XX医学诊断证明书.docx

1、XX医学诊断证明书xx医学诊断证明书（文章一）：医学诊断证明书的规范管理 XX . 医学诊断证明书的规范管理 作者：韩春英 鄢晶 医学信息2xx年第06期 摘要：医师开具医学诊断证明书在医院普遍使用。加强开具医学诊断证明书的规范管理，要求医师对于医学诊断证明的书写必须严谨和规范；做到正确使用和妥善保管医疗机构专用印章；通过应用公示告知事项等措施，预防与医学诊断证明书有关的医疗纠纷。 关键词：依法书写；规范管理；医疗纠纷 医学诊断证明书包括两部分，医师开具医学诊断证明，加盖医疗机构诊断证明专用章，两部分合一，才是一份完整的医学诊断证明书，真正具备法律效力的文书。多年来，我院医务工作者努力探索，形

2、成了一套较完整的管理制度，杜绝了与医学诊断证明书有关的医疗纠纷。 1 开具医学诊断证明书写的要点 医学诊断证明是指医师对就诊患者伤势或病情所做出记载和诊断意见，包括两部分，记载患者主诉病情和医师观察到的病情和伤害情况；医师对患者伤势或病情所做的诊断意见以及何种处置的记载。医师开具的医学诊断证明必须具有合法性、客观性、单一性，这是每个医师必须拥有的责任，也是最基本的义务1。 1.1 诊断证明的出具必须是合法性 诊断证明的出具是法律规定，是医师的权利，也是医师的义务。执业医师法第23条规定，医师实施医疗、预防、保健措施签署有关医学诊断文件必须亲自诊查，调查，并按照规定及时填写医学文件，不得隐匿、伪

3、造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自已执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。违者出具医学诊断证明要承担相应的法律责任。 1.2诊断证明出具必须是客观性 诊断证明的内容要求符合客观事实性，只能记载疾病的诊断名称、治疗时间、结果等，不能出具有关治疗的费用，甚至预期医疗费用等。诊断证明必须是经治医师出具，非经亲自诊治的医师不得出具，最后还得签名为准。 1.3诊断证明的出具必须是单一性 对同一诊断证明只能出具一份，且只能交给予患者本人或患者委托人，对死亡或昏迷的患者交给法定的监护人或继承人。若同一诊断证明需要多份时，必须是原件的复印件，注明经核实与原件一致方可加盖医疗机构专用章。 2

4、 加盖医学诊断证明专用章的要点（文章二）：诊断证明书病假条 xx市急救医疗中心 xx市第四人民医院 疾病诊断证明出具办法为了方便病人就医，在保障病人隐私的同时提高服务效率，规范疾病诊断证明书等证明 材料的开具，特作如下规定： （一）、患者门诊、住院病人疾病诊断证明书开具后应3日内在门诊服务台盖章（包括门诊 休息一个月以上的假条）。 （二）、门诊病人就医完成后需要出具疾病诊断证明的，医师应当核实病人身份，方能书写 疾病诊断证明。一个月以上的假条需有科主任签字并盖章确认。门诊服务台应核对疾病诊断 证明书和门诊病历及有效身份证明（驾照、医保卡等）后，在门诊就诊病历和疾病诊断证明 书上盖骑缝章。门诊医

5、师应当主动提醒患者及时复诊，开具疾病诊断证明并盖章。 （三）、原则上不同意补疾病诊断证明，尤其是假条，特殊情况下，确需补病假条时应注意： （1）、患者就诊补假时，诊治医师必须在门诊病历上写清楚病情、休假等情况 （2）、补病假条时，病假条上日期为此次来院就诊日期，建议休假时间应注明（补x年x月 x日-x年x月x日假）。如：患者2xx年3月4日来院就诊，病情需要继续休息，需补2xx 年2月1日至2月28日的假，病假条上日期应为2xx年3月4日，建议“休壹月（补2xx 年2月1日2xx年2月28日休假）”。 （3）、如患者因自身原因或医师未告知造成当时出具的病假条超过3天未及时盖章，按补假 处理，原

6、病假条作废，医师需重新出具补假假条。 （四）、住院病人出院前需要提供疾病诊断证明的，医师应当核实病人身份并将病人有效身 份证明复印件留在病历档案中。住院病人家属或代理人，保险公司，工作单位等需要疾病诊 断证明书的，医师应当同时核实病人、代办人身份并将病人，代办人有效身份证明复印件留 在病历档案中。住院病人疾病诊断证明需要副主任医师签字并加盖工作章确认后才能在门诊 服务台盖“疾病诊断证明章”。 （五）、本规定发布之日起执行，请各科务必通知医务人员熟悉上述规定，规范开具疾病诊 断书，并告知患者盖章的注意事项，避免误解，产生医患矛盾。1（文章二）：说病假这点事-完善的病假规定是什么样的 说病假这点事

