同济大学口腔医学院教案.docx

1、同济大学口腔医学院教案同济大学口腔医学院教案 编号：课程名称牙体牙髓病学授课日期09-03-11学时2授课章节或题目龋病治疗三授课教师王吉拉技术职称副主任医师教师资格证号专业年级06级口腔专业授课方式理论（幻灯）；实验(习)：（操作）授课内容方法、手段、时间复合树脂修复术 复合树脂：由树脂基质和无机填料组成 优点：美观，洞形预备比SA简单，能保存更多健康牙体组织，环保。 缺点：聚合收缩，耐磨性差，牙髓刺激性复合树脂与牙体组织的粘接 牙釉质的粘接：微机械固位 酸蚀的作用： 清洁，去除表层玷污釉质，增强釉质表面自由能 活化釉质表层，极性增强，易与树脂结合 增加粘接面积 酸蚀粘接的机制： 影响酸蚀的

2、因素： 酸的种类与浓度： 常用3050磷酸，脱矿均匀 全蚀刻体系：同时酸蚀釉质和牙本质 酸蚀的时间： 3050磷酸，1min 牙类型： 乳牙 恒牙 氟斑牙 酸蚀面与釉柱方向 垂直效果好 平行效果差 牙本质粘接： 粘接机制：主要是微机械的嵌合作用 涂层：在切削牙体组织时产生的热使有机质变性，变性的有机质和切削下来的牙本质粉末与牙本质小管溢出液、唾液和细菌等掺合，在钻磨压力下贴附洞壁形成。可进入牙本质小管形成管塞。用一般的冲洗方法不能除去。 牙本质涂层的去留尚有争论 牙本质的表面处理： 一般用弱酸或EDTA，103溶液是较推崇的牙本质处理剂适应症 前后牙各类洞型均有相应体系可供应用 形态色泽异常牙

3、的美容修复 冠修复前的牙体充填 大面积龋损的充填窝洞预备 洞形要求： 点线角圆钝，以利于材料充填 洞形预备保守，无基釉可适当保留 洞缘尽量避免位于咬合接触处 洞缘制备斜面 增加粘接面积 减少微渗漏 美观 釉质龋损可不必备洞到牙本质各类树脂修复洞的预备要点 III类洞： 尽量从舌侧进入病变区 中小龋洞的外形以龋损范围定 龋坏大者可适当选择固位形 IV类洞： 小到中等大的缺损，不必作固位形，常规作洞斜面即可 缺损近远中径超过切缘宽度的1/2或龈缘伸展到根面者，需常规预备洞形。现在不主张使用固位钉。 V类洞： 洞形制备尽可能保守。 龋坏范围大的需常规预备洞形。 后牙I、II类洞： 洞形要保守，仅限于

4、龋损和发育缺陷部位。修复步骤 色度选择： 根据邻牙选色 自然光线 窝洞预备 中等深度以上的窝洞，垫底以隔绝刺激。玻璃离子是良好的材料。 不能使用洞漆和含有酚类的材料，否则影响树脂的聚合。 牙面处理 具体处理以产品说明书而定。 酸蚀剂应用注意事项。 应使用吸引器，吸出冲洗液和唾液，避免污染。 吹干后，酸蚀的牙面应呈白垩色。 涂布粘结剂，不可过厚，光照固化。修复失败的原因 牙面不清洁 牙面处理不当 衬洞或垫底面积过大 粘结剂涂布不均匀或太厚 刺激牙本质牙髓复合体 复合树脂充填不足致边缘微渗漏 有咬合高点、过大咬合力而致修复体折断或脱落 树脂固化不完全 隔湿不严密 含酚类垫底材料或压缩空气中油、水的

5、污染 光照时间太短，光源强度不足，一次充填树脂材料太厚玻璃离子粘固剂修复术 优点： 牙髓刺激小 与牙体组织有化学粘结性 热膨胀系数与牙相近 封闭性能好 释放氟 缺点： 抗压强度低 脆性大 美观性差 耐磨性差 适应证 不承受咀嚼压力的各类洞的修复 乳牙各类洞的充填 根面龋的充填 根管倒充填、底穿、侧穿的修复 外伤牙折后暴露牙本质的覆盖，松牙固定和暂时性充填。 窝洞垫底，粘冠及固位钉等 窝洞预备要点： 无需制备固位形、不作扩展 窝洞的点线角要圆钝 洞缘釉质不制备斜面 调制方法： 化学固化型：粉液比3:1（重量比），塑料调刀，调拌应在1分钟内完成玻璃离子粘固剂与复合树脂联合修复 基本原理： 夹层技术

