烤房设备合格供应商资格认定申请表.docx

1、烤房设备合格供应商资格认定申请表烤房设备合格供应商资格认定申请表申报单位 （公章） 申报日期 中国烟草总公司制 一、企业基本情况企业名称电话传真联系人及电话e-mail企业详细地址邮政编码企业注册地址注册资金（万元）主管部门成立时间 经济性质营业执照注册号 开户银行及帐号税务登记证号企业从业人员情况 从业人员年末数 人，其中长期职工 人有技能鉴定证书在职人员数量 人 初级职称以上在职人员数量 人高级职称以上人员数量在职 人、兼职 人专业结构：烟草农业（）机械制造（）电子工程（）热力工程（）其他() 技术依托单位情况独立研发机构： 烤房研究相关高级职称以上人数 人专业结构：烟草农业（）电子工程（

2、）热力工程（）机械制造（）其他（）技术依托单位： 与本企业烤房研究相关高级职称以上人数 人技术设备机械设备 台（件） 原值 万元、净值 万元绘图仪器 台（套） 原值 万元、净值 万元计算机及信息处理系统 套、原值 万元、净值 万元姓名所学专业、最高学历身份证号码联系电话法定代表人企业负责人技术负责人二、企业经营情况烤房相关设备成果或专利名称及号码集成整套设备品牌名称设备型号设备到岸价格（元）供热设备是否自主生产累计销售数量（台）供应商或委托生产厂家名称风机电机自控设备资金情况资产总额 万元外商资本金 万元个人资本金 万元所有者权益 万元企业资本金 万元固定资产原值及净值 万元 万元负债总额 万

3、元国家资本金 万元生产经营用固定资产 万元资本保值增值率 %法人资本金 万元累计拖欠货款 万元生产经营情况企业总产值 万元实收资本 万元资本收益率 %流动资金 万元固定资产折旧万元劳动者年均薪酬万元所得税 万元生产税净值 万元营业盈余 万元利润总额 万元净利润 万元利润率 %生产车间面积及照片（平方米）厂址面积月生产能力自主生产 （台套）委托生产（台套）产品质量认证及质量管理制度（复印件）产品质量承诺制度（复印件）企业质检部门人数售后服务部门固定人员数量2年免费服务承诺免费服务电话有无产品质量检验合格证发放单位三、设备材质情况供热设备品牌名称承诺使用年限换热器材质及总重量厚度(mm)排列形式换

4、热器原材料供应厂家炉壁材质及总重量含内衬总厚度(mm)内衬厚度(mm)炉壁原材料供应厂家炉顶材质及总重量厚度(mm)炉顶原材料供应厂家炉门材质及总重量含内衬总厚度(mm)内衬厚度(mm)炉门原材料供应厂家风机品牌名称型号风压（Pa）供应厂家承诺使用年限电机品牌名称型号功率（k w）工作电压绝缘等级防护等级是否变极变速供应厂家承诺使用年限自控设备承诺使用年限温度控制方式内置电源形式有无备用电源备用电源持续时间（h） 显示方式供应厂家温湿度传感器种类供应厂家执行机构输出形式供应厂家通信接口烘烤过程记忆功能存储量（k）相关执行器件及供应厂家四、安装及售后服务人员一览表（可加页）姓名性别最高学历毕业学

5、校身份证号五、相关产品销售情况一览表（可加页）合同名称及编码加工周期（天）产品名称产品数量合同额履约情况六、企业简介 七、企业组织机构框图八、企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次烤房设备合格供应商资格认定申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受有关部门依据有关法律、法规、规定给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） 年 月 日 （企业公章） 年 月 日 九、申请、审批意见企业申请业务范围 品牌名称：产品型号： 签字（盖章） 年 月 日 企业上级主管部门意见 签字（盖章） 年 月 日 初审部门审查意见 签字（盖章） 年 月 日 审批部门意见 签字（盖章） 年 月 日