三级卒中中心实施评分表.docx

1、三级卒中中心实施评分表江西省3级卒中中心评估细则（试行）医院名称： 萍乡汉和医院 现场评估时间：评估专家：评估细则说明：1、总分为1000分，评估总得分600分，为合格。2、核心指标（为一票否决指标）：能24小时开展静脉溶栓（r-tPA和尿激酶），每年静脉溶栓20例，神经外科24小时能开展开颅手术。评估项目评审内容评审方法评分标准分值得分一级指标二级指标 1.基本条件100分1.1科室设置及床位数要求25分1.设置有神经内科、神经外科、急诊医学（或相关专业组）、CT影像、超声科室医院提供相关文件以佐证成立了相关科室（如神经内科、神经外科、急诊科等）全部独立设置5分，缺一项扣分2.开设卒中专科门

2、诊，能够规范开展卒中高危人群筛查、干预及随诊医院提供相关文件以佐证成立了卒中专科门诊开设卒中专科门诊6分，规范开展筛查干预工作6分，未开设不得分.3.设有神经内科专业组或科室，开设床位医院提供文件以佐证神经内科的床位数20张得8分,每少2张扣分1.2设施设备及人员资质要求 50分1.配备有CT、MRI、彩色多普勒超声仪、经颅多普勒超声等与所开展技术服务项目相适应的仪器、设备。医院提供相关仪器、设备清单，现场查看2分/项。设备设施能满足开展心脏及颈部血管超声和TCD检查查分别得4分2.卒中相关专业技术人员有相应的资质医院提供相关人员（神经内科、神经外科、急诊科、康复科、检验科、影像科、超声科）的

3、资格证书及聘书共7项，一项不符扣2分，扣完为止3.在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊、急诊的入口处设置醒目的指引标志，引导患者快速到达急诊科/卒中中心。现场查看医院周边有无醒目的卒中指引标志每项全部符合要求得2分，部分符合要求1分，无标识或标识不清楚不得分4.在门诊大厅、医院内流动人群集中的地方设置醒目的指引标志，引导患者快速到达急诊科/卒中中心。现场查看医院内部有无醒目的卒中指引标志5.急诊科分诊、挂号、诊室、收费、影像、抽血、检验、药房等均应设置卒中患者优先标识。现场查看医院内部有无醒目的卒中患者优先标志每一处标识清楚得1分，整个绿色通道均标识清楚得满分6.使用省内统一标识（胸牌、臂章

4、），用于将卒中患者区别于其他患者，绿色通道和卒中中心医护人员区别于其他医护人员。要求标识明显。现场查看绿道人员有无配带统一要求的胸牌、臂章，患者有无配带相关标识完全符合要求得满分。有标识但不明显或未使用省内统一标识扣2分1.3学科建设情况 25分1.神经内科、神经外科、急诊科、超声科、放射科、康复科等卒中相关学科人员在卒中相关专委会有任职 医院提供担任地区或省级及以上卒中相关专委会委员、常委、副主任委员及以上的证书地市级专委会委员1分、常委2分，副主任委及以上3分；省级专委会委员3分；常委及以上5分2.近3年承担或参与卒中相关科研课题情况医院提供近3年卒中相关的地市级、省部级及以上课题立项或参

5、与原件承担地市级课题1项2分/参与1分，承担省部级课题1项5分/参与3分（参与需前三位）3.近3年卒中相关论文发表情况医院提供近3年卒中相关的核心期刊和SCI发表的论文统计表及论文原件统计源期刊1分/篇，北大中文核心期刊2分/篇,SCI 5分/篇2.组织管理142分2.1组织领导 60分1.领导重视，优先解决卒中中心相关学科建设中的人、财、物问题。有激励卒中相关技术（新技术、开展不佳的技术）开展的政策或措施医院提供院办公会记录、奖励文件以佐证有领导重视卒中中心建设的问题及卒中激励政策办公会记录中有卒中相关事项的讨论记录7分，有激励政策或措施8分2.按江西省卒中中心建设与管理指南要求成立卒中中心

