准入1、使用按照国家有关规定应取得

4、卫生专业技术人员应具备相应岗位的资格，卫生专业技术人员资质符合相关要求。9（7）使用未取得卫生技术人员相应职称资格的低职高聘人员从事医疗卫生技术工作，发现一人扣3分；9（8）使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作或使用不具有药师以上专业技术职务任职资格人员负责处方的审核、评估、核对、发药、安全以及用药指导等工作的发现一人扣3分；9（9）使用取得相应资格但未经注册或备案在本医疗机构内的医师（含外籍医师）从事诊疗活动的发现一人扣3分；9（10）所聘医师违反医师外出会诊管理暂行规定擅自外出会诊发现一人扣3分；2、开展医师定期考核工作。10（11）未按要求开展卫生技术人员定期三基三严

5、考核工作，或在定期考核工作中弄虚作假扣10分；（三）母婴保健使用取得母婴保健技术考核合格证书的人员从事母婴保健专项技术服务。9（12）使用未取得母婴保健技术考核合格证书的人员从事母婴保健专项技术服务，发现一人扣3分；二、质量安全（417分）（一）应急管理建立健全的医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作，提高快速反应能力，坚持日常应急培训演练。10（13）查看医院应急工作领导组名单，查看以院长为第一责任人的应急管理指挥系统，查看应急组织花名册，缺一项扣2分；8（14）查看各项应急预案，缺一项扣2分；8（15）查看应急预案培训和演练记录，缺一项扣2分；（二）门诊管理1、优化门诊布局结

6、构，完善门诊管理制度，落实便民措施。7（16）查看门诊布局、流程是否合理、连贯、便捷，标识是否清楚，是否有导诊指示线路图，缺一项扣1分；7（17）查看门诊管理制度的落实情况（包括导诊、分诊、护送服务，轮椅、担架车，显着位置设有电子显示屏，有缩短患者等待时间的措施，有急危重症患者优先处置的相关制度等），缺一项扣1分；2、有门诊突发事件预警机制和处理预案。7（18）查看患者门诊突发事件预警机制和处置预案的制定情况，现场模拟考核应急能力，缺一项扣1分；（三）医疗质量管理与持续改进1、有院、科二级质量管理组织体系，包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会（如：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员

7、会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等）、质量管理部门、科室质量与安全管理小组等。动态地进行质量管理与控制工作。8（19）组织机构健全：查看组织机构成立文件和花名册，缺一组织扣1分；8（20）查阅各组织机构工作制度、工作计划、活动记录及定期总结评价资料，缺一项扣1分，不完善扣0.5分；2、核心制度关键环节及重点部门监管，有医疗质量关键环节（急危重症管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准和措施，有重点部门（急诊、手术室、血液透析室、内镜室、重症病房、新生儿病房）管理标准和措施。9（21）通过现场考核及查阅病历

8、了解十八项核心制度的知晓率及落实情况，一项不合格扣3分；9（22）查看重点部门和关键环节管理标准和措施，缺一项扣3分，不完善扣1分；8（23）查看职能部门的监管记录，无监管记录（每季度）少一项扣3分，有监管改进不力扣1分；3、有医疗质量管理和持续改进方案、及相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标及持续改进措施。8（24）质量控制制度除十八项核心制度外，还应有“医疗质量管理制度与持续改进方案”、“医疗安全防范措施”、“医疗安全警示制度”、“不良事件报告制度”、“不良事件根因分析处置及责任追究制度”缺一项扣2分，无考核标准、办法、指标及改进措施缺一项扣2分；4、建立医疗质量控制、安全质量管理信

9、息数据库（包括合理使用抗菌药物和其他药物、合理使用血液及血液制品、围手术期管理及手术分级管理、各类手术与介入操作的并发症、医院感染、病案质量、急危重症管理、医疗、护理缺陷与纠纷、患者满意度等）。10（25）检查相关数据库建立情况，未建立扣10分，缺一项扣1分；5、有临床技术操作规范和临床诊疗指南，并在实际工作中遵照执行。10（26）通过现场考核或抽查病历了解规范与指南执行情况，未执行相关规范指南每一处扣1分；（四）医疗技术管理1、依据法律法规开展医疗技术服务，医疗技术服务项目符合执业许可证中诊疗科目范围要求，有禁用未经批准或已废止、淘汰技术的制度，有完整的医疗技术管理资料，无违法违规开展医疗服

10、务的记录。10（27）查看执业许可证注册科目，查看主管部门人员组成和相关资料，发现一项超执业许可证范围的医疗服务扣3分，超两项及以上扣5分；使用淘汰技术一项扣3分，两项及以上扣5分；2、建立一类技术档案，加强二、三类医疗技术报批备案工作。9（28）查看一类技术档案资料建立情况，未建档扣3分，建档不全扣1分；查看二、三类医疗技术是否经过伦理委员会论证、报批备案，未报批备案，擅自开展二、三类医疗技术一项扣3分；3、有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施，当技术力量设备设施发生变异，有可能影响到医疗质量与安全时，有终止实施相关技术的规定。9（29）查看预警机制与处置预案，查看终止技