6、、三明治技术 避免了各自的缺点，发挥了各自的优点 操作步骤： 牙体预备 玻璃离子粘固剂垫底 酸蚀 涂布粘结剂 复合树脂充填口腔修复材料毒性作用的比较深龋的治疗深龋的治疗原则 停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应 原则上要去净龋坏组织。当去净龋坏组织有穿髓可能，而患牙并无自发痛时，可保留洞底少量脱矿牙本质，采用间接盖髓术。 保护牙髓 减少机械和温度刺激 双层垫底以隔绝充填体和外界刺激 保留洞底近髓处少许软化牙本质并作特殊处理，避免穿通牙髓 正确判断牙髓状况 影响牙髓状态的因素 牙本质厚度小于0.3mm，牙髓可有明显炎症 牙本质厚度小于0.2mm，牙髓中可发现细菌 临床上难以估计剩余牙本质的厚度 病

7、变进程：急性龋，细菌入侵的深度相对较浅 慢性龋，细菌可存在于脱矿区 细菌种类、数量、致病性 牙本质钙化程度 牙髓细胞和微循环状况 年龄 临床主要通过病史、检查、辅助检查与早期牙髓炎、慢性牙髓炎、牙髓坏死等鉴别，避免将已有牙髓病变的患牙当作深龋处理深龋的备洞特点 深层的龋坏组织需用挖器或低速球钻仔细去除。 洞侧壁需按盒状洞型制备原则磨平直，而洞底切忌磨平，不平的洞底可用垫底材料垫平，倒凹固位应在垫底后做。 适当调合，磨低薄弱的牙尖牙嵴。深龋的治疗方法 垫底充填 安抚治疗 间接盖髓术垫底充填 适应证：激发痛不严重、无自发痛及延缓痛、能去净龋坏牙本质的 方法 双层垫底，ZOE磷酸锌粘固粉 单层垫底，

8、聚羧酸锌或玻璃离子安抚治疗 适应证：无自发痛，但有明显激发痛，备洞过程极其敏感者 方法：将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物（丁香油酚、ZOE、抗生素）封入窝洞，使牙髓充血恢复正常 丁香油酚棉球ZOE封洞，观察l2周。 复诊 无症状，牙髓活力正常，无叩痛可进 行永久充填。 有症状，牙髓治疗。 ZOE封洞，观察。间接盖髓术 定义：用具有消炎和促进牙髓牙本质修复反应的制剂覆盖洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保存全部生活牙髓的方法。 适应证：牙髓牙本质反应能力正常，无明显主观症状，但软化牙本质一次去净可能穿髓的深龋 方法： 急性龋 慢性龋急性龋 特点：软化牙本质多，细菌侵入深度相对浅，

9、未进入深层脱矿层。 方法 氢氧化钙制剂垫底充填 氢氧化钙制剂ZOE磷酸锌粘固粉 氢氧化钙制剂羧酸锌或玻璃离子 观察13个月，复诊时如无症状，牙髓活力正常可去除部分粘固剂永久充填。慢性龋 特点：病程进展慢，细菌可侵入脱矿区 方法 氢氧化钙制剂，双层或单层封洞，观察36个月。 复诊，如无症状，牙髓活力正常，应除去封物及残余的软化牙本质，如无穿髓则盖髓、垫底、永久充填。如牙髓穿通或有自觉症状则作牙髓治疗。 深龋治疗方法的选择牙体严重缺损的修复固位钉的牙体修复术 定义：在牙本质制作钉道，借钉道中的固位钉获得固位的牙体修复。包括固位钉-银汞合金和固位钉-复合树脂修复。 适应证 牙体严重缺损，具有足够牙本

