检验科各项管理制度.docx

1、检验科各项管理制度检验科工作制度1实行科主任负责制、健全科室管理系统。加强医德教育、坚持以患者为中心，提高检 验质量和服务质量。进行检验理论与方法学研究，不断开展新的检验项目，积极开展检验教 学，不断提高全员素质。密切与临床科室的联系，参与临床医疗、教学和科研工作。2实验室内应保持整洁、安静。工作前、后均要进行卫生打扫和整理。3检验单由具有处方权的医师逐项填写，规范完全，临床诊断和检验目的应明确，全名 签字。要向患者或家属详细交待标本采集和送检等注意事项。对不符合检验要求的标本，不 得接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。4检验人员需经检验科主任审批报告权后方能签发报告，对未能独立工作的初

2、级检验人 员和进修实习人员所写的报告，应有带教老师审核签发，院外的标本应由科主任或科主任指 定的人员签发报告。5遵照临床检验操作规程，优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。 定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度，精密度，定期进行校正。定期修订操作手册， 以推动检验技术的标准化和规范化。6加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制订质量工作手册。健全室内质量控制制 度，积极参加室间质量评价。7健全登记统计制度，对各项工作的数量和质量进行登记和统计，要填写完整、准确， 妥善保管，归档存放 5 年。8制订全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极进行科研的选题，论证和 申报工作，组

3、织攻关，发表论文。9建立制度执行情况的监督检查措施，重视信息反馈，切实抓好制度的落实和完善。检验科技术质量管理制度1必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每 个检验人员的自觉行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，全面 加强技术质量管理。2建立和健全科室技术质量管理组织，适当安排兼职人员负责检验科技术质量管理工作 管理内容包括：制订目标、计划、指标、方法、措施，实施检查、总结、效果评价及信息反 馈，定期向上级报告。3各专业实验室要制订质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小 结、分析，年有终结。发现失控要及时纠正，未纠正前停

4、发检验报告，纠正后再重检、报告4加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后仪器须经校正合格后， 方可用于检测标本。5及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序，保证检验工作的正 常运转。6建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防 差错事故发生。7做好新技术的开发和业务技术的保密工作。8积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。急诊检验管理规定1急诊检验的要求 检验人员接到急诊样本后，应及时进行检验，准确地报告检验结果。检验科可根据急诊 工作的实际需要， 配备专用急诊检验窗口和相关设备。 急诊检验工作在日常工作时间由各实验 组完成，值

5、班时间由值班人员完成。急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验电子申请单，申请单上需注 明“急”（特殊情况可用纸质申请单，但须注明“急诊”），标本由护士或科室义工急送检验 科。若需由检验科采样的，检验人员接到急诊检验单后，必须在 5 分钟内将标本采集完毕。 静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士或科室义工 连同检验单一起送至检验科。检验人员接到标本后， 必须先检查检验标本是否符合要求， 而后进行检验； 特殊紧急样本 可直接送交相应实验组进行标识、处理。急诊检验完成并审核结果后，检验人员应立即将检验结果报告送检医师，可电话告知送 检病区，由送检病区的

6、护士或医师记录结果， 其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。2急诊检验的范围-急诊患者。-门诊危重患者。-急诊室观察室患者或病情突然变化者。-住院重症患者或病情突变者。3急诊检验项目 血液常规检验：白细胞计数及分类计数、血红蛋白测定、血小板计数、 DIC 诊断项目、 疟原虫检查等，以及临床特需的检验项目。尿液常规检验：尿蛋白、尿沉渣镜检、尿糖、尿酮体、尿隐血、尿胆原试验等以及临床 特需的检验项目。大便常规检验：理学检验、涂片镜检、隐血试验等以及临床特需的检验项目。脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性及定量、氯化物 定量、糖定性或半定量、涂片法作细菌检验等，以及临

