内科护理学教案神经系统疾病病人常见症状体征的护理.docx

1、内科护理学教案神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理教学目标：1、掌握感觉障碍和运动障碍的主要护理诊断和护理措施。2、理解意识障碍的程度及其概念和相应的护理措施。3、了解头痛、言语障碍的原因和护理措施。 头痛 (一)概述 头痛为临床常见的症状，各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。颅内的血管、神经和脑膜以及颅外的骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等均属头痛的敏感结构。这些敏感结构因挤压、牵拉、移位、炎症、血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等均可引起头痛。头痛的主要分类如下： 1偏头痛 偏头痛主要是由颅内外血管收缩与舒张功能障碍引起，多为一侧颞部搏动性头痛，亦可为

2、双侧头痛或由一侧头痛开始发展为双侧头痛，伴恶心呕吐，常反复发作。典型偏头痛在头痛发作前先有视觉症状，表现为视物模糊、眼前闪光、暗点，甚至有病人描述为眼前出现锯齿状视物缺损等视觉先兆，但多数偏头痛并无先兆。在暗处休息、睡眠后或服用止痛药物头痛可缓解。病人多有偏头痛家族史。 2高颅压性头痛 颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿等占位性病变可使颅内压力增高，刺激、挤压颅内血管、神经及脑膜等疼痛敏感结构而出现头痛。高颅压性头痛常为持续性整个头部的胀痛、呈阵发性加剧，伴有喷射状呕吐及视力障碍。 3颅外局部因素所致头痛 此种头痛可以是急性发作，也可为慢性持续性头痛。常见的局部因素有： (1)眼源性头痛 由青光眼、虹

3、膜炎、视神经炎、眶内肿瘤、屈光不正等眼部疾患引起头痛。常位于眼眶周围及前额，一旦眼部疾患治愈，头痛也将得到缓解。 (2)耳源性头痛 急性中耳炎、外耳道的疖肿、乳突炎等耳源性疾病都可SI起头痛。多表现为单侧颞部持续性或搏动性头痛，常伴有乳突的压痛。 (3)鼻源性头痛 由鼻窦炎症引起前额头痛、多伴有发热、鼻腔脓性分泌物等。 4神经性头痛 神经性头痛亦称精神性头痛，无固定部位，多表现为持续性闷痛、胀痛，常伴有心悸、失眠、多梦、多虑、紧张等症状。 (二)护理评估 1病史 了解病人头痛的部位、性质、程度、规律、起始与持续时间，头痛发生的方式与经过，加重、减轻或诱发头痛的因素，以及伴随症状；了解病人有无发

4、热、头部外伤、高血压及家族史等。有些头痛可能是严重疾病的信号，如突发的强烈头痛可提示蛛网膜下腔出血，进行性加重的头痛可能为颅内进行性加重的疾病如颅内高压症等。仔细询问病人头痛是否与紧张、饥饿、精神压力、噪声、强光刺激、气候变化以及进食某些食物如巧克力、红酒等因素有关；是否因情绪紧张、咳嗽、大笑以及用力性动作而加剧；头痛的性质是胀痛、跳痛、刺痛、抑或搏动性痛，是否伴有恶心、呕吐与发热；同时还要评估病人是否因长期反复头痛而出现恐惧、忧郁或焦虑心理。 2身体评估 观察神志、瞳孔及精神状态，注意生命体征变化，外伤伤痕，眼睑是否下垂、有无颈项强直及Kem咖征阳性。 3实验室及其他检查 脑脊液检查有无压力

5、增高，是否为血性CT或MRI检查有无颅内病灶。 (三)常用护理诊断疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑器质性病变等因素有关。1病人能叙述引起或加重头痛的因素，并能尽量设法避免。2能正确运用缓解头痛的方法，合理使用止痛药，头痛发作的次数减少或程度减轻。 (五)护理措施及依据 1避免诱因 告知病人可能诱发或加重头痛的因素与酒、月经来潮等；保持环境安静、舒适、光线柔和。 2选择减轻头痛的方法 如指导病人作缓慢深呼吸，听轻音乐和进行气功、生物反馈治疗、引导式想象、冷、热敷以及理疗、按摩、指压止痛法等。 3心理支持 长期反复发作的头痛，病人可能出现焦虑、紧张心理，要理解、同情病人的痛苦，耐心解释、适