6、管理委员会医院提供了红头文件以佐证成立了卒中中心管理委员会及原件管理委员会符合要求得20分3.按江西省卒中中心建设与管理指南要求制定卒中中心实施方案，成立救治小组，人员分工明确、职责明确。医院提供了红头文件以佐证成立了卒中中心及原件符合要求得25分2.2制度与落实82分1.卒中中心成立后，应至少每季度召开一次卒中中心管理工作会议，各相关科室负责人参加。医院提供半年来卒中中心管理工作会议的通知、签字、照片（要有日期）有制度1分，召开会议1分/次。主任参加2分/次，主任应参加而未参加不得分。完全按要求召开满分2.建立联合查房制度，联合会诊制度，疑难、危重病例联合讨论制度、临床质控制度医院提供多学科

7、联合查房及会诊、疑难及危重病例联合讨论、临床质控制度文件有一项制度得2.5分3.每季度：至少召开1次专业例会，分析总结实施经验，梳理解决存在的问题，更新流程规范医院提供半年来卒中多学科联合例会，分析总结改进意见的原始文件记录按要求召开，缺1次扣2.5分4.每月：至少举行1次联合查房或联合会诊，要求卒中各相关科室必须参加，联合查房记录和联合会诊要体现各科室意见医院提供半年来卒中多学科联合查房原始文件记录按要求召开，缺1次扣1.5分5.每月：至少开展1次疑难、危重病例讨论或临床质控会，对近期急性卒中病例进行讨论医院提供半年来急性卒中疑难、危重病例联合讨论或临床质控会的原始文件记录按要求召开，缺1次

8、扣1.5分6.制定有具体的应急预案和处置流程医院提供院内发生急性卒中的应急预案和处理流程文件及相关病历备查符合要求得满分，无应急预案和流程不得分7.建立统一时间记录方法，以确保各关键诊疗环节的时间节点记录的准确性医院提供时钟统一管理制度的文件符合要求得满分3.区域卒中防治工作开展情况91分3.1卒中分级诊疗落实情况58分1.组织区域内至少5家社区卫生服务中心或乡镇卫生院等基层医疗机构建立协作关系，共同开展脑卒中防治等工作医院提供与5家基层医疗机构签订的原始协议关系文件，要有公章，及原始文件记录符合要求，每家有协议得1分，开展工作得2分2.每2月1次对基层医疗机构进行卒中防治相关技术指导、培训医

9、院提供3次对不同基层医院机构有时间标志的培训通知、培训课件、签到表、照片等半年内开展3次得满分3.接受基层医疗机构不能处理而转诊的脑血管病患者查看病历。提供每月至少4份接受基层医院转诊的脑血管病患者病历（首页或入院记录中可体现转诊），共30份。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号接受转诊患者8分，未接受不得分4.上转复杂、疑难、危重的脑血管病患者到1、2级卒中中心提供每月至少5份上转病历（病程或出院记录可体现），共30份。以上病历抽查1-2个月。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号每月上转5例得满分，少1例扣4分3.2卒中防治网络建设情况 17分与区域内1、2级卒中中心和社区卫生服务中心或

10、乡镇卫生院等基层医疗机构共同建立卒中防治医联体，开展卒中防治相关工作医院提供3家签订医联体的正式协议，要有双方公章。与1、2级卒中中心共同开展卒中防治医联体建设工作9分，与区域内社区卫生服务中心或乡镇卫生院等基层医疗机构共同开展卒中防治建设工作8分3.3区域性卒中卒中联盟建设 16分参与江西省卒中学会卒中联盟建设工作，并成为联盟医院医院参加江西省卒中中心联盟，有授牌参与并授牌医院得16分，未参与不得分4.培训及会议举办、承办、参与情况 75分4.1培训 45分1.医院有针对卒中中心管理人员，卒中中心质控人员、救治小组以及相关学科人员的培训制度及培训记录。全院职工、卒中中心管理人员培训至少每年1

11、次，卒中中心质控人员、救治小组至少每季度1次，卒中相关学科人员培训至少每半年1次医院提供1年院内医务人员培训的培训通知、培训课件、签到表、照片等有培训制度2分，开展1次培训工作且材料充分2分，完全符合要求得满分2.外派本院卒中防治相关专业人员到1级卒中中心或国家基地医院等学习卒中防治适宜技术或参加规范化技能培训医院提供1年内卒中相关进修结业或培训证书学习时间3个月，3分/人次；3个月，2分/人次4.2会议举办、承办及参与 30分1.组织本区域内卒中相关知识培训医院提供1年内主办/承办卒中相关的县市级继教、会议通知、培训课件、照片等举办1次得10分2.每年按要求派人参加省、国家脑卒中大会，省卒中

