ICU护士培训资料.docx

1、ICU护士培训资料ICU的定义所谓ICU（intensivecarunit）即重症监测治疗与护理病房或称加强医疗病区亦称深切治疗部。ICU是医院的一种特殊组织结构，是危重病人集中监护治疗的场所。ICU是集中了一批训练有素，精干的医护人员，利用先进的、高科技医疗仪器设备，应用先进的诊疗、护理技术，将急性危重病人集中进行严密地动态监测，强化治疗及精心护理的场所。它是重症监测治疗与护理的完善结合，它不是一种药物，也非单一的治疗或护理。只有单一的监测治疗或只有单一的监测护理均不构成ICU。.ICU是危重症病人的主要抢救阵地，但它与急诊抢救室及普通病区的监护是有区别的。ICU的组成ICU主由3个部分组成

2、：1、训练有素的医生和护理人员，能熟练应对危重患者的抢救，监测和护理，可24小时随时到诊。2、先进的监测系统和技术，能动态定量观察瞬息的病情变化，并及时反馈治疗效果。3、应用高新技术的治疗手段，能对重要器官功能进行长时间的有效支持，为治疗原发病赢得时间。ICU的任务ICU是对危重患者进行抢救、监护、会诊、治疗和护理的场所，对因疾病、创伤、大手术后可能发生器官功能障碍的患者提供高质量、高技术的临床治疗和护理为治疗原发病赢得时间和机会，从而减少并发症，降低死亡率。ICU主要的服务对象为各个科室可能出现或已经存在脏器功能不全，有生命危险，但经短期集中强化治疗渴望恢复者。总之，ICU只收有治疗价值的危

3、重病人，对以无救治希望者则不在收治之列。ICU的工作目的1、提高危重病人抢救成功率2、降低死亡率3、减少并发症在ICU工作的各个环节中，处处体现质量为本，效率优先的原则。ICU的主要工作内容1、利用精密仪器设备及时获取医疗信息，早期诊断、发现问题及时处理，坚持预防为主的原则。2、解除与控制原发病。3、使用人工手段对重症病人提供各器官功能支持。4、加强营养支持。5、预防感染，提供免疫功能支持。ICU基本技能气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。因此临床医师均应掌握这一抢救技能。适应症（

4、一）喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。（二）下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系统病变等。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，

5、改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便。（三）预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。（四）取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。（五）颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者。对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观

6、察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。气道湿化的基础知识一、基本概念：绝对湿度，指一定体积气体中含有的水的质量相对湿度，指一定温度下，一定量的气体饱和状态时含水量的百分数。二、气道管理中为什么要重视气道湿化：气体湿化不足可以引起：1.破坏气道纤毛和粘液腺2.假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化3.基膜破坏4.气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性5.细胞脱落6.粘膜溃疡7.气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。气管插管1.概念 所谓气管插管是将合适的导管插入气管内的操作。它是建立人工通气道的可靠径路，

7、其作用有：任何体位下均能保持呼吸道通畅；有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；增加有效气体交换量；消除气管、支气管内分泌物或脓血；防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；便于气管内给药。2.步骤（1）将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线以便直视插管。（2）用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，必要时使用开口器，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间，显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。（3）弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门，而不需直接挑起会厌，直型镜片的前端应放在会厌喉面后壁，需

8、挑起会厌才能显露声门。（4）右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，此时应同时取于管蕊，把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。（5）观察导管是否有气体随呼吸进出，无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况，或者用听诊器听双肺呼吸音有无对称，以确定导管已在气管内。（6）固定气管导管与牙垫。并做记号，向导管前端气囊内充气35ml. 3.适应征、禁忌证（1）适应证主要用于：呼吸心脏骤停；呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者；保持呼吸道通畅，便于消除气管内分泌物。行机械通气及气管内给药提供条件。（2）禁忌证喉头水肿；颈椎骨折；喉头粘膜下血肿；急性咽喉