6、当诱导、解除其思想顾虑，保持身心放松，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。 4用药护理 指导病人按医嘱服药，告知药物作用、不良反应，让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点。如大量使用止痛剂，滥用麦角胺咖啡因可致药物依赖。 (六)评价 病人能说出诱发或加重头痛的因素，能有效运用减轻头痛的方法，头痛减轻或缓解。 意识障碍 (一)概述 意识是指人对外界环境和自身状态的识别及观察能力。意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神软态。临床上通过病人的言语反应，对针刺的痛觉反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。现将意识障碍的程度以及特殊类型的意识障碍分述如下： 1意识障碍的程度 意识障碍的

7、程度如何划分等级， 目前尚无统一的意见。通常采用以下几个等级描述意识障碍的程度。 (1)嗜睡 嗜睡是意识障碍的早期表现，是最轻的意识障碍。病人嗜睡，能被唤醒，醒后可以交流和配合体格检查，刺激停止后又入睡。 (2)昏睡 昏睡是比嗜睡加重的意识障碍，病人持续处于睡眠状态。多次较重的痛觉刺激或较响的言语刺激方可唤醒，能简单、模糊且不完整地回答问题，自发性言语少。当外界停止刺激后立即进入熟睡。 (3)浅昏迷 对针刺和对用手压眶上缘有痛苦表情及躲避反应，无言语应答，并不能执行简单的命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。 (4)深昏迷 深昏迷为自发性动作完全消失，对任何刺激

8、均无反应，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失，生命体征常有改变。介于浅昏迷和深昏迷之间的意识障碍为昏迷。 (二)护理评估 1病史 详细了解病人的发病方式及过程；有无高血压、糖尿病等可能与意识障碍有关的疾病；有无外伤或中毒，有无癫痫病史；评估病人的家庭背景，家属的心理状态及对病人的关心程度。 2，身体评估 通过言语、疼痛等刺激检查病人有无睁眼动作、肢体反应；判断意识障碍的程度并了解是否为特殊类型的意识障碍；检查瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏；观察生命体征变化，尤其注意有无呼吸节律与频率的改变；评估有无肢体瘫痪、头颅外伤；耳、鼻、结膜有无出血或渗液，；皮肤有无破损、发绀、出血、

9、多汗；脑膜刺激征是否阳性。 3实验室及其他检查电解质及血常规是否正常，脑电图是否提示脑功能受损，血液生化检查血糖、血脂头部CT、磁共振检查有无异常发现。 (三)常用护理诊断意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关。(四)目标1病人意识障碍无加重或神志清醒。2不发生长期卧床引起的各种并发症。 (五)护理措施及依据 1日常生活护理 保持床单整洁、干燥，定时给予翻身、拍背，并按摩骨突受压处；做好大小便的护理，保持会阴部皮肤清洁；注意口腔卫生，不能自口进食者应每日口腔护理2-3次；谵妄躁动者加床栏，防止坠床，必要时作适当的约束；慎用热水袋，防止烫伤。 2饮食护理 给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；

10、鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给。 3保持呼吸道通畅 平卧头侧位或侧卧位及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息与肺部感染。4病情监测 严密观察生命体征及瞳孔变化，观察有无呕吐及呕吐物的性状与量预防消化道出血和脑疝。 (六)评价 1病人意识障碍减轻，神志较前清楚。 2生活需要得到满足，未出现压疮、感染及营养失调等。 语言障碍 (一)概述 语言障碍可分为失语症和构音障碍。由于大脑语言中枢的病变使病人的听、说、阅读和书写能力丧失或残缺称之为失语症。构音障碍是因神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌肉无力、瘫痪，或肌张力异常和运动不协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵律、吐字不清等异常。

11、1失语症 失语症是由于大脑皮质与语言功能有关的区域受损害所致，是优势大脑半球损害的重要症状之一。对病人自发语言、听语理解、口语复述、匹配命名、阅读及书写能力的观察和检查可以将失语症分为以下几种类型。 (1)Broca失语 以往称运动性失语或表达性失语，口语表达障碍为其突出的临床特点。由语言运动中枢病变所引起，系优势半球额下回后端的盖部及三角部皮质受损。病人不能说话，或者只能讲一、二个简单的字，且不流畅，常用错词，自己也知道，对别人的语言能理解；对书写的词语、句子也能理解，但读出来有困难，也不能流利地诵诗、唱歌；多伴有右上肢的轻瘫。 (2)Wernicke失语 以往称感觉性失语或听觉性失语，口语