7、床特需的检验项目。生化检验： K、Na、CL、CA、GLU、CR、 BUN、AMY、CHE测定，血气分析，心肌标志物测定，氨基转移酶，以及临床特需的检验项目。胃液毒物分析：如有机磷类的毒物测定，以及临床特需的检验项目。急诊血型鉴定及交叉配血试验。其他项目，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。检验科值班制度1、检验科根据承担的任务在非办公时间和节假日安排人员值班。2、值班人员必须坚守岗位、履行职责。如需短暂离开，应在门诊窗口上标识明显标志的 去向牌。3、值班人员负责检查各种仪器是否正常运转， 如有异常立即处理；如处理有困难，应向有 关部门报告。4、严格执行交接班制度，交班者应给下一班做好必需的

8、准备工作。如有尚待处理的工作， 要向接班人员交待清楚。5、值班人员遇到疑难问题不能解决时，应立即上报以取得指导和支持，不得回避和推诿。6、值班人员对门、窗、水、电、气等的安全负有责任。实验室生物安全管理规定【实验室的设计与建造】1实验室门宜带锁、可自动关闭。2每个实验室均设置洗手池，宜设置在靠近出口处。3实验室围护结构内表面应易于清洁，不适宜用地毯。地面应防滑、无缝隙。4实验台表面应能防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐用于消毒的相关化学物质。5实验室中的家具应牢固。各种家具和设备之间应保持一定间隙，以易于清洁。实验室 使用的椅子及其它器具，应覆盖易于清洗的非织物。6应设置实施各种消毒方法的设施

9、，如高压灭菌锅、化学消毒装置等对废弃物进行处理。7应有专门放置生物废弃物的容器。8应设置洗眼装置。9实验室出口应有发光指示标志。10实验室应有可开启的窗户，应设置纱窗。11实验室宜有不少于每小时 34 次的通风换气次数。12安装生物安全柜时， 注意房间的通风和排风， 不会导致生物安全柜超出正常参数运行。 生物安全柜应远离门、远离能打开的窗，远离行走区，远离其他可能引起风压混乱的设备， 保证生物安全柜气流参数在有效范围内。【实验室安全设备及个体防护】1实验室应配备必要的生物安全柜或其它物理遏制装置并正确使用，以二级以上（含二 级）生物安全柜为宜。2当必须在生物安全柜外处理微生物时，需采取面部保护

10、措施如眼镜、口罩、面罩或其 它防溅装置。3在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服。人员到非实验室区域 （ 如休息室、 图书馆、门房 ）时，防护服必须留在实验室。防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中 洗涤，但不能带回家中。4可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。当检测工作结束时 或手套破损时，应摘除手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用。戴手套不能接触“洁净” 设施表面 （如键盘、电话等 ），也不宜到实验室外。脱掉手套后，要洗手。5可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有 传染源的容器 （容器内部的压力可能与大气压不一致 ）均应在

11、生物安全柜或其他物理抑制设备 中进行，并使用个体防护设备。若选用真空采血管或带安全罩的离心杯，则离心可在开放实 验室内进行，而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置 30 分钟后打开。【实验室安全制度建设和操作】1实验室人口须贴上生物危险标志，注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名和电话、 进人实验室的特殊要求及离开实验室的程序。2禁止非工作人员进人实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进 入。3禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。4接触微生物或含有微生物的物品后，脱掉手套后和离开实验室前要洗手。5以移液器吸取液体，禁止口吸。6使用尖锐器具时注意安

12、全操作规程。7按照实验室安全规程操作，降低溅出和气溶胶的产生。8每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。9所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，如高压灭活。需运出实验室灭 活的物品必须放在专用密闭防漏的容器内储存、运输及消毒灭菌。10如有条件工作人员应接受必要的免疫接种 （如卡介苗等 ）；11必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应 有检测报告，如有问题及时处理；12生物安全程序由实验室负责人专门保管及监督执行，工作人员在进入实验室之前要阅 读规范并按照规范要求操作。13工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训，掌握预防暴露以及暴露后的处理