12、中心建设工作会议；参加其他卒中相关会议及培训等医院提供参加1年内卒中相关国家或省级会议或培训的通知、学分证书或照片（有参会人和背景）参加国家级3分/人次，省级2分/人次5.随访管理50分5.1制度及人员、设施设备要求 25分1.医院有针对卒中高危人群及患者随访管理的相关制度和流程。开展面对面随访、上门随访和电话随访等多种方式相结合的随访工作，填写随访记录。随访频次根据病种和病情需要确定。 医院提供卒中高危人群及随访的制度文件有制度流程3分，记录完整6分2.要求有专人负责卒中高危人群及患者随访工作，有固定的场所和基本的设施设备支持工作开展医院提供随访人员名单，现场查看随访固定场所有专人负责随访管

13、理工作分别得4分，有固定场所和基本设备设施4分5.2随访人群及内容25分1.对出院病人进行定期随访复诊管理，对其进行预防保健、用药咨询、康复指导等综合服务医院提供出院病人的随访数据库，并现场查看随访内容符合要求满分。每少一项扣分2.随访记录包括：基本信息、出院诊断、转归、康复指导、药物使用及反馈意见等医院提供出院病人的随访数据库，并现场查看档案内容少1项扣1.5分3.随访管理率要求60%以上医院提供出院病人的随访数据库，并现场查看随访管理率60%以上得8分，40%以上得6分，以此类推。6.宣教42分6.1院内开展情况 17分1.医院和卒中相关学科有计划地开展卒中宣教工作医院提供卒中宣教的计划文

14、件有卒中宣教计划1分，按计划开展卒中宣教1分/次2.通过媒介开展健康教育。卒中相关科室（病区）（包括心血管、内分泌科）设立健康教育板报、宣传栏、知识角、摆放知识手册等。医院提供院内1年内院内卒中宣教的照片（要有日期），并现场查看开展健康教育得3分，设立展板、宣传栏1分/区域6.2院外开展情况 25分积极组织相关临床科室按要求开展卒中防治宣传日、世界卒中日、卒中宣传日、院外健康大讲堂、义诊筛查等活动医院提供1年内院外卒中相关宣传教育活动、健康大讲堂、义诊等照片（要有日期）科室组织开展1次得2分，医务部门组织开展1次得3分7.信息化建设 50分7.1时间节点管理 8分可进行患者时间管理，准确记录患

15、者入院后各检查、治疗的时间节点现场查看相关信息化平台能自动记录时间得8分7.2评估量表信息化8分卒中相关量表评分现场查看相关信息化平台符合得满分7.3随访管理系统 18分建立院内脑卒中高危人群及患者随访管理信息化平台，能与院内信息系统对接。现场查看相关信息化平台建立随访管理信息化平台10分，与院内系统对接5分，随访管理内容全面3分；7.4院内信息共享 8分医技科室与临床科室之间信息共享；卒中相关临床学科之间病人信息共享现场查看相关信息化平台医技与临床能共享4分，卒中相关学科间共享4分7.5建立远程会诊平台8分建立远程会诊平台，可与1、2级卒中中心间开展远程会诊医院提供成立远程会诊平台的文件及会

16、诊记录，并现场查看与1、2级卒中中心建立远程会诊平台3分，按需开展远程会诊工作5分8.脑卒中绿色通道分8.1科室管理分1.应设置急诊卒中救治小组（团队中至少包括有急性脑卒中救治经验的神经科主治医师及以上的医务人员）；医院提供卒中诊治团队人员名单，并现场模拟测试有专业团队得分；能及时到达处置卒中病人得5分；不达标不得分；2.医院设置脑卒中溶栓专用床；溶栓专用床标识，并现场查看符合要求得满分3.脑卒中绿色通道中常规配备急救药品和溶栓药物 现场查看药物及取药流程配备溶栓药物（rtPA和尿激酶）的给10分。没备药但无需缴费即可快捷取药（小于5分钟）给5分；4.具备24小时脑卒中静脉溶栓治疗能力医院提供

17、半年内静脉溶栓病历以佐证具备24小时静脉内溶栓治疗能力的得分8.2临床诊疗技术分1.查看有无TIA、急性脑卒中（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等）救治流程与诊疗规范；并组织学习；医院提供TIA、急性脑卒中救治流程与诊疗规范，有学习签名和照片（要有日期）处置流程、规范全面完善的得分；有学习记录得分2.查看有无对急诊脑卒中进行桥接动脉内溶栓/动脉内取栓适应征的评估流程和转院流程；医院提供急性脑卒中进行桥接治疗的评估流程和转院流程的文件，及提供相关病历评估、转院流程全面、规范、完善得分；不完善分；无得0分3.静脉溶栓治疗DNT中位数：（DNT：入院到开始溶栓治疗时间)；医院提供近半年来静脉溶栓病历，