11、术开展的相关规定，缺任意一项扣3分；4、有新技术准入制度与风险管理。8（30）查看新技术准入管理制度（包括立项、论证、审批等管理程序及全程追踪管理与评价资料和动态管理的相关档案资料），缺任意一项扣2分；5、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员有授权和再授权的制度和标准以及授权程序。8（31）查看手术分级管理目录、高风险技术目录以及重大手术目录，查看授权、再授权考评标准及考评组织成员名单以及相关制度规定，缺一项扣2分，不完善扣1分；6、加强非计划再次手术的监管。10（32）抽查5份非计划再次手术病历，落实非计划再次手术根因分析、总结经验教训，无讨论或总结分析扣一份扣2分；

12、（五）急诊及危重患者管理急诊科设置应相对独立，有能满足急诊诊疗服务的医护人员和设施设备及诊疗区域（起码应设有诊断室、抢救室、治疗室、处置室），急诊医护人员能熟练掌握急救知识和技能。8（33）查看急诊室布局流程是否合理，一项不合格扣2分；8（34）考核医护人员资质及急救知识、急救技能熟练情况，一项不合格扣2分；8（35）查看危重患者抢救流程制定情况及绿色通道是否畅通（执行重症患者先抢救、后付费的规定，确保急诊手术及时、安全、有序进行），一项不合格扣2分；8（36）现场考核危重患者多科协作、诊治情况，一项不合格扣2分；8（37）查看重症病房设施、设备及管理情况，一项不合格扣2分；（六）传染病防治（

13、分）执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。8（38）未制定传染病管理制度及传染病报告工作流程扣8分，制度及流程不健全一项扣1分，制度落实不到位一项扣1分；7（39）员工不熟悉或不掌握传染病防治法等法律、法规的相关内容，及不知晓传染病报告工作程序的一项扣1分；7（40）门诊未实行传染病预检分诊制度扣2分，门诊日志及传染病登记本项目填写不全一项扣1分；有传染病漏报的扣7分，迟报的扣4分；8（41）未设置具体部门和专（兼）职人员负责传染病管理工作的扣4分，未定期执行自查制度的扣3分；8（42）未开展传染病预防与控制相关知识培训，无计划及考核一项扣2分；未及时对传染病人进行登记、隔离、转运、报

14、告的一项扣2分；7（43）未执行病原微生物实验室生物安全管理条例及相关规范的一项扣1分；（七）医院感染管理（分）1、医院感染管理组织健全，制度、职责及流程完善，规范开展监测工作。有医院感染暴发报告流程与处置预案，定期进行培训。基础建设符合要求。10（44）未建立医院感染管理三级组织扣5分，未配备专（兼）职人员负责医院感染管理工作扣5分；10（45）未制定医院感染管理工作制度、职责及流程扣5分，制度、职责及流程不健全一项扣2分，制度、职责及流程落实不到位一项扣2分；10（46）违反医院感染管理办法有关规定，未规范开展监测工作，造成医疗机构内感染性疾病暴发传播扣10分；医院感染暴发事件的报告流程与

15、处置预案不符合相关要求的扣5分；10（47）未开展医院感染管理知识培训、无计划及考核一项扣2分，员工不知晓医院感染管理规范相关内容的一项扣2分；10（48）医院建筑设计、布局流程、设施设备不符合医院感染管理相关要求的一项扣2分；2、制定医院感染管理重点部门、重点部位及重点环节的防控措施，并落实到位。手卫生设施完善，员工认真执行手卫生规范。10（49）未制订重点部门和关键环节（急诊科、手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、口腔科、供应室及洗衣房等）的感染防控措施，或措施落实不到位一项扣2分；10（50）未制订下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管

16、相关血流、皮肤软组织等主要部位的感染防控措施，或措施落实不到位一项扣2分；10（51）未按规定执行消毒、隔离及职业防护等制度的一项扣2分；手卫生设施不完善、员工手卫生依从性及正确性不符合要求一项扣2分；3、消毒及灭菌产品符合国家规范、标准和规定。8（52）使用未经国家有关部门批准的医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品的扣8分；重复使用一次性医疗用品的扣8分；4、按照医疗废物管理条例要求规范处理医疗废物。7（53）医疗废物未按规定进行分类收集、贮存、院内运输、处置的一项扣1分；医院污水未按要求规范处理的一项扣1分；（八）临床用血严格执行临床输血技术规范储存、使用血液。10（54）抽查5