9、炎。ICU监护设备在ICU病房除一般病房应有设备之外，还要有自己的特殊设备。常用的有以下几类：（一）血流动力学监护设备心电图机、心电监护仪、中心静脉压测定仪、除颤器、起搏器、心输出量测定仪、Swan-Ganz气囊漂浮导管等。（二）呼吸功能监护设备呼吸机、潮气量测定仪、喉镜、简易人工呼吸器、口咽通气道、鼻咽通气道、多种型号的气管插管和气道造口管、纤维支气管镜等。（三）肾功能检测设备尿比重计、透析设备、动静脉血液过滤设备等。（四）中枢神经系统监护设备眼底镜、脑电图机、颅内压测定仪、超声诊断仪、CT扫描仪、经颅多普勒仪等。（五）特殊护理设备测温仪、自动血压仪、电热毯、冰帽、微型电脑输液泵、抗休克裤等

10、。ICU的基础监护凡是住在ICU病房的患者共有的监护内容包括：1.持续心电、心率、血压、呼吸频率监测。2.给氧、面罩、鼻导管或人工气道、呼吸机等。3.保证有两条有效的静脉通路。4.留置导尿管，并观察每小时及24小时尿量。5.安置好各种引流管及其他专科治疗装置。6.备好各种记录单及监测表。7.患者清醒，向患者介绍主管医生及护士，并向家属交待探视制度及联系方法。ICU的系统监护ICU的系统监护主要有循环、呼吸、泌尿、中枢神经、体液、血液、肝脏、胃肠及免疫等，其中以循环、呼吸、泌尿三系统的监护为主要监护内容。一般呼吸系统衰竭出现较早，两个以上系统器官功能衰竭，称为多系统器官功能衰竭。心、肺、肾三器官

11、功能衰竭，称“三衰”。（一）循环系统监护监测心脏的前、后负荷，心肌收缩力和心肌供氧状况等。监测项目有：1、有条件的应用多普勒血压连续监测。2、应用脉搏描记仪监测。3、心电示波监测心电图的变化。4、中心静脉压监测。5、放置Swan-Ganz气囊漂浮导管进行监测。（二）呼吸系统监护1、潮气量、呼吸频率、节律、类型、呼吸肌及辅助呼吸机动作情况。2、.面色、皮肤是否青紫、苍白等。3、呼吸道是否畅通，有无分泌物，舌后坠，有无人工气道及其护理。4、通气力学的监测，除潮气量、呼吸频率之外，应测每分钟通气量，吸气呼气时间比，呼吸道压力等。5、气体交换功能的监测，利用气体分析仪测吸入和呼出气中的氧和二氧化碳量，

12、血气分析。6、床边X线机拍摄胸片。（三）泌尿系统监护1、尿量，监测每小时及24小时尿量。2、尿生化、尿素氮、肌酐测定。3、尿蛋白定量分析。4、代谢废物清除率，包括比较真实反映肾小球滤过率的内生肌酐清除率及钠的清除率。（四）中枢神经系统监护1、昏迷及昏迷指数。2、瞳孔大小，对光反应，双侧对比。3、生命体征。4、呕吐。5、局灶性体征，肢体活动、肌力、偏瘫、单瘫、运动性失语、共济失调、视听障碍。6、颅内压监测、脑电图、脑血流图等。（五）体液监护对水、电解质、酸碱平衡的监测，测24小时出入量。钾、钠、钙、氯、镁离子的监测，摄入热量的监测、氮平衡，并测血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。（六）血液系

13、统监护血细胞计数及分类，血红蛋白、血小板、红细胞比容、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原及3P试验等。（七）肝功能监护查神志、黄疸、腹水等，测血胆红素、血清白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶和球蛋白的絮状试验，并可查甲胎蛋白及血氨。（八）胃肠系统监护查腹痛、腹胀、腹水及肠鸣，测大便潜血，细菌培养，胃酸测定等。（九）细菌学检查包括感染部位分泌物涂片及培养。血、尿、便、穿刺液的涂片培养，并作抗生素敏感试验。ICU分级监护ICU患者以病情危重情况程度分为三级监护：（一）1级监护病情危重，一般都有两个以上脏器功能衰竭。（二）2级监护病情重，一般都有一个以上脏器功能衰竭。（三）3级监护病情相对较轻，但仍需监护

14、的。1级监护内容多，间隔时间短，有的测定项目复杂，2级次之，3级监护的内容相对少而简单，间隔时间长。如1级和2级监护，呼吸系统都有床边胸片X线检查，循环系统都有Swan-Ganz气囊漂浮导管，而3级则不需要。又如神经系统1级监护，查神志、瞳孔每小时1次，而2级监护3小时1次，3级监护为8小时1次。ICU监护设备在ICU病房除一般病房应有设备之外，还要有自己的特殊设备。常用的有以下几类：（一）血流动力学监护设备心电图机、心电监护仪、中心静脉压测定仪、除颤器、起搏器、心输出量测定仪、Swan-Ganz气囊漂浮导管等。（二）呼吸功能监护设备呼吸机、潮气量测定仪、喉镜、简易人工呼吸器、口咽通气道、鼻咽

