医疗机构校验申请书.docx

1、医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书申 请 单 位： （章）法 定 代 表 人（主要负责人） （章）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日 受理日期 年 月 日 校验年度 年湖南省卫生厅制填 表 说 明附表14-11此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4附表14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5附表14-2 服务对象 填写要求同4。6附表14-2 法定代表

2、人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7附表14-3 在诊疗科目代码前的口内用方式填报。8附表14-3 凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下至开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。医疗机构管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9附表14-5-2 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10.附表14-7 设备 按医疗机构基

3、本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.附表14-8 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数12.附表148 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13.附表14-8 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14.附表14-8 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日附表14-2医 疗 机

4、 构 简 况医疗机构名称：开业日期 年 月医疗机构第二名称：登记号(医疗机构代码)：所有制形式： 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）经营性质： 营利性 非营利性（政府办） 非营利性（非政府办） （ ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属其它 （ ）设置单位： 主管单位：服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）机构类别： 级别： 等级： 医疗机构地址： 邮政编码：网址或电子邮箱：电话：传真：组建负责人：法定代表人姓名 性别主要负责人姓名 性别出生 年 月 日出生 年 月 日专业

5、职称专业 职称职务 最高学历职务 最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2注册资金 万元资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定01.预防保健科05.妇产科05.01妇科专业02.全科医疗科05.02产科专业05.03计划生育专业03.内科05.04优生学专业03.01呼吸内科专业05.05生殖健康与不孕症专业03.02消化内科专业03.03神经内科专业06.妇女保健科03.04心血管内科专业06.01青

6、春期保健专业03.05血液内科专业06.02围产期保健专业03.06肾病学专业06.03更年期保健专业03.07内分泌专业06.04妇女心理卫生专业03.08免疫学专业06.05妇女营养专业03.09变态反应专业03.10老年病专业07.儿科07.01新生儿专业04.外科07.02小儿传染病专业04.01普通外科专业07.03小儿消化专业04.01.01肝脏移植项目07.04小儿呼吸专业04.01.02胰腺移植项目07.05小儿心脏病专业04.01.03小肠移植项目07.06小儿肾病专业04.02神经外科专业07.07小儿血液病专业04.03骨科专业07.08小儿神经病学专业04.04泌尿外科

7、专业07.09小儿内分泌专业04.04.01肾脏移植项目07.10小儿遗传病专业04.05胸外科专业07.11小儿免疫专业04.05.01肺脏移植项目04.06心脏大血管外科专业08.小儿外科04.06.01心脏移植项目08.01小儿普通外科专业04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专业04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.10重症监护（外科）08.04小儿胸心外科专业附表14-3-2代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定08.05小儿神经外科专业15.精神科15.01精神病专业09.儿童保健科15.02精神卫生专业09.01儿童生长发育专业15.03药物依赖专业09.0

8、2儿童营养专业15.04精神康复专业09.03儿童心理卫生专业15.05社区防治专业09.04儿童五官保健专业15.06临床心理专业09.05儿童康复专业15.07司法精神专业10.眼科16.传染科16.01肠道传染病专业11.耳鼻咽喉科16.02呼吸道传染病专业11.01耳科专业16.03肝炎专业11.02鼻科专业16.04虫媒传染病专业11.03咽喉科专业16.05动物源性传染病专业16.06蠕虫病专业12.口腔科12.01口腔内科专业17.结核病科12.02口腔颌面外科专业12.03正畸专业18.地方病科12.04口腔修复专业12.05口腔预防保健专业19.肿瘤科13.皮肤科20.急诊医

9、学科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业21.康复医学科14.医疗美容科22.运动医学科14.01美容外科14.02美容牙科23.职业病科14.03美容皮肤科23.01职业中毒专业14.04美容中医科23.02尘肺专业14.05医疗美容心理诊断23.03放射病专业14.06美容医疗应用技术23.04物理因素损伤专业23.05职业健康监护专业附表14-3-3代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定24.临终关怀科32.10放射治疗专业25.特种医学与军事医学科50.中医科50.01内科专业26.麻醉科50.02外科专业50.03妇产科专业27.疼痛科50.04儿科专业50.05皮肤科

