优秀病历模板痹证.docx

1、优秀病历模板痹证入院记录住院病案号 XXX 病人XX XXX 病人性别 X病人年龄 XX岁 入院日期 XXXX 病人婚否 XX病人民族 汉族 病人出生地 XXX 病人住址 XXXXXXXXXXXX病人职业 XX 工作单位 XXX 病史采集时间: 2021-11-08 17:39 病史陈述者: XXX 可靠程度: 可靠 发病节气: 霜降 主诉腰痛伴左下肢麻木1年半现病史缘患者于1年半前无明显诱因开场出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重，患者连续于当地医院就诊，

2、先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者病症稍有缓解。现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出后正中型；2、L4/5椎间盘膨出并突出左后外侧型，椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、L4-S1椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出收入院。入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。既往史有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大

3、外伤、手术及输血史。过敏史否认有药物，食物过敏史。 其他情况个人史、婚育史、家庭史等生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。一般状况T: 36P: 74次/分 R: 19次/分 BP: 110/80mmHg神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒X，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及

4、干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒X，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗，苔薄白，脉弦。专科情况一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L35棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度，加强试验+，右下肢直腿抬高试验；双侧股神经牵拉试验-，双侧跟臀试验，髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。感觉：双下肢感觉根本对称无异常。肌力、肌X力：双下肢肌力、肌X力根本正常。反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。JOA：19分 VAS：4分。辅助检查2012-1

5、1-1我院腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出后正中型；2、L4/5椎间盘膨出并突出左后外侧型，椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、L4-S1椎体终板炎。中医辨病辨证依据四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木1年半为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹证(病)X畴；辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，

6、病性属实。西医诊断依据1.患者男，XX岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半入院2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L35棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度，加强试验+，左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。JOA：19分，VAS：4分。4.辅查：2012-11-1我院腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出后正中型2、L4/5椎间盘膨出并突出左后外侧型，椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。初步中医诊断1.痹证(病) (气滞血瘀)初步西医诊断1.腰椎间盘突出 (

7、L3/4、L4/5)2.腰椎退行性病变 (L-S1椎体终板炎)3.蚕豆病4.乙型肝炎大三阳修正诊断补充诊断1.高胆固醇血症日期：2021-11-09 09:51医师：XXX确定诊断1.腰椎间盘突出 (L3/4、L4/5)日期：2021-11-08 17:45医师：XXX主治医师: XXX 住院医师: XXX 实习医师:首次病程记录病人住院号 XXX 病人XX XXX 病人性别 X病人年龄 XX 2021-11-08 14:30 主诉腰痛伴左下肢麻木1年半病例特点1.患者男，28岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半入院；无腰部外伤史。2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久

8、立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间痛，无静息痛。3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L35棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度，加强试验+，左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。4.辅查：2012-11-1我院腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出后正中型2、L4/5椎间盘膨出并突出左后外侧型，椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。5.舌暗，苔薄白，脉弦。初步中医诊断1.痹证(病) (气滞血瘀)初步西医诊断1.腰椎间盘突出 (L3/4、L4/5)2.腰椎退行性病变 (L-S1椎体终板炎)3.蚕豆病4.乙型肝炎大三阳中医辨病辨证依据四诊摘要：神清，精

9、神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木1年半为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹证(病)X畴；辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。中医鉴别诊断依据本病应与痿证相鉴别：支持点：二者均可出现麻木。不支持点：本证以腰腿疼痛为主症，未见肢体乏力，痿证那么以肌肉萎缩，肢体萎废不用为主症。西医诊断依据1.患者男，28岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年

10、半入院2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L35棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度，加强试验+，左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。JOA：19分，VAS：4分。4.辅查：2012-11-1我院腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出后正中型2、L4/5椎间盘膨出并突出左后外侧型，椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。西医鉴别诊断依据本病当与腰椎管狭窄症相鉴别:支持点：两者都有腰痛。不支持点：腰椎间盘突出以腰腿痛为主症，直腿抬高试验，多发于青壮年；腰椎管

11、狭窄症以间歇性跛行为主要病症，自身感觉病症多，但体征不明显，以老年人多发，结合病症、体征及影像学资料可诊断为腰椎间盘突出症。诊疗方案1.按骨科常规级护理，普食，卧床休息。2.完善入院常规检查，如血常规、尿液分析、大便常规、凝血3项、生化28项、输血8项、心电图和胸片等了解患者全身情况，行腰椎正侧片+动力位片以进一步了解专科情况。3.治疗上，予弥可保营养神经，完善检查，排除手术禁忌症后拟手术治疗。4.中医辨证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法组方，以桃红四物汤加减。 住院医师:XXX首次主治查房记录查房时间: 2021-11-09 10:00 查房类型: 主治查房 2021-11-09 10:00X