15、通气道、多种型号的气管插管和气道造口管、纤维支气管镜等。（三）肾功能检测设备尿比重计、透析设备、动静脉血液过滤设备等。（四）中枢神经系统监护设备眼底镜、脑电图机、颅内压测定仪、超声诊断仪、CT扫描仪、经颅多普勒仪等。（五）特殊护理设备测温仪、自动血压仪、电热毯、冰帽、微型电脑输液泵、抗休克裤等。ICU床旁监护仪的设定ICU床旁监护仪的设定：1、新入科病人，应保证各项参数的监护状态调至最佳（波幅、波形、频率）。2、全麻术后入科的病人，每15分钟记录生命体征一次，1小时后若平稳改为每小时记录。3、接班时需认真评估病人情况，随时调整测血压频率。每次交接班时更换袖带的位置，注意上肢有无肿胀，必要时抬高

16、，夜间根据病人病情适当延长测血压间隔时间。4、测CVP的病人，应将零点位置做出标记，变换体位时需校零，每小时冲洗测量管路，每日8am更换生理盐水，有疑问时需要反复测量避免误差产生。5、监护导连线整齐有序。ICU监护的内容ICU监护的内容包括：1、呼吸管理：维持良好的气体交换。2、循环管理：保障氧合血液向全身脏器以及末梢循环和脏器灌注。3、体液代谢管理和营养管理：保持体液和代谢的平衡及营养支持。ICU的加强监护1、体温：包括中心温度及周围温度。2、呼吸系统：包括呼吸形式、血气分析及呼吸功能监测。3、循环系统：包括动脉血压、中心静脉压、漂浮导管、心电图。4、神经系统：包括意识形态、瞳孔大小及对光反

17、射、对疼痛刺激的反应、其他各种反射、脑电图及颅内压监测等。5、体液和电解质：包括体液丧失的补充速度、循环血流量、血电解质等。6、肾功能：包括血、尿生化，尿素氮和肌酐的测定，尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率，尿比重、尿量监测等。ICU收治对象ICU收治对象包括临床各科的危重病人。危重病人指病情危重，处于生死关头，甚至有猝死危险的病人，危重大多由于急性病变或慢性病急性变化造成。具体有：1、急需心肺脑复苏及复苏后患者。2、多发伤、复合伤和大手术后需监测救治的患者。3、创伤、休克、感染等引起多脏器衰竭的病患者。4、急性心肌梗塞、严重心律失常、急性心力衰竭、不稳定性心绞痛患者。5、各类大出血、突

18、然昏迷、抽搐、呼吸衰竭的患者。6、严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡的患者。7、甲状腺、肾上腺、胰岛和垂体等内分泌危象患者。8、急性物理、化学因素致伤性危急病症，如中毒、溺水、触电、中暑等患者。ICU主要收治适应症ICU主要收治适应症：1、重大复杂手术后重症或有并发症者。2、各重要器官急性功能不全或衰竭者。如急性心力衰竭，伴严重心律失常，急性肾功能不全或衰竭，急性呼吸衰竭，急性肝功能衰竭及胃肠功能衰竭者。3、严重多发伤、复合伤需支持器官功能及严密监护者。4、各类休克。5、心、肺、脑进一步复苏者，CPCR的病人。6、急性严重中毒的病人。7、急性大出血或出现弥散性血管内凝血（DIC），短期内渴望恢复

19、者。8、严重代谢障碍的病人。9、严重复合感染病人。10、器官移植术后病人（有的医院单独成立移植监护病房）ICU收治主要非适应症ICU收治主要非适应症：1、已经脑死亡或皮质下存活的病人。2、急性传染病。3、并无急性症状的慢性病人。4、恶性肿瘤晚期。5、临终前症状或老龄自然死亡过程。6、原发病无法控制，其他救治无望或因某种原因放弃治人。ICU护理常规1、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。2、所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的病人要测量并