17、份输血病历和其它相关资料，查看输血规范性，一处不规范扣5分/处；（九）医疗安全开展全员医疗安全教育，加强医疗服务安全管理。10（55）医疗机构负责人无违反医疗机构从业人员行为规范，涉嫌执业犯罪移送司法机关依法处理扣10分；10（56）发生一般医疗质量安全事件未上报或三、四级医疗事故，医疗机构负完全或主要责任的扣10分；8(57)医疗机构从业人员违反医疗机构从业人员行为规范，涉嫌犯罪移送司法机关依法处理扣8分；7(58)医疗机构从业人员违反医疗机构从业人员行为规范，被卫生行政部门通报批评或者给予行政处罚扣7分；8(59)发生医疗事故或者发生医疗事故争议的，未按规定及时报告卫生行政部门扣8分；7(

18、60)发生医疗事故或争议，医疗机构负次要责任的扣7分；6(61)发生医疗事故或争议，医疗机构负轻微责任的扣6分；三、诊疗规范（156分）（一）药品管理1、有药品采购供应管理制度和流程。10(62)未按规定通过山西省药械集中竞价采购网进行药品、高值医用耗材、体外诊断试剂和医疗设备的各扣5分（1查看供应企业的资质；2有耗材验收核对制度；3有耗材批次管理制度；4病历中有使用植入耗材管理制度；5上述制度应有相应落实记录）；2、执行“特殊管理药品”管理的有关规定。10(63)未按规定购买、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品各扣5分（1查看购入、储存、使用环节管理制度；2抽查门诊和住院

19、病历或处方各10份；3随机考核医务人员10个相关要点，正确率达80%）；10(64）未按规定管理药品，致使麻醉、精神药品流失各扣5分（1查看近年是否开展特殊药品使用动态分析；2考核医师、药师特珠药品的剂量及使用10个相关内容，正确率100%）；3、加强药剂管理，医院制剂须取得药监部门核发的医疗机构制剂许可证和制剂批准文件方可生产。10(65)未取得医疗机构制剂许可证擅自配置制剂和使用医疗制剂各扣5分（1查看制剂许可证及许可内容；2开展传统工艺配制的中药制剂品种，是否有备案）；10(66)采取药物治疗时不开具处方、处方无医师签名或代替医师签名扣2分/项（1抽查处方100张或病历10份，查看医、药

20、人员各施其责，保障安全用药，开具和使用合理率定为6080%、8090%、90%以上三档；2考核医师和药师对抗菌药物使用10个要点知晓率，分6080%、8090%、90%以上三档；3查看是否有专人负责合理用药点评工作，分一人专职、一人以上专职2个档）；（二）检验检查1、实验室设置8（67）实验室未实现集中设置、统一管理、资源共享；开展项目不能满足临床需要（查检验科及临床科室设置实验室及开展项目）；不能提供24时急诊服务（查急诊实验室及急诊检验项目）；未实施危急值报告制度（查危急值报告制度、危急值项目及落实情况），以上一项不合格扣2分；8（68）实验室未按照生物安全要求合理分区，没有明确的实验室生

21、物安全等级标志；工作流程设计不合理，生物安全防护设施配置不充分（查实验室工作区域划分，布局流程及生物安全防护设施），以上一项不合格扣2分；2、常规开展室内质控，参与室间质评。8（69）对临床需要不能提供的检验项目，可委托第三方医疗机构提供相关服务，但应签署委托协议书，其中必须有结果报告时限等保证条款，不符合一处扣2分；10(70)未开展室内质控及室内质控的开展不符合相关规定的各扣3分，仅部分项目开展室内质控的扣2分，外送检验项目不能提供第三方检验机构室内质控的扣2分；(查实验室室内质控相关规定及记录）；10(71)未按照规定参加室间质评的扣3分；仅部分项目参加室间质评的扣2分，外送检验项目不能

22、提供第三方检验机构室间质评的扣2分；（查实验室室间质评参加项目成绩单及证书）3、有医疗机构临床实验室管理办法有关规定。6(72)医院未成立POCT管理委员会；POCT项目未开展室内质控,未参加室间质评（查POCT管理委员会及开展工作情况，查室内质控相关规定及记录，查室间质评成绩单及证书），一项不合格扣2分；7(73）临床实验室有过期试剂的扣5分，临床实验室试剂使用或保存不当的扣2分（查实验室试剂使用及保存情况）；（三）影像诊疗有影像诊疗相关规定和要求。9(74)医疗机构开展影像诊疗工作应具备相关诊疗许可证，其工作人员应持有大型仪器操作上岗证，违反有关影像诊疗相关规定和要求的一处扣3分；8（75