12、XX主治医师查房记录入院第二天，患者神清，精神可，腰痛伴左下肢放射痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L35棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度，加强试验+，左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。今日XXX主治医师查房后指示：一、诊断：中医诊断：1.痹证(病) (气滞血瘀) 西医诊断 ：1.腰椎间盘脱出 (L3/4，L4/5)；2.腰椎退行性病变 (L-S1椎体终板炎)；3.蚕豆病；4.乙型肝炎大三阳二、病情分析及治疗：腰部疼痛，伴左下肢放射痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，久行久

13、立后疼痛加重，休息可稍缓解，结合临床体征及影像学检查，明确诊断为腰椎间盘突出症，患者经系统保守治疗效果欠佳，手术指征明确，完善各项术前检查。治疗上，西医暂给予弥可保营养神经，中医辩证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法，患者要求术后再口服中药。住院医师:主治医师:首次主任查房记录查房时间: 2021-11-10 11:57 查房类型: 主任查房 2021-11-10 11:57XXX主任医师查房记录入院第三天，患者神清，精神可，腰痛不适，伴左下肢放射性痹痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。查体：心肺未见异常，余体查根本同前。辅助检查

14、：生化：LDL-C:4.33mmol/L，HDL-C:0.91mmol/L，TC:5.96mmol/L，AST:44U/L，ALT:71U/L，输血8项：HBcAb:阳性(+)，HBeAg:弱阳性()，HBsAg:阳性(+)，胸片、腰椎片：1、心肺未见病变。2、L5骶化。3.提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出，建议CT检查。三大常规、离子、凝血无特殊。心电图未见异常。今日XXX主任医师查房后指示：一、诊断：患者生化提示患者TC、AST、ALT偏高,提示患者血脂较高，补充诊断：高胆固醇血症中医诊断：1.痹证(病) (气滞血瘀) 西医诊断 ：1.腰椎间盘脱出 (L3/4，L4/5)；2.腰椎退

15、行性病变 (L-S1椎体终板炎)；3.蚕豆病；4.高胆固醇血症；5.乙型肝炎大三阳二、病情分析及治疗：患者腰痛1年半，加重伴左下肢痹痛3月，伴左下肢放射痛，以小腿外侧，足背为主，以L5神经根损害为主，腰椎MR影像学提示：提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出并有终板炎。考虑责任节段在L4/5，患者有明显神经根受压表现，既往保守治疗无效，严重影响生活、工作，有明确手术指征；手术目的在于解除神经根压迫，有利于神经功能恢复，可较明显的解除疼痛，提高生活质量。手术方式单纯开窗及椎弓根钉内固定减压融合术，腰椎MR提示椎间盘脱出大并有终板炎，单纯开窗髓核摘除术，可以解除神经压迫，但腰椎支撑功能进一步下降，

16、日后会有腰痛可能，而椎弓根钉内固定减压融合术虽能解除神经压迫也能重建腰椎支撑功能，但会带来邻近节段退变，且增加费用。跟患者及家属交代病情，患者要求行单纯开窗手术，择期给予手术治疗。患者有大三阳，ALT:71U/L，予以复方甘草酸苷注射液、古拉定护肝，完善乙型肝炎DNA测定，了解目前病毒活动情况；完善腹部B超，了解肝脏情况，3天后复查肝功，如ALT有下降，可行手术治疗。术后防止使用损害肝功的药物，继续使用护肝药物，监测肝功。胆固醇高，嘱咐患者及其家属清淡饮食，适当运动，定期复查，必要时给予药物治疗，中医方面，患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之象，左下肢麻木，乃气血运行不畅，经脉失于濡养之象；结合舌

17、暗，脉弦为气滞血瘀之象，拟以气活血化瘀止痛为法那么，桃红四物汤加减，术后再辨证用药。主治医师:XXX主任医师:XXX术前讨论记录住院病案号 XXX 病人XX XXX 病人性别 X病人年龄 XX时间: 2021-11-12 09:15 主持人:XXX专业技术职务: 副主任医师 参加人员XX、专业技术职务 XXX XXX XXX XXX XXX术前诊断1.腰椎间盘脱出 (L3/4，L4/5)2.腰椎退行性病变 (L-S1椎体终板炎)3.蚕豆病4.高胆固醇血症5.乙型肝炎大三阳手术指征患者腰椎间盘突出诊断明确，突出明显，有明显神经根受压表现，严重影响生活、工作，有明确手术指征；患者无绝对手术禁忌症；