20、记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。3、严格遵医嘱计划输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），所有药物使用时必须三查七对，准确记录24小时出入量。4、保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。5、按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”“四无”“二短”工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分（GCS评分、镇静评分、Breden评分）预防压疮及肺部感染的发生。6、严格进行交接班，认真执行各相应的交接程序。7、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常

21、规护理执行。ICU病人的管理ICU病人的管理制度如下：1、每班小组长需认真分组，各负其责，责任到人，将进修及实习同学合理安排，小组成员团结协作。2、治疗班准备好药物，放在治疗盘内交给84班，核对后方可执行，备用液体，更换液体要求有第二人协助查对，提前加上药物的液体要在液体单上注明。3、要求分管护士全面了解病情及治疗，每位病人的治疗由分管护士自己完成，下班前查对当班所执行的所有医嘱，查看临时医嘱单有无漏签字。4、随时观察病人各项监测指标，出现异常情况及时排除及报告医生，有事离开时需要嘱咐其他人员代为看护。5、每班充分评估病人各方面的护理问题，及时采取相应的预防措施，防止并发症的发生。6、长期住I

22、CU病人，每日分管护士与护理员共同做好病人的卫生清洁工作，做到“六洁”，操作过程中注意保温，避免过多暴露病人，穿好病员衣（上衣），昏迷病人保持肢体功能位，防止足下垂。7、保持床单位清洁整齐 ，床面被服有污染要随时更换。8、对于有引流管及气管插管的病人，必须妥善固定或制动，防止自行拔管。9、出现问题，当事人必须写出书面材料，护士例会时讨论，使大家引以为戒。ICU各种治疗的保证1、对清醒病人治疗前叫姓名，告知所用药物，治疗完毕封管后告知病人，让病人明确所用药物。2、探视前，责任护士对所分管的病人进行全面检查，盖好盖被，避免暴露病人，探视时，家属若有疑问，应在探视后讲解释清楚。3、接班时、做治疗时均

23、要检查静脉通路有无液体外渗情况，若出现问题及时更换液体通路，液体外渗及时采取相应措施。4、每次更换液体时要注意观察滴数及通路有无外渗。5、接班后对分管病人的各项治疗全面了解，保证准确、按时做好各种治疗。6、较烦躁的病人应将输液侧肢体放在被子外面，以便脱开时能及时发现。7、准备各项治疗要严格三查七对，准备液体，更换液体要有第二人进行核对，治疗班下班前检查治疗室物品是否齐全，为夜班做好准备。8、主班统筹安排床位，根据病人多少、工作量多少决定是否需加两头班及大小夜班，下班前要检查科内仪器设备、ICU专用耗材是否足量，为夜班做好准备。ICU护士引流管的护理ICU护士引流管的护理方法：1、手术后病人接班

24、时认真核对各引流管的名称，固定是否牢固，并用胶布加以固定。2、向手术医生了解有无特殊注意事项（包括引流袋放置高度等）。3、严格按照各引流管护理要点进行护理，有异常情况及时通知医生。4、翻身时防止各管道脱出。5、严格交接班，责任明确。6、更换引流袋时严格无菌操作ICU护士出入量的管理对于ICU病人，护士应做好出入量的管理：1、每班护士针对病情不同，保证本班出入量平衡或入量大于出量或出量大于入量。2、输液要根据病情控制好速度，特殊用药写明滴速，微量泵每班认真记录速度，泵速改变或停微量泵及时记录。3、鼻饲要根据病情不需要严格控制速度的，要保证每班鼻饲量为总量的三分之一，需要匀速滴入的必须用输液泵控制

25、速度，并且每班保证入量为总量的三分之一。4、有特殊原因未能保证入量的必须询问医生如何处理，并向下班交班，观察血糖变化。5、每班在护理记录单上汇总当班的出入量ICU病人的皮肤护理ICU病人的皮肤护理措施：1、新入科病人接班人员从头到脚认真检查并记录在特护单上。2、三班认真交接，有问题详细记录，并报护士长。3、昏迷病人：每12小时翻身一次并进行活动肢体被动活动，责任护士每日协助护理员温水擦背一次，对长时间住院病人，每周洗头一次，头部垫软枕，每12小时变换头部位置，保持床单位的整洁干燥，污染或潮湿后随时更换。4、用冰毯者，冰毯上面铺油布一张，大单2层，骶尾部加一层一次性尿垫，冰毯使用期间，qhq2h