12、理解严重障碍为其突出特点。系优势半球颞上回后部病变引起。病人发音清晰，语言流畅，但内容不正常；无听力障碍，却不能理解别人和自己所说的话。在用词方面有错误，严重时说出的话，别人完全听不懂。 (3)传导性失语 复述不成比例受损为其最大特点。病变部位于优势半球缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维。病人口语清晰能自发讲出语意完整、语法结构正常的句子，且听理解正常；但不能复述出在自发谈话时较易说出的词、句子或以错语复述，多为语音错语(如将“铅笔”说成“先北”)，自发谈话常因找词困难并有较多的语音错语出现犹豫、中断。命名及朗读中出现明显的语音错语，伴不同程度的书写障碍。 (4)命名性失语 又称遗忘性失语。系优

13、势半球颞中回及颓下回后部病变所致。病人不能说出物件的名称及人名，但可说该物件的用途及如何使用，当别人提示物件的名称时，他能辨别是否正确。 (5)完全性失语 又称混合性失语，其特点为所有语言功能均有明显障碍。多见于优势大脑半球较大范围病变，如大脑中动脉分布区的大片病灶。口语表达障碍明显，多表现为刻板性语言(只能发出无意义的吗、吧、嗒等声音)；听理解、复述、命名、阅读和书写均严重障碍，预后差。 (6)失写 系书写不能，为优势半球额中回后部病变引起。病人无手部肌肉瘫痪。但不能书写或者写出的句子常有遗漏错误，却仍保存抄写能力。单纯的失写较少见，多伴有运动性或感觉性失语。 (7)失读 由优势半球顶叶角回

14、病变引起。病人尽管无失明，但由于对视觉性符号丧失认识能力，故不识文字、词句、图画。失读和失写常有同时存在，因此病人不能阅读，不能自发书写，也不能抄写。 2构音障碍 为发音含糊不清而用词正确，与发音清楚用词不正确的失语不同。构音障碍由以下病变引起：下运动神经元病变如面瘫可产生唇音障碍；迷走神经和舌下神经的周围性或核性麻痹时发音不清楚、无力、带有鼻音；上运动神经元疾病如急性抽卒中所致一侧皮质延髓束病变只引起暂时的构音障碍；脑性瘫痪、两侧大脑半球病变，如脑卒中、多发性硬化、各种原因所致的假性球麻痹等引起双侧皮质延髓束损害时均产生构音不清；肌肉本身病变如肌营养不良中的面肌麻痹影响发音；重症肌无力侵犯咽

15、喉部肌肉时可引起构音障碍；锥体外系统疾病和小脑病变由于肌张力增高亦出现构音障 (二)护理评估 I病史 评估病人有无言语交流方面的困难，注意语言是否含混不清或错语；了解病人的文化水平与语言背景，如出生地、生长地及有无方言等的心理状态，观察有无孤独、烦躁及悲观情绪。 2身体评估 评估意识水平、精神状态及行为表现，检查有无定向力、注意力、记忆力和计算力的异常；评估病人能否进行自发性谈话、命名及复述，有无音调、速度及韵律的改变；能否理解他人语言，按照检查者指令执行有目的的动作；能否自发书写姓名、地址和辨词朗读；观察病人有无面部表情改变、流涎或口腔滞留食物等。 3实验室及其他检查 头部CT、MRI检查有

16、无异常，新斯的明试验是否为阳性反应等。 (三)常用护理诊断 语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。(四)目标1病人能说简单的词或句子，语言功能逐渐恢复正常2能采取有效的沟通方式表达自己的需要。(五)护理措施及依据 1心理支持 体贴、关心、尊重病人，避免挫伤病人自尊心的言行；鼓励病人克服害羞心理，大声说话，当病人进行尝试和获得成功时给予表扬；鼓励家属、朋友多与病人交谈，井耐心、缓慢、清楚地解释每个问题，直至病人理解；营造一种和谐的亲情氛围和语言学习环境。 2康复训练 由病人、家属及参与语言康复训练的医护人员共同制定语言康复计划，让病人、家属理解康复目标的设立既要考虑到病人