13、程序。14实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。15人员暴露于病毒时，及时向实验室负责人汇报并记录。实验室危险品管理规定1、易燃易爆及有毒物品等危险品必须储存在专用仓库或储存室内，设专人保管；容器或 外包装上有明显标识。2、易燃易爆及有毒物品等危险品专用仓库，应符合有关安全防火规定，并根据物品种类、 性质，设置相应的通风、防爆、防火、防晒、灭火等安全措施。3、易燃易爆及有毒物品等危险品入库前必须进行检查登记，入库后必须定期检查。4、储存易燃易爆及有毒物品等危险品的仓库，严禁吸烟及使用明火，应配有灭火设施。5、使用危险物品者必须严格遵守各项安全制度和操作规程，有安全防护措施和用具。6、剧毒试剂

14、称量及使用，应有两人以上在场，严格做好出入库登记工作。7、菌种、毒株由微生物室专人保管和使用。8、仪器设备要远离易燃易爆及腐蚀性物品。9、使用尖锐器具必须遵守作业指导书规程，注意安全。实验室内务管理规定1本实验室上岗人员上岗前必需学习内务管理规定。2禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负人批准后方可进入。3放在在实验室内工作必需穿工作服。 人员到非实验室区域时， 工作服必需留在实验室， 指定区域。4可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。戴手套不能接触“洁 净”设施表面（如键盘、电话等），也不宜到实验室外。脱掉手套和离开实验室前要洗手。5实验室内的仪器设备

15、、家具等布局合理，便于操作；材料、资料等物品摆放整齐，利于 使用。保证走廊和过道通畅。6保持实验室清洁卫生。7禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。8与本实验室无关的物品不得进入实验室。9工作期间不得闲聊、看报、阅读无关书籍及从事与工作无关的活动；不得无故离岗。10每天下班前对水、电、燃气阀门、门窗等进行安全检查，确认无隐患后方可离去。实验室废物处置管理规定1医院垃圾分类： 生活垃圾：包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病人体液、试剂以及药物 等污染的物品。用 黑色垃圾袋 装。医疗废物：包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类， 用 黄色垃圾袋

16、 装。其中： 感染性废物：被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗 用品与器械、废弃的被服等； 隔离传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾； 病原体的培 养基、标本和菌种、毒种保存液；各种废弃的医学标本；废弃的血液、血清；使用后的 一次性医疗用品与器械。病理性废物：废弃的人体组织和器官；医学实验动物的组织、尸体；病理切片废弃 的人体组织、病理切片。损伤性废物：医用针头、缝合针；各类医用锐器；载玻片、玻璃试管、安瓶等。 药物性废物： 废弃的一般性药品； 废弃的细胞毒性药品和遗传毒性药品； 废弃的疫 苗、血液制品等。化学性废物：实验室废弃的化学试剂；废弃的过氧乙酸、戊二醛等化

17、学消毒剂； 废弃的汞血压计、汞温度计。放射性废物：用 红色垃圾袋 。2检验科工作人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置， 确保由经过适当培训的人员使 用适当的个人防护装备和设备处理危险废弃物， 由总务科派专人收集并登记， 专人按照规定时 间和路线运送至医疗废物储存处贮存，并按规定统一交由医疗废物处理中心处置。3实验室废弃物应置于适当的密封且防漏容器中安全运出实验室。4所有生物性材料应弃置于专门设计的、专用的和有标记的用于处置危险废弃物的容器 内，生物废弃物容器的充满量不能超过其设计容量。5利器（包括针头、小刀、金属和玻璃等）应直接弃置于耐扎容器内6有效氯消毒剂： 500mg/ 片，检验科常用消