7、-完善的病假规定是什么样的在实践中，我们经常会遇到员工找亲戚朋友开一些人情假条，然后到单位泡病假的现象， 单位往往束手无策。更有甚者，劳动者因此与单位发生了纠纷，庭审中单位说员工病假条是 假的或说有问题，但仲裁或法院会让单位举证证明该假条那里是假的那里有问题，单位一般 指正不出来。因此会导致单位败诉。有的单位会规定说，我们单位规定了病假必须几级医院 以上的假条才可以，而这个规定和没规定没区别，员工一句我的病假条是符合国家规定的医 疗机构开具的，那么单位也会败诉。那么单位应该如何做来降低自己的风险，还能对泡病假 的员工有所约束呢，接下里说说具体的步骤和方法。 步骤（一）、制定完善的关于病假的条款

8、，建议大家把我草拟的规定结合单位实际，放到自 己单位的规章制度中： 员工请病假应提供门（急）诊挂号单据，诊断证明，休假证明，与原件核对无误的病历 复印件方为完备的病假手续。同时根据关于开具诊断证明的有关规定京卫医字【xx】 144号的精神，员工的诊断证明必须是主治医师以上签字同时该医生所开具诊断证明书必须 与其执业资格专科对应，否则该诊断证明书及对应的休假证明无效。 解读：关于开具诊断证明的有关规定京卫医字【xx】144号 是xx市卫生局的一 个地方性部门行政规定。该规定已经在xx年就抄送给xx高院等公检法机构。作为法院审 理相关案件的依据。现在该规定依然有效，并于2xx年2月公开。和我们日常

9、工作比较有关 的有：第三条、诊断证明书必须由主治医师以上医师签字，再由医院有关部门审核盖章后生效。 出具诊断证明书的医生应对所作出的诊断负法律责任。 第四条、凡开出的诊断证明书必须复写或登记交医院门诊部办公室或医务处存查。 第五条、医生不得开具非本专科病人的诊断证明书。首先，为什么在请病假时要求员工出具那么多的东西，这些东西是正常看病时必备的， 可能有人说有的医院就只有休假证明没有诊断证明，那么我只能说这种情况不可能，因为最 少也得有诊断证明，不见得有休假证明，假如员工就拿一个休假证明来，那么休假证明因有 医生的诊断即医嘱，那么我们就拿这个当诊断证明审核。其次，有人说我单位要求员工提供了这些东

10、西，员工就没提供，就拿着张病假条和单位 打官司，法官不看那么多，就看假条，就问单位你认为假条真的假的。单位如果说是假的， 那么单位得拿出证据来，那么这种情况下，因为单位规章制度中已经有了，相关的规定了。 单位可以申请法院协助调查取证，要求法院到医院核实病假条的真伪。有的同学可能有说了。 说我们提过，法官给驳了，说这个得单位自己去举证。实践中的确有这样的情况。法院调查 举证一般是该证据的确很重要，但当事人或律师无权去核实的证据。且该证据的确有瑕疵。 那么接下来就引入我们的步骤二步骤（二）、 我们注意到，xx市的规定里，有三个点，1，医师必须是主治医师，2，医师专科必须 对应，就好比内科医生你不能

11、开外科的假条，自动挡驾驶证不能开手动挡车一个道理。3，诊 断证明医院会有留存。那么我们如果找到员工的病假条中如果这3个点有1个点不具备，该 假条就是有瑕疵的。那么我们就可以申请法院协助调查取证去核实，甚至可以自己去核实， 进而弄清虚假假条的事实。那么如何核实： （1）、去国家卫生和计划生育委员会核实医生职业地点和专科，网站地址XX，然后网站右 下角数据查询有执业医生，点击进入后出现医师执业注册信息查询，选择地区，输入医生名 称，就会出现所有叫这个名字的医师，及执业场所，首先核对场所是否和假条开具的医院一 致，不一致，那么肯定有问题。接着点击医生名称，会显示医生的职业范围比如内科专业还 是什么专

12、业，然后看假条对应的比如员工看妇科，找了个看皮肤科的医生开假条，这个也有 问题。 （2）、关于是否是主治医师，这个目前网络无法查询，但是一般医院会有医生公告墙，跑一 趟腿，去一趟拍张照片，或者找该医师或当地卫生局合适确认下，庭审时提出，也是可以的。 （3）、因为规定医院必然留存一份诊断证明的底单，因为现在科技进步了。很多用社保卡看 病的，所以比较好有据可查，如果没有社保卡看病没有社保卡号。那么医院按规定必须留诊 断证明。如果没留，那么医院违规。而我们也可以依据此要求法院调查取证 （4）、以前一般员工拿假条我们去医院核实，经常会被医生一句你是医生我是医生就给打发 回来了。医生不配合。但是小伙伴们

13、当我们有了这些 依据，当我们知道了xx市的规定。如果医生在不配合，我们就可以要他们好看了。篇 三：诊断证明规定 关于印发出具医学诊断证明和病假证明有关规定的通知 各科室：为保障医疗质量，确保医疗安全，进一步规范诊断性医学证明的开具、盖章流程，现将 平度市人民医院关于出具医学诊断证明和病假证明的有关规定印发给你们，望认真组织 学习，工作中遵照执行。 医务科 门诊部 2xx年3月20日 平度市人民医院关于出具医学诊断证明和病假证明的有关规定医学证明是具有法律效力的重要医学文书，依法出具医学证明是法律赋予医疗机构及其 执业医师的权利和责任。为加强医院诊断证明和病假证明的管理，规范医师执业行为，规定