17、希望达到的主观要求，又要兼顾康复效果的客观可能性；根据病情选择适当的训练方法，原则上是轻症者以直接改善其功能为目标，而重症者则重点放在活化其残存功能或进行试验性的治疗。对于Broca失语者，训练重点为口语表达；对于Wemieke失语者，训练重点为听理解、会话、复述；对于传导性失语者，重点训练听写、复述；对于命名性失语者，重点训练口语命名，文字称呼等；对于完全性失语者，可根据病人情况选择其能够理解的语言进行训练，如一起唱歌、数数等；失读、失写者，可将日常用语、短语、短句，或词、字写在卡片上，让其反复朗读、背诵和(或)抄写、默写；对手构音障碍的病人，训练越早，效果越好，训练重点为构音器官运动功能训

18、练和构音训练；根据病人情况，还可选择一些实用性的非语言交流，如手势的运用，利用符号、图画、交流画板等，也可利用电脑、电话等训练病人实用交流能力。语言的康复训练是一个由少到多、由易到难、由简单到复杂的过程，训练中应根据病人病情及情绪状态，循序渐进地进行训练。一般正确回答率约80时即可进入下一组训练课题，使其既有成功感，又有求知欲，而不致于产生厌烦或失望情绪。 (六)评价 1病人口语表达、理解、阅读及书写能力逐步增强。 2能借助书写或手势等体态语言与他人进行有效沟通 感觉障碍 (一)概述 感觉是指各种形式的刺激作用于人体各种感觉器后在人脑中的直接反映。感觉障碍指机体对各种形式的刺激(如痛、温度、触

19、、压、位置、振动等)无感知、感知减退或异常的一组综合征。解剖学上将感觉分为内脏感觉(由自主神经支配)、特殊感觉(包括视、听、嗅和味觉，由脑神经支配)和一般感觉。一般感觉由浅感觉(痛、温度及触觉)、深感觉(运动觉、位置觉和振动觉)和复合感觉(实体觉、图形觉及两点辨别觉等)所组成。 1感觉障碍的临床表现 临床上将感觉障碍分为抑制性症状和刺激性症状两大类。 (1)抑制性症状 感觉传导通路受到破坏或功能受到抑制时，出现感觉缺失或感觉减退。在同一部位各种感觉都缺失，为完全性感觉缺失。若在同一部位仅有某种感觉障碍，而其他感觉保存者，称分离性感觉障碍。 (2)刺激性症状 感觉传导通路受刺激或兴奋性增高时出现

20、刺激性症状。常见的刺激性症状有以下几种表现： 1)感觉过敏 感觉过敏指轻微刺激引起强烈的感觉，如用针轻刺皮肤引起强烈的疼痛感受，此为检查时的刺激与传导通路上的兴奋性病灶产生的刺激总和所引起。 2)感觉过度 多发生在感觉障碍的基础上，感觉的刺激阈增高，反应剧烈、时间延长。当刺激达到阈值时，经一潜伏期，可产生一种强烈的、定位不明确的不适感，病人不能正确指出刺激的部位、性质与强度，且可有刺激点向四周扩散感，持续一段时间后才消失。 3)感觉异常 指没有外界任何刺激而出现的感觉。常见的感觉异常有：麻木感、痒感、发重感、针刺感、蚁行感、电击感、紧束感、冷热感、肿胀感等。感觉异常出现的范围也有定位的价值。

21、4)感觉倒错 指热觉刺激引起冷感觉，非疼痛刺激而出现疼痛感觉。 5)疼痛 疼痛为临床上最常见的症状，可分为以下几种：局部疼痛：指病变部位的局限性疼痛。放射性疼痛：系神经干、神经根或中枢神经受病变刺激时，疼痛不仅发生于刺激局部，而且可扩展到受累感觉神经的支配区，如周围神经损害，脊髓后根受肿瘤或椎间盘脱出压迫引起的痛性麻木。扩散性疼痛：由一个神经分支疼痛扩散到另一个神经分支而产生的疼痛。例如：当三叉神经某一支受到刺激时，疼痛会扩散到其他分支。手指远端的挫伤，疼痛扩散到整个上肢，甚至扩散到枕颈部。灼性神经痛：为一种烧灼样剧烈疼痛，迫使病人用冷水浸湿患肢，多见于正中神经和坐骨神经受损后。牵涉性疼痛：也