18、患者及家属同意并要求手术。手术方案椎间盘镜下髓核摘除(Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术)术前准备情况术前完善各项检查，明确手术适应症，排除手术禁忌症，向家属讲明手术相关情况，并签署手术知情同意书。术中可能出现的意外及防X措施1.手术前注意节段定位准确，椎管减压时注意勿伤及神经根。减压应彻底。2.神经根马尾的损伤-应注意保护。3.术中的静脉丛出血-术中的静脉保护，如出血过多及时输血。4.麻醉意外及心脑血管意外-对症处理。发言记录主管医师：汇报病史略。XXX主治医师：患者椎间盘脱出诊断明确，有明显神经根刺激病症及体征，影响生活、工作，椎间盘脱出保守治疗效果不佳，有明确手术指征，

19、患者及家属有手术要求。患者术前检查无明显手术禁忌症。术式为椎间盘镜下髓核摘除(Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术).XXX主任：患者目前神经根性疼痛明显，腰椎MR阅片提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出并有终板炎，腰椎退行性变。其中L4/5椎间盘向左前方脱出，压迫神经根，是主要的责任节段，病症体征及影像学相符合，诊断明确，保守治疗效果不佳，有明确手术指征；手术目的在于解除神经根压迫，有利于神经功能恢复，可较明显的解除疼痛，提高生活质量。患者及家属选择手术治疗，同意目前手术方式。就术中、术后可能出现的问题与病人和其家属讲明，并签手术同意书。XXX主任：患者诊断明确，有手术指征

20、，同意目前手术方案，需跟患者交待清楚，患者腰椎间盘脱出，椎间盘退变明显，终板炎，术后可能因腰椎支撑下降而出现慢性腰痛，如果疼痛严重，有再次行脊柱融合术可能；且手术只是行神经根减压，神经功能的恢复需患者在专科医生的指导下配合进一步治疗和功能锻炼。术后防止使用损害肝功药物，继续使用护肝药，监测肝功。主持人小结目前患者腰椎间盘突出诊断明确，术前检查无手术禁忌症，可安排明日手术治疗。手术方案为椎间盘镜下髓核摘除(Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术)。 记录者:XXX术前小结住院病案号 XXX 病人XX XX 病人性别 X病人年龄 XX岁 入院日期 2021.11.08 时间: 202

21、1-11-12 09:19 医生:XXX简要病情因“腰痛伴左下肢麻木1年半。入院，无明确外伤史。症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主。体查：腰部脊柱向左侧明显侧弯，左下肢直腿抬高试验40度，加强试验+，左臀部肌肉明显萎缩，双下肢感觉根本对称，双下肢肌力、肌X力根本正常，左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱放射正常；病理征未引出。辅助检查：2012-11-1我院腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出后正中型2、L4/5椎间盘膨出并突出左后外侧型，椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。复查肝功3项：谷丙转氨酶(ALT):65U/L，B超回报

22、未见异常，术前检查排除手术禁忌症，可安排明日手术治疗。术前诊断1.腰椎间盘脱出 (L3/4，L4/5)2.腰椎退行性病变 (L-S1椎体终板炎)3.蚕豆病4.高胆固醇血症5.乙型肝炎大三阳手术指征患者腰椎间盘突出诊断明确，突出明显，有明显神经根受压表现，严重影响生活、工作，有明确手术指征；患者无绝对手术禁忌症；患者及家属同意并要求手术。拟施手术名称椎间盘镜下髓核摘除(Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术)拟施手术方式腰椎后路椎间盘镜下髓核摘除(Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术)拟施麻醉方式腰硬联合麻考前须知1.手术前注意节段定位准确，椎管减压时注意勿伤及神经

23、根。减压应彻底。2.神经根马尾的损伤-应注意保护。3.术中的静脉丛出血-术中的静脉保护，如出血过多及时输血。4.麻醉意外及心脑血管意外-对症处理。 医师：XXX2021-11-13 07:50主刀医生查房记录患者神清，精神可，生命体征平稳，未诉其他不适，既定安排手术。 医生:XXX手术记录住院病案号 XXX 病人XX XXX 病人性别 X病人年龄 XX手术名称椎间盘镜下髓核摘除Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术 手术起始时间:XXXXX 手术完毕时间:XXX 手术用时:XXX术前诊断1.腰椎间盘脱出 (L3/4，L4/5)，2.腰椎退行性病变 (L-S1椎体终板炎)，3.蚕豆

24、病，4.高胆固醇血症，5.乙型肝炎大三阳 术中诊断1.腰椎间盘脱出 (L3/4，L4/5)，2.腰椎退行性病变 (L-S1椎体终板炎)，3.蚕豆病，4.高胆固醇血症，5.乙型肝炎大三阳 手术第一术者:XXX 手术第一助手:XXX 手术第二助手:麻醉医师:XXX 助理麻醉师: 麻醉分级: P1 麻醉方式: 腰硬联合麻 切口清洁度分级:类 手术风险分级: 0级 术中出血量:XX ml 输血量: 0 ml 补液量: 520 ml 手术经过包括术中出现的情况及处理1、麻醉成功后，患者取俯卧位，C臂定位后常规消毒铺巾。2、在腰4/5突左侧5mm处将克氏针插入皮肤到椎板，留探针定位，C臂机透视定位探针位于