26、翻身一次，必要时缩短翻身时间，避免头部，背部、骶尾部皮肤冻伤及压疮。5、出现下列问题需马上报告护士长，同时积极采取措施：a）腹泻致肛周皮肤红润：温水擦洗干净后涂香油或紫草油或呋锌软膏。b）局部出现水泡、血泡：剪破、喷贝复济、湿敷。c）皮肤出现破损：生理盐水擦拭、生理盐水纱布湿敷，或无痛碘消毒后外涂磺胺嘧啶，氧气吹干。d）四肢水肿明显者：病情允许时将血压改为手动方式测量，抬高水肿的肢体。6、要约束的病人，约束带不能捆绑过紧，清醒病人上约束带要向病人做好解释。每小时观察一次。7、对于有使用气垫床指征的病人，及时使用气垫床。8、出院或转科病人皮肤有问题者，要向家属及相关科室人员详细交代，并在护理记录

27、单上记录。ICU人工气道的管理1、新入科有人工气道的病人，准确记录插管位置妥善固定并记录在特护单上。2、每班评估气管插管位置是否正确。3、长期插管的病人，每日口腔护理次、检查气囊充气情况（若需放气者，放气前必须认真吸净口咽部痰液）、更换固定的胶布及寸条，胶布污染随时更换，插管外口有分泌物及时行囊上吸引。4、评估病人气道痰液的粘稠度，合理滴入气道湿化液，一般情况使用0.45%盐水。对于痰液粘稠的患者选择微量泵泵入，10ml/h开始，根据吸痰情况适当增减；凡脱离呼吸机而未拔除人工气道患者常规使用人工鼻；一般情况应保证200300ml/d（微泵512ml/h；滴速25滴/分）5、认真做好胸部物理治疗

28、。6、严格按照电动吸痰的正规操作做，非机械通气的病人，吸痰后应调高氧浓度，防止低氧血症。7、发现有气道不通畅的迹象，必须马上报告值班医生，积极采取措施。8、气管插管的固定方法：胶布+寸带双固定法（清醒或烦躁病人），胶布法（昏迷病人）。9、插管病人必须制动，防止自行拔管。10、气管切开病人，保持局部清洁（包括纱布、布绳、固定氧气管的胶布），管腔内有血迹，必须清理干净（深部冲洗，管口处用消毒棉签擦拭）。ICU护理知识适用于插有气管插管或切开置管后病人气道分泌物的清除。其目的是保障气道通畅及有效通气进行。（一）吸痰管要求1、制作材料对气管粘膜刺激性小。2、表面光滑，通过人工气道阻力小。3、长度足够通

29、过人工导管头端。4、柔韧适度，头端有侧孔。5、可一次性使用的无菌导管。最理想的导管除有上述优点外，还应有负压控制装置。（二）气道洗涤液2NaHCO2或0.9NaCI液。在吸痰前，抽吸510ml液体在病人吸气同时打入气道。用以稀释痰液，刺激咳嗽，而便于分泌物吸出。（三）气道洗涤术按无菌操作进行，其要点如下：1、操作前，可先提高FIO2及通气量，以增加肺泡氧储备，预防吸痰时的低氧血症发生。2、断联氧气，将已关闭负压的吸痰管迅速插入人工气道，直到通过人工导管头。打开负压吸引，旋转退出。3、如痰液粘稠，可在下次吸痰前，向气道内打入气道洗涤液，接氧气吹入，使液体尽量进入肺远端，后断离氧气，重复吸痰操作。4、吸痰管在气道内留置的全程时间应15s。 5、同步心电监护，出现明显心电图改变、心律失常及紫钳者应即停止操作并予氧疗。6、气道洗涤完毕，更换吸痰管，吸净口鼻咽部分泌物。（四）并发症1、低血氧症：吸痰管打开负压存留在气道内时，富含氧气的气体被大量抽走，而致氧的输入障碍，操作时间越长，低血氧越明显。2、心律失常：因低血氧所致，一经发现，应立即吸氧治疗。3、口鼻腔清洁：对插有人工气道的病人，口鼻腔的清洁常被忽视，其内积留的分泌物常成为肺部感染的直接原因。因而强调每日两次双氧水或生理清水灌洗十分必要。ICU的健康教育