18、毒浓度为 1500mg/L,应用 3 片配置 1L,并用检 测试纸定期检测。7本科室医疗废物中病原体的培养基、 标本和菌种、 毒种保存液等高危险废物在科内进行 化学消毒或压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处理。8全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理系统。9废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每 100mL 加漂 白粉 5g 或二氯异氰尿酸钠 2g，搅匀后作用 2h-4h 倒入厕所或粪池内；痰、脓、血、粪（包括 动物粪便）及其它固形标本， 焚烧或加 2 倍量漂白粉溶液或二氯异氰尿酸钠溶液， 拌匀后作用 2h-4h；若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至 6h 后倒

19、入厕所或化粪池。10重复使用的试管、玻片等物，浸泡于消毒液中 2 小时以上，由义工负责清洗烘干 高温消毒。差错事故登记报告制度1全体检验人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发 生。各实验室要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，及时处理和整改。2事故：因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，造成检验失误， 导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定、认定的事件。3差错：由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检 验错误，但对患者未造成人身损害的事件。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。一般差错： 不遵守操作规程，导

20、致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破、损坏标本， 影响检验者。2漏做、错做一般标本的检验项目，编错试管号码，标错标本联号，采错患者标本，写 错检验结果并已发出报告者。3计算错误，写错报告难以挽回者。4使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。 其他不属于严重差错和事故的差错者。严重差错： 因责任心不强，丢失或损坏重要标本，如脑脊液、心包积液、骨髓，以致不能检验者。 重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成严重后果者。4无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，

21、保留标 本，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。5要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故 的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告，并按国务院医疗事故处 理条例和医院有关规定处理。试剂管理制度1检验科所用试剂均执行投标采购的原则。 要求试剂质量要合格， 有三证； 各专业实验室 负责人要根据实际需要， 以保证检验质量和节约开支为原则， 有计划地申购试剂， 并尽量使用 与仪器配套的专用试剂。申购所需试剂应经科主任及相关部门审批。2确定专人负责试剂管理，协助科主任做好试剂的申购、登记入库、领发、保管、清点盘 存、报废

22、等工作，做到账册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。3试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效，有批准文号、生产日期及供货单位的 营业执照复印件。试剂进货时要有验收人签名。4各专业实验室负责人要做好试剂的申购、使用、保存、检查工作，谨防变质、过期和浪 费。如有异常发现，应及时处理。要做好记录。5所用试剂按不同要求分类保管： 需要冷冻、 冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰 箱内，并经常检查冰箱温度；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名； 易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全的沙堆内；强酸、强碱试剂要妥善保存。6确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、

23、配制量及配制人。医院感染管理制度1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应作到 一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。4、无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过 24 小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、消毒剂浸泡或灭菌）。6、检验报告单消毒后发放（电脑打印的除外）。7、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。8、保持室内清

24、洁卫生。每天空气、各种物体表面及地面常规消毒，有记录。在进行各种 检验时应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体 表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。9、各种卫生学监测达到要求。10、菌种、毒种按传染病防治法进行管理。标本管理制度1全科人员应重视检验标本，正确采集、运送、验收、保存、检测，避免错采、错收、污 染、丢失。否则，应追究当事人责任。2检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝 剂选择、采集量、送检及保存方式等。3接受标本必须严格实行核对制度， 包括对姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、 病床号、 标本

25、类型、容器、标识、检验目的等的审核，所送标本必须与检验项目相符。不符合要求的应 退回重送。 在核对检验标本的同时， 应查对临床医生填写的检验申请单是否正确、 完整、规范， 如有不符合要求者，应予退回；要求在纠正以后，再予接受。4向外单位送检或接收外单位送检的标本应有专人负责并有专门记录。5急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。6检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水、胃液、血液 等标本，检验后应保存至少一周，以备查对。检验医学危急值报告制度1为了增强实验室检验工作者的责任心，提高检验工作者理论水平，增强服务临床的意 识与沟通，使得临床医生能及时、准确地得到危及患者