23、）医疗机构影像科室应具备危急值目录并执行“危急值报告”制度，一项不合格扣4分；6（76）影像科室对于突发事件应有应急预案及相应设备设施；（四）病案管理按规定为门诊、急诊、住院患者书写符合“病历书写基本规范”要求的病历记录。随机抽查疑难危重病历、死亡病例、重大手术病历、非计划再次手术病历、新技术开展病历、输血病历、超长住院病历各5份。8（77）查看病历书写格式是否符合规范要求，一处不规范扣1分；8（78）查看病历内涵质量如何，一处不符合规范要求扣1分；10（79）查看各项核心制度落实情况，有一项核心制度未落实扣2分；四、护理管理（140分）（一）确立护理管理组织体系建立完善的护理管理组织体系，按

24、照护士条例等有关规定，实施护理管理工作。9（80）查看护理管理组织体系组成人员情况（学历、技术职务、专业水平等），护理管理组织体系欠完善，护理工作不能有效运行，一处扣3分。8（81）查看职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查记录，未能按照护士条例的规定，制订相关制度，实施护理管理工作，一项不合格扣2分。8（82）未能严格执行护理人员准入管理，一人不合格扣2分。（二）护理人力资源管理有护理单元护士人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。10（83）未能按照医院的规模合理配置护士，一处扣2分。8（84）查看3-5个护理单元的实际床护比，不能根据收住患

25、者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源，一个科室不合格扣2分。9（85）有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。抽查3-5名护理人员，未做到一处扣3分。（三)临床护理质量管理与改进建立护士岗位责任制，开展“以病人为中心”责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。10（86）查看护士排班表、岗位职责、工作模式，提问3-5名护理人员对本部门、本岗位职责的知晓和落实情况，一人不合格扣2分。10（87）未建立以“病人为中心”的整体护理工作模式，不能体现护理工作责任制扣2分。8（88）提问3

26、-5名责任护士对分管患者的病情观察及治疗护理要点，一人不合格扣2分。9（89）抽查护理常规和操作规程，未及时修订，一项不合格扣1分。8（90）现场抽查3-5名护士对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责的知晓和落实情况，一人不合格扣2分。(四)护理安全有护理安全（不良）事件与隐患信息主动报告制度，进行根本原因分析，改进措施到位。有紧急意外情况的应急预案和处理流程，开展培训与演练。9（91）未建立主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施不到位，一处扣3分；9（92）跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等护理风险防范措施不到位每项扣3分。9（93）至少查看半

27、年对不良事件案例成因分析及讨论记录，分析不到位，不能体现持续改进一处扣3分。(五）特殊护理单元质量管理与监测对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护室、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。8(94）现场考核产房、产科病房、新生儿病房、重症监护室的护理人员3-5名，对护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规的知晓和落实情况，一人不合格扣2分；8（95）重点环节应急管理制度不完善一处扣2分，紧急意外情况的应急预案及演练不到位一处扣2分。五、合理收费（36分）物价管理1、严格执行国家医疗服务价格标准，杜绝不合理收费。认真执行诊疗规范做到因病施治，合理检查，合理用药，合

28、理收费。8(96)提供医疗机构性质的证明文件（盈利或非盈利、医保定点或非医保定点），对擅自提高服务收费价格、分解收费、重复收费等违反医疗服务收费标准和有关价格管理规定的各扣4分（不同性质医院价格管理规定不同。抽查入库单一次性物品及药品加成率，查看价表系统医疗服务收费标准，抽查病历判断有无分解和重复收费，有无专人维护价表系统）；6(97)推诿患者，或因收费等原因延误急危重患者治疗造成严重后果扣6分（结合患者投诉及医疗纠纷登记情况进行判断）；6(98)非营利性医院自立项目有一项扣6分（查看价表系统、查看门诊患者交费清单、查看住院患者出院费用清单）；2、接收患者费用查询，提供住院费用一日清单，提高收

29、费透明度。8(99)检查住院患者一日清单，不实行一日清单扣8分；8(100)检查门诊住院有无费用查询窗口，有无配备相应咨询人员，未设置费用查询窗口、未配备相应人员扣8分；六、党风、行风建设（142分）（一）党的建设加强党风廉政建设，各项制度执行情况的监督。10(101)建立健全党风廉政建设责任制度和体系。建立健全党风廉政建设责任制，明确党委主体责任和纪委监督责任；建立惩防体系建设领导小组，并将惩治和预防腐败体系建设纳入整体工作之中。每违反一项扣2分；9(102)健全纪检监察组织机构，人员配备、岗位要求与医院任务相匹配，具备开展工作的基本条件。每违反一项扣3分；（二）信息公开通过便于公众知晓的方式公开信息。8(103)未按规定将医疗机构执业许可证正本悬挂在醒目位置扣8分；10（104）制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施,建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度。显要位置悬挂定点医疗机构标牌，医保就医流程和制度政策公示。缺一项扣5分；10（105）药品使用符合用药原则，符合医保管理规定。检查、治疗、用药与费用清单一致。无分解住院。建立自费项目参保患者知