18、抽查10份。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号DNT45min病例数占所有溶栓患者的比率50%得0分；60min得30分，超过60min得0分。4.有桥接动脉内溶栓/动脉内取栓指征的患者上转+治疗率医院提供近半年上转的急性脑梗死病例，抽查6份。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号符合桥接治疗患者并转上级医院例得满分；少1例扣分。5.静脉溶栓率医院提供近3月内的1周内发病的急性脑梗死患者病历，年龄大于18岁，另提供近3月内静脉溶栓患者数。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号静脉溶栓率3%得0分；2%得30分；1%得15分；低于1%得0分。6.检查针对在院全部急性脑卒中患者完成NIHSS评

19、分者所占比率；医院提供近半年急性脑梗死患者病历，随机抽取8例病历。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号要求100%完成得分，低于100%得0分；7.急性脑卒中患者完成急诊CT扫描的平均时间（入院到CT检查完成时间）医院提供近半年静脉溶栓患者病历，随机抽取3例病历。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号要求：CT扫描平均时间25min得分，超过25min35min得分，超过35min得0分；8.急诊血常规、出凝血时间检验报告出具的平均时间;医院提供近半年静脉溶栓患者病历，随机抽取3例病历。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号要求：血常规、出凝血时间结果平均时间45min得分，超过45min不

20、得分9.神经内科36分9.1科室管理10分1.医院或科室有脑梗死、TIA等疾病的诊疗指导规范并有根据规范制定的本科室标准化流程提供脑梗死、TIA等疾病的诊疗规范及本科室标准化流程文件每项流程并上墙得2分，未上墙得1分，最高得4分；2.科室应有脑卒中专业组与绿道对接由医院提供近半年急性脑卒中病历，随机抽取3份。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号 均符合要求得满分,不符合要求扣2分/份1.针对科室住院脑卒中患者完成常用卒中量表评估的情况（mRS评分、NIHSS评分、洼田饮水试验等）；随机抽取3份在院急性脑卒中病历符合要求得满分，不符合要求扣2分/份2.缺血性卒中患者在院期间内依据指南规范开展（

21、抗血小板或抗凝、他汀、控制血压、血糖等）治疗的情况；对非心源性卒中早期 启动高强度他汀、抗血小板等治疗的情况随机抽取4份在院急性脑卒中病历符合要求得满分，不符合要求扣2.5分/份3.1周内卒中患者完成脑、颈血管超声/TCD/CTA/MRA等评估情况随机抽取3份在院1周内急性脑卒中病历符合要求得满分，不符合要求扣2分/份4.针对深静脉血栓形成的预防措施；随机抽取在院4份肌力3级及以下病历符合要求得满分，不符合要求扣1分/份10.神经外科分10.1科室管理分根据指南制定本科室脑出血、蛛网膜下腔出血及大面积脑梗死等疾病的诊疗流程；提供脑出血、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗死的诊疗流程文件每项流程并上墙得

22、分，未上墙得1分，最高得分；10.2临床诊疗技术分1.动脉瘤性蛛网膜下腔出血-完成对患者病情严重程度规范量化评估情况(Hunt-Hess评分)医院提供近半年SAH患者病历，随机抽取3例病历。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号符合要求得满分，不符合要求扣分/份2.动脉瘤性蛛网膜下腔出血病因治疗或上转情况医院提供近半年SAH患者病历，随机抽取3例病历。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号规范治疗得满分，不符要求扣分/例3.脑卒中患者是否开展GCS等围手术期评分；医院提供近半年脑卒中手术患者病历，随机抽取3例病历。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号要求完成率：份均有得6分；1份不全不得分4

23、.术前病例讨论和规范评估医院提供半年脑卒中患者手术病历，随机抽取3例病历。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号符合要求得6分，1份不符不得分11.功能科室25分11.1临床诊疗技术25分1.具备开展颈部血管彩超和TCD检查诊断服务医院提供近年半年脑卒中患者病历，随机抽取3例病历。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号符合要求得4分，1份不符不得分2.CT24小时/7天医院提供近半年脑卒中患者病历（要求晚上8时至第二天8点入院），随机抽取3例病历。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号达到要求得4分3.胸部X线检查及心电图检查24小时/7天医院提供半年脑卒中患者病历（要求晚上8时至第二天8点入