26、生命的检验结果信息（危急值），迅速 给予患者有效的干预措施或治疗；同时，为了完善医疗事故处理条例中的举例责任，特制 订本“检验医学危急值”报告制度。2检验危急值的设立：KL；Na120mmol/L160mmol/L；Cl80mmol/L 125mmol/L；CaL；GluL；AMY、 CK随做随报 ；HGB200g/L； WBC 109/L； PLT30s；APTT80s；INR；血气分析 PH， PCO2 20 mmHg80 mmHg，PO245 mmHg 成人， 250 mmHg；新 生儿， 110 mmHg.。3临床检验中危急值的处理 当出现上述危急值时，在确认仪器设备、检测试剂、检验程

27、序正常和正确的情况下，立 即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记 本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复 查结果、临床联系人、联系时间（ min ）、报告人、备注等项目。临床医生接到电话后首先考虑两点：该结果是否与临床症状相符；如果临床症状不符， 样本的留取是否有问题如需要，马上重留标本，复查。档案管理制度1档案管理范围：包括科室人员业务技术情况、业务资料（含有检验操作规程、质控资 料、检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资料、医疗纠纷资料、管 理制度等。2档案资料应注意完整、规范、保密，不得

28、用圆珠笔书写，不得用热敏纸打印，不得任 意抽样或丢失 , 不得向无关人员泄露。3档案资料应登记、分类、编号 , 并有专人保管。4归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程应至少应保存五年。销毁前必须经 科室领导审批。5档案资料多时，为便于查阅可建立索引。6外来人员查阅档案资料，均应经科主任同意。7上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。未经允许，不得任意打开。 可用加密措施保护档案的安全。仪器管理制度1检验仪器应由专人负责，并制订操作规程。仪器与仪器资料不能分离，应妥为保存，以 便查询。2检验人员必须具有高度的责任心， 上机前应经操作培训， 熟练掌握仪器性能， 严格遵守 仪器的操作

29、规程，正确地进行操作。 自动分析仪器运行参数应规定权限， 不得随意或私自更改。3每天检测前应检查仪器是否完好、 功能是否正常。 操作中若发现异常或故障， 应及时报 告设备科检修，不能擅自乱动、 乱修。使用后须检查仪器并恢复原位。 清理好试剂瓶、操作台， 写好使用、维护、修理记录。4按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。5进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器， 不得任意操作， 指导教师必须严格带 教、监督，避免意外情况发生。6做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须 经科领导同意后才可接待。7选购仪器应由医院领导、 科主任及

30、设备科人员经先期考察后， 后统一进行集中采购程序。 严格执行中标目录，按要求进行现场验收，培训人员，并建立仪器档案，登记入帐。8带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。9科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题及时解决。教育培训制度1全科人员必须认真学习政治时事、业务技术，不断提高思想政治水平和业务技术水平。2参加培训应以结合专业、在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交流。3根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。 必要时选派专业人员外出进修、学习。外派人员回科后有责任向全科传达、交流学习情况。4对进修、实习生要有进修、实

31、习计划，安排专人带教，定期检查、考核。带教老师要 身教重于言教，以身作则，严格要求。进修实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高业务 技术水平。5科主任应每年制订教学培训计划，定期检查、考核、总结，促进计划落实。信息反馈制度1反馈信息包括以下几方面：1临床科室反馈的信息，如要求、意见、协商情况等；2患者及家属的反馈信息，如要求、意见、建议、抱怨、投诉等；3本科室人员的建议、报告、要求、意见等；4向临床科室发布的检验科业务信息；5与临床科室的各种沟通。2检验科要定期向临床各科室发送检验信息反馈单，同时要求备有反馈登记本。3科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单， 逐项审阅，登记处理。 对重要问题的处理，要及时与临床科室联系、商议。4耐心听取患者的意见，并做好患者意见的登记、处理。5全科人员要重视信息反馈工作， 虚心听取临床医生、 患者的意见与要求， 对重要意见要 及时登记，认真改进。6对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。7建立并不断完善电脑信息网络。抱怨及整改制度1对临床科室和病人（家属