14、如下： （一）、法律依据 中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、病历书写基本规范等相关法 律法规。执业医师法第三十七条规定：医师在执业活动中，未经亲自诊查、调查，签署诊 断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件；隐匿、伪造或者擅自销毁 医学文书及有关资料，有以上行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者 责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的吊销其医师执业证书；构成犯罪的依法 追究刑事责任。 （二）、出具医学诊断证明的规定 （1）、临床医师要严格依法出具医学诊断证明，必须由本院注册的执业医师亲自诊查、调查、 签署诊断证明，诊断证明填写齐全，对所出具的诊

15、断证明负有法律责任。 （2）、特殊诊断证明，如涉及司法、计划生育、伤残等，需要持相关单位介绍信，医师方可 按规定出具诊断证明，科主任要审核签名。 （3）、医师在执业活动中，严禁未经亲自诊查、调查签署诊断证明文件，医师不得出具与自 己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 （4）、不能以患者主诉、症状、体征、描述等非规范的医学诊断出具诊断证明。死亡、病情 介绍等禁止使用诊断证明单。 （5）、出具的诊断证明必须与病历中记录一致，住院患者到医务科，门诊患者到门诊部审核 盖章后方可有效。 （三）、出具病假证明的有关规定 （1）、门急诊病假证明：急诊病人不超过3天；日间门诊病人不超过7天；门诊

16、特殊病人（如 慢病、骨折等）可酌情延长，但一次不超过15天，且须双医师签名。病假证明时间必须记录 在门（急）诊病历中。病假证明在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。 （2）、住院病假证明：患者出院时根据病情需要继续病休时，根据病情需要，注明“建议” 休息，最长不超过60天，如患者有延长休息需要，可续开住院病假证明。 （四）、诊断证明和病假证明的管理 （1）、诊断证明和病假证明盖章后方可生效。专用章应安排专人管理，持章人对医师开具的 诊断和病假证明要认真审核，严格把关，并做好详细登记以备查。 （2）、诊断证明盖章：住院诊断证明由医务科，门急诊病人由门诊部负责审核、登记、盖章。 住院

17、病人诊断证明一般在患者出院时开具，患者必须携带出院小结或住院病历复印件到医务 科盖章，门诊病人需携带门诊病历到门诊部盖章。节假日期间患者带上述相关证明到医院办 公室盖章，值班人员要认真审核，并做好详细登记。 （3）、在诊疗过程中，由于姓名记载错误，确需更改者，若仅为同音不同字或仅错一字者， 由主管医师填写“诊断证明”预以更正，加盖医务科章即可。如需更改姓氏或两个字以上者， 医务科盖章无效，患者或家属需到医保办公室咨询解决。 （4）、复印件、复写件，未注明出具医师的均不予盖章。 （五）、责任追究 严禁不见患者、弄虚作假、违法违规出具人情诊断证明和病假证明。对不按执业医师 法规定要求出具证明所产生

18、不良后果的，视情节轻重，给予全院通报批评、罚款300-1000 元、取消处方权3-6个月等处罚，引发医疗纠纷的按照执业医师法和医院相关规定处理。（文章三）：诊断证明诊断证明 姓名：xx 性别：X 年龄：X 科室：X 病房：X 单位：xx 入院日期：X 出院日期：X 住院天数：X 病情摘要：患者主因脑外伤后四肢活动障碍伴言语不利32个月入院，患者神清，构音障碍，言语含糊不清，可简单对话。查体生命体征平稳。可独立卧坐转移，坐位平衡3级，辅助下坐站转移及站立，辅助下助行器室内行走，左足内翻明显，左踝背屈受限。入院后给予左侧小腿三头肌诊断性神经阻滞治疗，足内翻明显改善，踝背屈有一定改善。予苯海索片2片

19、tid口服，改善患者运动控制，予PT治疗45分/次，2次/天，配合悬吊步行，支架站立，下肢机器人训练，改善躯干控制能力及髋关节活动；ST30分/次，2次/天，配合经颅磁刺激治疗，改善言语交流能力。患者夜间睡眠欠佳，给予安眠药及中药治疗，共同改善睡眠状况。患者躯干及肢体运动控制有所改善，可独立完成卧位到跪立位，跪立位时间可维持20分钟，坐位平衡3级，保护下可坐站转移，可独立扶助行器室内步行15米。日常生活部分自理。 出院诊断：（1）、重度闭合型颅脑损伤后遗症（1弥漫性轴索损伤 2右侧动眼神经麻痹 3构音障碍）（2）、慢性乙型肝炎 出院指导： （1）、出院带药：无。 （2）、健康指导：继续康复训练，强化肢体及言语功能；预防跌倒。 （3）、复诊时间：不适随诊。 经治医生：xx 日 期：xx xx医院