10、质厚度 全冠修复的核心制作 固位钉的作用 对牙体组织的作用：牙的抗力降低； 对修复体的作用： 增加固位，但降低强度，故钉的数目不能太多，钉周围的修复材料体积要足够。 固位钉的类型 粘固钉：钉道直径略大于钉的直径，需粘固剂， 固位力不强。 摩擦固位钉：钉道直径略小于钉的直径，利用牙本质弹性轻敲就位，靠摩擦而固位，固位力为粘固钉的23倍。 自攻自断螺纹钉：带有螺纹，旋入直径略小的钉道内，机械扣锁固位，固位力强，为粘固钉的56倍。造成牙裂的可能性较摩擦固位钉小固位钉的设计 钉的直径：后牙多选直径大的，前牙选直径小的。 钉的数目：数目 ，牙本质裂纹 ,修复体强度 。 缺一个牙尖用1个钉，边缘嵴缺损用2

11、个钉，后牙全冠缺损用45个钉，前牙切角缺损可用L或I形固位钉，前牙切嵴缺损则用U形固位钉。 钉在牙本质和修复体中的长度 各2mm左右。 固位钉上面覆盖的修复材料的厚度不得小于2mm。 钉道的设计 钉道的位置 在牙本质中，距EDJ至少0.51.0mm。如在根方制作钉道，则距牙表面不得小于1.0mm. 制作部位最好在轴角处，注意避让髓角和正对根分叉的薄弱区。（图片） 距洞壁至少0.5mm，以利于修复材料的填人和加压。 保持一定的钉道间距。大的钉间距可减少牙本质内的应力。 钉道的方向与牙表面平行操作步骤 牙体预备 将制作钉道的部位磨成一平面，用小球钻磨一小凹，便于钉道的制作。（图片） 钉道预备 用与

12、钉配套的麻花钻制作。 慢速旋转，一般300500rmin； 支点稳； 把握好方向，一次完成，不要上下提插和中途停钻。 固位钉就位 粘固钉：粘固剂。 摩擦固位钉：轻敲就位。顺钉道的方向用力。 自攻自断螺纹钉：低速手机。 垫底 近髓处垫底。 充填 后牙SA或复合树脂 前牙复合树脂。 失败原因 固位钉松动 原因 麻花钻与钉不匹配； 手机振动大，振幅宽，切割时钻横向摆动，使钉道直径大于钉； 支点不稳，钻针滑动，致钉道过大 钉道预备在病变牙本质上； 选择钉道太靠近EDJ，切割时，釉质壁的阻力将钻推向牙本质壁，致使钉道不规则。 处理： 改用直径大的固位钉； 用粘固粉。 髓腔穿通 原因：不熟悉髓腔解剖结构、

13、 钉道位置选择不当 钉道的方向不正确。 处理：穿孔小可盖髓治疗，穿孔大则牙髓治疗。 侧壁穿通 原因：钻的方向不正确。 处理：如侧穿部位在根方，修补较困难，必要时需作翻瓣术。 固位钉折断 原因：安装钉时先将钉插入钉道再开动电机； 弯曲钉时用力过猛； 用钻切除钉的过长部分时钻子的振动。 处理：另打钉道。 牙本质微裂原因 钉道径过小； 钉体与钉道的形状不一致。嵌体修复术 定义：是一种嵌入牙体内部，以恢复牙体形态和功能的修复体或冠内固位体。 种类： 按形态分：inlay，onlay，pinlay，嵌体冠 按材料分：金属嵌体 瓷嵌体 树脂嵌体适应证 食物嵌塞（inlay,onlay） 恢复牙冠高度（onlay） 牙体大面积缺损需修复以承受大的咀嚼压力非适应证 乳牙，青少年恒牙 牙体缺损小而表浅者 大面积牙体缺损，抗力形、固位形均不佳者 对美观及长期效果要求高的前牙修复 心理素质不理想的患者牙体预备的要求 洞形无倒凹 洞侧壁平行或微外展25 洞缘有斜面 部位：洞缘牙釉质厚度1/2处作45斜面，斜面宽度约1.5mm（图片） 目的：去除洞缘无基釉，预防釉质折断 增加洞缘密合性与封闭作用，减少微渗漏 邻面可作片切形 适应证：邻面缺损表浅、突度小，