25、腰4的椎板下缘靠近L4/5椎间隙。3.在探针上下缘皮肤上作3cm切口，沿探针由小到大用扩X器扩大切口，最后放入工作套管建立工作通道，连接光源和镜头，可见L4/5椎间隙。用椎板咬骨钳咬除L4局部椎板扩大开窗约0.54.冲洗术区后，椎管内放置防粘膜，置明胶海绵，5.分层缝合，关闭术口，留置引流胶管一条，术毕。 预防应用抗菌素: 术前+术中 是否使用手术腔镜: 是 本次住院期间再次手术方案: 无 :再次手术方案时间: ; :再次手术目的: ; 医师:XXX术后首次病程记录住院病案号 XXXXXXX 病人XX XXX 病人性别 X病人年龄 XX 2021-11-13 16:05 手术时间: 2021-

26、11-13 11:35 至: 2021-11-13 13:55 术中诊断1.腰椎间盘脱出 (L3/4，L4/5)，2.腰椎退行性病变 (L-S1椎体终板炎)，3.蚕豆病，4.高胆固醇血症，5.乙型肝炎大三阳麻醉方式腰硬联合麻手术方式椎间盘镜下髓核摘除Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术 手术简要经过术后处理措施1.按骨科气管内全麻术后护理常规，I级护理，清醒后改清淡饮食；2.卧床休息，观察双下肢活动、感觉及血运；标本送病理检查；3.加强能量补液，神经妥乐平营养神经、甲强龙消炎，抗生素预防感染，奥西康制酸，克林澳改善循环，复方甘草酸苷、古拉定护肝。术后应当特别注意观察的事项1.注

27、意双下肢感觉运动状况；2.防褥疮护理；3.注意生命体征变化，及时对症处理。 住院医师:XXX2021-02-01 10:14XXX主治医师查房记录术后第一天，患者神清，精神可，腰痛及左下肢放射性痹痛较术前明显缓解，术口处疼痛可忍，转侧受限，无头晕头痛、胸闷心悸等其他不适。纳眠可，二便正常。舌暗红，苔薄白，脉弦。查体：术口敷料外观干洁，未见明显渗血渗液，周围皮肤稍红无肿胀，留置引流管引流通畅，引流出暗红色血液1ml，双下肢感觉、运动正常，双侧直腿抬高试验70度-，加强试验，左侧拇趾背伸肌力5级，余下肢肌力、肌X力正常。辅助检查：乙肝病毒DNA定量检测: 3.30 E7IU/ml。今日XXX主治医

28、师查房后指示：患者术后生命体征平稳，一般情况好，腰痛及左下肢放射性痹痛较术前明显缓解，术口处疼痛可忍，转侧受限，治疗上予甲强龙消炎止痛，奥西康护胃，神经妥乐平营养神经，克林澳改善微循环，查乙肝病毒DNA定量检测正常，考虑病毒复制不明显，定期复查肝功，继续古拉定护肝，复方甘草酸苷调节免疫，伤口引流量少给予拔除。结合病史、临床病症及舌脉象，中医辨证为气滞血瘀，治以行气活血祛瘀为法，桃红四物汤加减，方药详见电子处方。 医生:XXX2021-11-15 09:45XXX主任医师查房记录术后第二天，患者神清，精神可，无腰痛，左下肢反射痛明显减轻，行走时左下肢有少许疼痛，无特殊不适，纳眠可，二便正常。舌暗

29、，苔薄白，脉弦细。查体：术口敷料外观干洁，未见明显渗血渗液，周围皮肤稍红无肿胀，引流管已拔除，双下肢感觉、运动正常，双侧直腿抬高试验70度-，加强试验，左侧拇趾背伸肌力5级，余下肢肌力、肌X力正常。今日XXX主任查房后指示：患者术后生命体征平稳，术中减压好，腰部及左下肢疼痛病症较前明显减轻，手术效果好，患者术后左下肢仍有少许痹痛，给予针灸理疗，余治疗同前，同意目前中医诊断、辨证及治法方药。医生:XXX2021-11-16 09:35XXX主治医师查房记录术后第三天，患者一般情况良好，无腰痛，左下肢仍有少许疼痛，无特殊不适，纳眠可，二便正常。舌暗，苔薄白，脉弦。今日XXX主治医师查房后指示：患者术后