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1、医疗机构执业登记许可申请表申请书样本资料医疗机构执业登记许可申请表（申请书）样本医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组 建 负 责 人 （章）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制 填表说明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5附表5-2 服务对象 填写

2、要求同4。6附表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7附表5-3 在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。8附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10附表5-4 在每项

3、空格中填写相应项目的人数。11附表5-4 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12附表5-4 卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。13附表5-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。14附表5-4 其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。15附表5-4 康复治疗人员

4、指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。16附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。17.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。18.附表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数/出院人数19.附表5-6 床位周转次数计算公式：出院人数/平均开放病床数20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。22.附表5-6 平均每

5、一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。23.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日附表52 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作（5）其他 （ ）隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇属 (8)村属 (

6、9)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员(4)社会+境外人员 ( )医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人主要负责人姓名出生年月性别 男 女职务最高学历专业职称占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目代码诊疗科目01.02.03.03.103.203.303.403.503.603.703.803.903.1003.1104.04.104.204.304.404.504.6

7、04.704.804.905.05.105.205.305.405.505.606.06.106.206.306.406.506.607.07.107.207.307.4预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业其他外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业其他妇产科妇科专业产科专业计划生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他妇女保健青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化

8、专业小儿呼吸专业07.507.607.707.807.907.1007.1107.1208.08.108.208.308.408.508.609.09.109.209.309.409.509.61011.11.111.211.311.412.12.112.212.312.412.512.613.13.113.213.314小儿心脏病专业小儿肾病业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其他儿童保健儿章生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他眼科耳

9、鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他医疗美容科附表5-3-2 代码诊疗科目代码诊疗科目15.15.115.215.315.415.515.615.715.816.16.116.216.316.416.516.616.717.18.19.20.21.22.23.23.0123.0223.0323.0423.0523.0624.25.26.30.30.130.230.330.430.5精神科 精神病专业 精神卫生专业 药物依赖专业 精神复专业 社区防治专业 临床心理专业司法精神专业 其他传

10、染科 肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业其他结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科职业病科 职业中毒专业 尘肺专业 放射病专业 物理因素损伤专业职业健康监护专业其他临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科医学检验科 临床体液、血液专业 临床微生物学专业 临床生化检验专业 临床免疫、血清学专业其他31.32.32.0132.0232.0332.0432.0532.0632.0732.0832.0932.1032.115050.0150.0250.0350.0450.0550.0650.0750.0850.0950.1050.1150.125

11、0.1350.1450.1550.1650.1750.185151.0151.0251.0351.0451.0551.0652.病理科医学影像科 X线诊断科专业 CT诊断专业 磁共振成像诊断专业 核医学专业 超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业放射治疗专业其他中医科 内科专业 外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业其他民族医学科 维吾尔医学 藏医学蒙医学彝医学傣医学其他中西医结合科附表54人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后

12、勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员附表55 仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（

13、12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mAX光机（16）血液透析机（8）600mAX光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA以上X光机普通设备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表56 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人次床位周转人次出院者平均住院日床位使用率家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（元）药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购

14、置维修其他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一,出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表57 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签 署意 见 年 月 日 （公章）附表58 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日附表59 核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代

15、表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目核准药品种类：附表510核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日备注批准文号 字( )第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号（医疗机构代码）法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表6-1（一）申请变更登记事项项

16、目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服 务 对 象服 务 方 式注 册 资 金（资 本）合计：合计：固定资金固定资金流定资金流定资金诊疗科目一床位(牙椅)备注附表6-2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意见年 月 日 （章）附表6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受 理人 员意 见受理通知编号：签字： 年 月 日审查（调查、核实）人员意见签字： 年 月 日附表6-3-2（核准变更登记事项）登记号： 核

17、 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日附表6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登 记 号核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录入签字: 年 月 日备 注批准文号： 字（ ）第 号医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号(医疗机构代码)法 定 代 表 人 (章)(主要负责

18、人)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表7-1（一）主要事项登记名 称地 址所有制形式登 记 号(医疗机构代码)开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字： 年 月 日上级主管部门意见年 月 日章）附表7-2（二）提交文件、证件及送交公章提 交 文 件 证 件办 理 注 销 登 记医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况登记号：印模：送件人签字： 收件人签字： 年 月 日备 注附表7-3（三）受理、审查、核准注销登记理 员 见受 人 意受理通知书编号：签字： 年 月 日查 员 见审 人 意签字： 年 月 日主 审 人意 见签字： 年 月 日

19、主 管 领导 意 见签字： 年 月 日长 批局 核签字： 年 月 日附表7-4（四）归档和公告情况文件、证书、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日注销医疗机构公告刊登情况公 章销 毁情 况销毁执行人： 、 销毁日期： 年 月 日备 注资信证明设置单位（人）地址资金总额： 万元；其 中：固定资金 万元；流动资金 万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（公章）财政部门或其认定部门意见审查意见负责人签字：年 月 日

20、（公章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。医疗机构法定代表人任职证明 卫生厅（局）：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合广东省实施医疗机构管理条例的办法规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况： 特此证明：人事主管部门（章）： 上级主管部门（章） ： 年 月 日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 医疗机构法定代表人签字表姓 名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字 年 月 日人事关系所在单位 （章） 年 月 日身份证复印件：本医疗机构印章 法定代表人印章年 月 日