10、专业28.重症医学科50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业30.医学检验科50.08口腔科专业30.01临床体液，血液专业50.09肿瘤科专业30.02临床微生物学专业50.10骨伤科专业30.03临床生化检验专业50.11肛肠科专业30.04临床免疫、血清学专业50.12老年病科专业30.05临床细胞分子遗传学专业50.13针灸科专业50.14推拿科专业31.病理科50.15康复医学专业50.16急诊科专业32.医学影像科50.17预防保健科专业32.01X线诊断科专业32.02CT诊断专业51.民族医学科32.03磁共振成像诊断专业51.01维吾尔医学32.04核医学专业51.02藏医

11、学32.05超声诊断专业51.03蒙医学32.06心电诊断专业51.04彝医学32.07脑电及脑血流图诊断专业51.05傣医学32.08神经肌肉电图专业32.09介入放射学专业52.中西医结合科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：备注：附表14-4医 院 业 务 科 室（多个业务科室之间请用半角“，”隔开，如无业务科室请填“无”）备注：注：业务科室指临床科室和医技科室。附表14-5各诊疗科目配置的床位数和人员数诊 疗 科 目床位数医 师 数护士数备 注主任医师副主任医师主治医师医师合计注：1、以上诊疗科目是指附表14-4-1、14-4-2、14-4-3中所有划“”的诊疗科目，按顺序填写。2、合

12、计中包括床位总数和各级人员总数。附表14-6-1人 员 情 况（一）职工总数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理中医师医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助

13、产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称中级职称工人康复诊疗人员乡村医生村卫生员附表14-6-2人 员 情 况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师（中医类）主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师（西医类）主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技

14、士其他技术人员其中：高级中 级初级无职称人员附表14-6-3技术学历结构（人数）：技术学历博 士硕 士本 科大 专中 专无技术学历医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员年龄结构（人数）：年 龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员附表14-7大 型 仪 器 设 备 情 况序号名 称数 量配置日期型 号许可证编号1伽马刀2核磁共振成像仪（MRI）3全身CT4头部CT5钴-60治疗机6直线加速器7500 mA X光机8800 mA X光机91000 m

15、A 以上X光机10 - 照相机11体外循环机12腹腔镜13碎石机14彩色多普勒成像仪15自动生化分析仪（10万元以上）16血液透析机17环氧乙烷消毒设备18正电子发射核素计算机断层扫描仪（PET）19X刀20超高速CT（UFCT）21眼科准分子激光治疗仪附表14-8 上 一 年 度 业 务 概 况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷 款其它经常性拨款专款门 诊收入分类（万元）药品费其中：西药费中成药

16、费中草药费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住 院收入分类（万元）药品费其中：西药费中成药费中草药费检查费手术费床位费诊疗费其 他支 出（万元）人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表14-9部分医疗执业活动自查结果汇总表（ 年度）1. 聘用非卫生技术人员从事医疗活动（ 有 无）2. 对照执业许可证超范围行医情

17、况（ 有 无）3. 科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（ 有 无）4. 无证装备大型医用设备（ 有 无）5. 违规刊登医疗广告（ 有 无）6. 市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（ 有 无）法人代表签字： 注：如存在以上情况，请具体说明 年 月 日附表14-10医 疗 技 术 汇 总 表母婴保健技术执业许可母婴保健技术服务执业许可证编号 有效期自年月日 至年月日 批准项目 备注：请附母婴保健技术执业许可证复印件人类辅助生殖技术 夫精人工授精 批准日期年月日 批准文号 供精人工授精 批准日期年月日 批准文号 体外授精 批准日期年月日 批准文号 精 子 库 批准日期年月日 批准文号 医学新技

18、术新技术名称 批准文号 批准日期年月日新技术名称 批准文号 批准日期年月日新技术名称 批准文号 批准日期年月日特殊技术项目名称 批准日期年月日开展数量特殊技术项目名称 批准日期年月日开展数量附表14-11 提交文件、证件和上级主管部门意见申请校验提交的文件、证件1、医疗机构校验申请书一式两份； （ ）2、医疗机构执业许可证正、副本原件； （ ）3、校验期执业总结； （ ）4、执业登记项目变更情况； （ ）5、批准特殊医疗技术项目开展情况； （ ）6、校验前一年度财务报表及医院工作报表； （ ）7、医疗事故及重大医疗安全事件上报及处理情况； （ ）8、医疗机构及其人员接受有关部门行政处罚及整改情况。 （ ）医疗机构申请校验意 见