22、可看成为一种扩散性疼痛。内脏有病变时，在与罹病内脏相当的脊髓段所支配的体表部分出现感觉过敏区、有压痛点或疼痛。这是由于内脏和皮肤的传人纤维都是汇聚到脊髓后角神经元，当内脏有病变时，内脏的疼痛性冲动便扩散到相应节段的体表。临床上多见于心绞痛时引起左胸及左上肢内侧疼痛；肝胆病变可引起右肩痛；肾脏疾病引起腰痛；小肠病变引起脐周痛；五官疾病可引起头痛等。 2感觉障碍的定位诊断 不同部位的损害产生不同类型的感觉障碍，典型的感觉障碍的类型具有特殊的定位诊断价值。 (1)末梢型感觉障碍 表现为袜子或手套型痛觉、温度觉、触觉减退，见于多发性周围神经病。 (2)节段型感觉障碍 脊髓某些节段的神经根病变可产生受累

23、节段的感觉缺失；脊髓空洞症导致的节段性痛觉缺失、触觉存在，称为分离性感觉障碍。 (3)传导束型感觉障碍 感觉传导束损害时出现受损以下部位的感觉障碍，其性质可为感觉缺失(内囊病变的偏身感觉缺失或减退，脊髓横贯性损害的截瘫型或四瘫型感觉缺失或减退)，感觉分离(脊髓半切综合征)。 (4)交叉型感觉障碍 脑干病变为交叉型感觉障碍，如延髓外侧或脑桥病变时，常出现病变同侧的面部和对侧肢体的感觉缺失或减退。 (5)皮质型感觉障碍 中央后回及旁中央小叶附近为大脑皮质的感觉中枢，支配躯体感觉与大脑皮质部位的关系类似倒置的人体形状，自上而下依次为足、小腿、大腿、躯干、手臂、面、口。病变损害某一部分，常常产生对侧的

24、一个上肢或一个下肢分布的感觉障碍，称为单肢感觉缺失，皮质型感觉障碍的特点为精细性感觉障碍(形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉)。 (二)护理评估 1病史 评估病人感觉障碍的部位、类型、范围及性质；了解是否有麻木感、冷热感、潮湿感、重压感、针刺感、震动感或自发疼痛；了解感觉障碍出现的时间，发展的过程，加重或缓解的因素；评估病人是否因感觉异常而烦闷、忧虑、失眠等。 2身体评估 评估病人的意识状态与精神状况，注意有无认知、情感或意识行为方面的异常；有无智能障碍；是否疲劳或注意力不集中；观察病人的全身情况及伴随症状，注意相应区域的皮肤颜色、毛发分布，有无烫伤或外伤疤痕及皮疹、出汗等情况。 3实验室及其

25、他检查 肌电图、诱发电位及MBI检查 (三)常用护理诊断 感知改变 与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。(四)目标1病人感觉障碍减轻或逐渐消失。2不发生损伤。(五)护理措施及依据可以帮助诊断。 1生活护理 保持床单整洁、干燥、无渣屑，防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激；避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋，肢体保暖需用热水袋时，水温不宜超过50C，防止烫伤；对感觉过敏的病人尽量避免不必要的刺激。 2知觉训练 每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环和刺激感觉恢复；同时可进行肢体的被动运动、按摩、理疗及针灸 (六)评价 1病人感觉障碍减轻或消失，且感觉舒适。 2未发生烫伤、冻伤和其他损

26、伤。 运动障碍 (一)概述 运动障碍可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调等。 1瘫痪 肢体因肌力下降而出现运动障碍称为瘫痪。按病变部位可分为上运动神经元性瘫痪及下运动神经元性瘫痪；不伴肌张力增高者称弛缓性瘫痪(又称软瘫、周围性瘫痪)，伴有肌张力增高者称痉挛性瘫痪(又称硬瘫、中枢性瘫痪)；肌力完全丧失而不能运动者为完全性瘫痪，而保存部分运动者为不完全性瘫痪；按临床表现可分为偏瘫、交叉性瘫痪、四瘫、截瘫、单瘫、局限性瘫痪等。 (1)上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪 运动系统由两级运动神经元所组成。第一级运动神经元位于大脑皮质中央前回，第二级运动神经元位于脑干脑神经核和脊髓前角。第一级和第二