24、院），随机抽取3例病历。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号每一项达到要求得3分；4.医院可以进行 MRI检查的序列和模式： T1T2 DWI、MRA、MRV检查医院提供近半年脑卒中患者病历（要求晚上8时至第二天8点入院），随机抽取3例病历。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号每开展1项得1.5分，最高6分；血常规、血生化及凝血功能24小时/7天医院提供近半年脑卒中患者病历（要求晚上8时至第二天8点入院），随机抽取3例病历。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号达到要求得分12.康复科25分12.1科室管理5分查看康复病房的设置情况，有无针对脑卒中患者开展康复诊疗的指南/规范和标准作业流程

25、；医院提供针对脑卒中开展康复的治疗指南/规范和标准化流程文件有康复病房得2分，制定脑卒中康复规范得1分，制定有康复作业流程得1分；上墙得1分；12.2临床诊疗技术20分1.医院能够开展的治疗项目： 运动治疗物理因子治疗（高频、中频、低频等电疗设备气压循环治疗设备等） 作业治疗吞咽障碍治疗言语障碍治疗认知障碍治疗传统康复治疗（针灸、推拿等） 心理治疗现场查看康复科开展每项目得2分；2.康复科开展脑卒中患者早期床旁康复、吞咽功能评估情况医院提供近半年急性脑卒中患者病历，随机抽取4例病历。注：如病历可电子化查询，只需提供住院号符合要求得满分，1份不符不得分13.脑卒中和高危人群筛查与干预项目69分1

26、3.1宣教6分针对脑卒中高危因素筛查与干预的宣教现场查看宣传板报、资料册、影音资料内容明确，醒目，易懂等13.2高危人群筛查与干预措施54分1.房颤患者是否规范开展新型口服抗凝药/华法林抗凝治疗 随机抽取2份心内科、1份其它科室的房颤在院病历3份病例均规范开展抗凝前评估并根据评估进行处理得9分；1份处理或评估不合规范得6分；2份以上不合规范不得分2.脑卒中高危人群高血压患者是否开展规范治疗 随机抽取3份脑卒中高危人群并高血压在院病历，其中1份非心内科3份病例是否规范开展危险度分层评估并治疗；3份治疗符合规范得9分；1份不合规范得6分；2份以上不合规范不得分3.脑卒中高危人群合并糖尿病患者是否开

27、展规范治疗 随机抽取3份脑卒中高危人群并糖尿病在院病历，其中1份非内分泌科3份病例均按规范开展检查并制定血糖控制目标和综合干预方案得9分；1份不合规范得6分；2份以上不合规范不得分4.脑卒中高危人群合并血脂异常患者是否开展规范治疗 随机抽取3份脑卒中高危人群并血脂异常在院病历，其中1份非内分泌3份病例均按不同危险水平规范治疗方案得9分；1份不合规范得6分；2份以上不合规范不得分5.针对脑卒中进行了病因方面的检查随机抽取3份脑卒中患者病历3份病例均按规范开展了卒中病因检查并制定治疗措施或建议得9分；1份不合规范得6分；2份以上不合规范不得分6.脑卒中高危人群抗栓干预情况医院提供1年内心内科及内分

28、泌脑卒中高危人群病历，随机抽取3份。如病历可电子化查询，只需提供住院号3份治疗符合规范得9分；1份不合规范得6分；2份以上不合规范不得分13.3风险评估9分脑卒中高危人群卒中风险评估量表（ESSEN评估表）使用情况医院提供1年内全院脑卒中高危人群病历，随机抽取3份。如病历可电子化查询，只需提供住院号3份治疗符合规范得9分；1份不合规范得6分；2份以上不合规范不得分14.卒中分型10分14.1脑卒中分型情况10分在院的缺血性脑卒中患者TOAST分型或CISS分型情况 医院提供1年内缺血性脑卒中病历，随机抽取3份。如病历可电子化查询，只需提供住院号符合要求得10分,1份不符合不得分15.脑卒中相关知识5分15.1脑卒中相关知识知晓情况5分.医院工作人员对脑卒中相关问题掌握情况；现场随机询问12名医院人员（含保洁员、电梯工作人员等）回答正确1分/个