27、级运动神经元的联系纤维被称为锥体束(包括皮质延髓束和皮质脊髓束)。凡是二级运动神经元以上部位的传导束或一级运动神经元病变所引起的瘫痪称为上运动神经元性瘫痪；第二级运动神经元和该神经元发出的神经纤维病变所引起的瘫痪称为下运动神经元性瘫痪。上、下运动神经元性瘫痪的区别见表10-1。 上、下运动神经元性瘫痪的鉴别体征上运动神经元性痪下运动神经元性瘫痪瘫痪分布以整个肢体为主（如单瘫、偏瘫、截瘫等）以肌群为主肌张力增高减低腱反射增强减低或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度失用性萎缩明显肌束颤动无有肌电图神经传导失神经电位正常无异常有 (2)瘫痪的类型 1)局限性瘫痪 为某一神经根支配区或某些肌群无力。如单神

28、经病变、局限性肌病、肌炎等所致的肌肉无力。 2)单瘫 单个肢体的运动不能或运动无力，多为一个上肢或一个下肢。病变部位在大脑半球、脊髓前角细胞、周围神经或肌肉等。 3)偏瘫 一侧面部和肢体瘫痪，常伴有瘫痪侧肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性等体征。多见于一侧大脑半球病变，如内囊出血、大脑半球肿瘤、脑梗死等。 4)交叉性瘫痪 指病变侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪。中脑病变时表现病灶侧动眼神经麻痹，对侧肢体瘫痪；脑桥病变时表现病灶侧展神经、面神经麻痹和对侧肢体瘫痪；延脑病变时表现病灶侧舌下神经麻痹和对侧肢体瘫痪。此种交叉性瘫痪常见于脑干肿瘤、炎症和血管性病变。 5)截瘫 双下肢瘫痪称截瘫，多见于脊髓胸腰

29、段的炎症、外伤、肿瘤等引起的脊髓横贯性损害。 6)四肢瘫痪 四肢不能运动或肌力减退。见于高颈段脊髓病变(如外伤、肿瘤、炎症等)和周围神经病变(如吉兰-巴雷综合征)。 (二)护理评估 1，病史 了解病人起病的缓急，运动障碍的性质、分布、程度及伴发症状；注意有无损伤、发热、抽搐或疼痛；过去有无类似病史；评估病人是否因肢体运动障碍而产生急躁、焦虑情绪或悲观、抑郁心理。 2。身体评估 检查四肢的营养、肌力、肌张力情况，了解有无肌肉萎缩及关节活动受限；检查腱反射是否亢进、减退或消失，有无病理反射；了解病人能否在床上向两侧翻身或坐起；了解病人步行的姿势、速度、节律和步幅，步行时身体各部位的运动及重心移动情

30、况；了解步行时是否需要支持，有无病理步态；观察有无进食、构音、呼吸的异常以及抽搐和不自主运动等。其中，肌力的评估按0-5级划分，具体分级如下：0级：完全瘫痪。1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力即无能抬起。3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。 3实验室及其他检查 CT、Mm可了解中枢神经系统有无病灶；肌电图检查可了解脊髓前角细胞、神经传导速度及肌肉有无异常；血液生化检查可检测血清铜蓝蛋白、抗O、血沉、肌酶谱、血K有无异常；神经肌肉活检可鉴别各种肌病和周围神经病。 (三)常用护理诊断 1躯体

31、移动障碍 与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关。 2有废用综合征的危险 与肢体运动障碍、长期卧床有关。 (四)目标1病人能保持身体平衡，掌握各种运动锻炼方法，肌力增强。2能独立或在他人帮助下满足生活需要，生活自理能力增强。3不发生运动障碍所致的各种并发症。(五)护理措施及依据1躯体移动障碍 (1)心理支持 给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息；鼓励病人正确对待疾病，消除忧郁、恐惧心理或悲观情绪，摆脱对他人的依赖心理；关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受；避免任何刺激和伤害病人自尊的言行，尤其在喂饭、帮助病人洗漱和处理大小便时不要流露出厌烦情绪；营造一种舒适的休养环境和亲情氛围。正确对待康复训练过程中病人所出现的诸如注意力不集中、缺乏主动性、情感活动难以自制等现象，鼓励病人克服困难，增强自我照顾能力与自信心。 (2)生活护理 指导和协助病人洗漱、进食、如厕、穿脱衣服及个人卫生，帮助病人翻身和保持床单位整洁，满足病人基本生活需要；指导病人学会配合和使用便器，要注意动作轻柔，勿拖拉和用力过猛。 (3)安全护