关于三级医师查房规范标准.docx

1、关于三级医师查房规范标准-/三级医师查房规范为保证医疗服务质量和医疗安全，抓好医疗环节质量，确实落实三级医师查房制度，联合我院详细状况，制定本实行细则。一、三级医师查房职责权限：经过三级医师查房以实行三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。（一）主任（副主任）医师的职责权限：1、对要点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决议。组织指导危大病人急救及疑难病人会诊。2、贯彻执行医院质量目标，实行住院医疗服务环节控制程序及其余相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术查核。3、总结临床经验，教授医学新知识和医疗技术。4、敦促检查规章制度、医疗惯例、诊断规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊

2、断方法、采纳预防举措，增强医疗安全防备。5、依照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。6、经过查房进行临床教课、 技术指导，对下级医师进行 “三基”培训。（二）主治医师（或经治医师组组长）查房的职责权限：1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的要点医疗技术问题，并做出相应的医疗决议，参加本组危大病人急救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，实时请示上司医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。2、在本组范围内实行住院医疗服务环节质量控制及其余有关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术查核。3、增强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防备。4、实现三级医师查房过

3、程中的医、护质量接口要求。5、经过查房增强与病人及其家眷的交流，执行医疗服务有关见告的职责。（三）住院医师查房的职责权限：1、对所管病床住院病人准时进行查房巡诊。制定诊断计划，请上司医师鉴定。2、实行各项过程控制程序，达成对住院医师规定的工作要求；查房后实时书写病程记录；书写或改正医嘱，并执行或指导护士正确执行医瞩。3、在查房过程中，进行诊断操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺点进行控制，实时实行纠正、采纳预防举措，保证医疗安全。-/4、经过查房巡诊，严实监测住院病人病情变化，实时向上司医师报告请示，以采纳相应医疗举措。5、经过查房，增强与病人及其家眷的交流，知足病人的合理要求。二、三级医师

4、查房要求：（一）实现三级医师查房的整体职能：l、拟定医疗决议及规范医疗行为的管理职能。2、实行医疗服务过程有关要求的审查职能。3、推行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。4、层层技术把关，医疗安全防备职能。5、增强与患者交流，执行医患关系准则管理职能。6、经过技术指导，“三基”培训和持续医学教育及临床医学教课提升临床医疗和教课职能。7、住院医师技术查核职能。（二）查房频率：主任（副主任）医师对新住院病人 2 天内查房，每周对疑难、危大病人起码查房 l 次，危大病人随请随查；主治查房每天 1 次，住院医师查房每天 2 次，对急重症、特别病例应实时进行查房。别的，科主任可安排示范性大

5、查房，示范性大查房的频率，除按院长要求安排外，一般状况下由科主任自行安排，每个月许多于 2 次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务科。（三）参加人员：1、科内示范性大查房的人员包含：科内实习医师、深造医师、住院医师、总住院医师、各经治医师组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长。2、全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务科确立参加范围。（四）查房纪律和注意事项：1、三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严实性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思想严实性。根绝任何粗枝大叶、轻率从事、走过场现象。2、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，行列有序，保

6、持查房次序。（1）查房时，进入病房次序：正副主任医师主治医师住院医师护士长深造医师实习生-/（2）查房地点图：三级医师查房地点图：右边 左边床 头主查者报告者高职总住院高职中职高职初职高职护士长3、按规准时间查房，不得迟到、早走，不得任意半途走开。4、查房参加人员衣装整齐，仪表庄重，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。5、参加查房人员，严禁抽烟和低声密语或大声吵闹。6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔绝制度。（五）查房程序和标准：l、主任（副主任）医师查房：应依照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。（1）背：住院医师背诵陈说“住院志”、 “病程记录

7、”、拟诊建议（印象）和“诊断计划”，以及医嘱执行状况、病人感觉建议和体征察看状况。背诵陈说标准：病历陈说切合病历规范；病情察看周祥，体征判断准确；临床思路清楚，有拟诊建议和诊断计划，切合医疗规范；主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。（2）查：进行五项检查：咨询病人症状、检查体征，并查察查验、检诊报告；检查病历质量；检查诊断方案及医嘱执行状况；检查医护人员“三基”水平；查问病人对疗效的感觉和建议。（3）问：联合病例对下级医师进行双向发问、 辩论和解答。按“三问”、“三答”标准要求：针对详细病例诊断的要点技术问题由科主任发问，住院医师辩论；针对病历质量问题和医疗处理存在的质量问题进行发问、

8、辩论；科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。-/（4）讲：联合详细病例进行比较系统的学术解说或质量讲评， 达到“三讲”要求：联合病例进行循证剖析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依照剖析）；联合详细病例解说国内外医学进展；联合详细病例的病历质量、疗效察看、服务质量以及可能存在的风险及不安全要素，进行质量讲评。（5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决议或会诊决定，解决不妥的诊断计划问题，纠正不妥的医疗举措。2、主治医师（经治医师组组长）查房：依照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。（1）验：联合病例对症状和体征的判

9、断进行复核考证，以及增补；对住院医师在诊断工作中需要纠正的计划和举措进行追踪和考证。（2）查：查察查验、检诊报告；检查病历质量；检查诊断计划及医嘱执行状况；查住院医师在其当班内所作的诊断工作能否到位；查问病人对疗效的建议。（3）问：联合病例，对住院医师进行双向发问和解答：针对诊断依照与鉴识诊断由主治医师发问，住院医师辩论；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行发问，住院医师辩论：主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。（4）讲：联合病例进行针对性的学术解说：该病例特色、诊断和治疗依照的剖析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险要素进行讲评。（5）定：依据病例病史、症状和体

10、征，联合各样辅检结果，上司查房的建议，确立诊断、明确诊断计划；对疑难、危大病例经组织会诊后，确立新诊断或原有诊断的改正增补；对下级医师书写的病历及病程记录赐予改正改正。3、住院医师查房：依照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。（l ）检：对新住院病例进行规范检查（即依照体格检查的次序和标准要求进行检查）；依据病例的实质状况拟定检查计划；依照病例治疗的进展实时查体认识病例的治疗成效。（2）察：病例从住院至出院时期，住院医师要对其诊断过程进行常常性、连续性的察看：一般病人一天两次察看，危大病人随时察看。察看内-/容包含：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡

11、眠饮食状况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。（3）问：针对病例在诊断进度中的问题：详尽咨询病例病史，不遗漏项目；实时向上司医师发问请示；咨询病人接受医疗服务的感觉和对疗效的评论。（4）听：仔细、耐心听取病人叙述病史以及诊断的建议；听取上司医师对病例诊断的指示建议，并提出自己的疑问，踊跃参加双向发问和辩论。（5）记从病例住院至出院时期的全部诊断活动，进行连续性的规范的记录。记录频率：副主任以上医师对新住院病人 2 天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危大病人起码查房 1 次有记录；一般病人主治查房一天 1 次，一周内起码有一次查房记录；住院医师查房一天 2 次，新住院患者应连续记录

12、三天（含初次记录），对病情稳固的患者，起码 3 天记录一次；对急重症、特别病例各级医师应实时进行查房并做好记录。 （病历书写和病情记录的其余标准要求，依照病历书写规范执行）。（六）查房检测与评论：1、检测方法：采纳 ABCD检测法，由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。检测内容包含：查房频率与考勤；查房纪律；“背”、“查”、“问”、“讲，“解”水平。2、检测标准：（1）检查水平：A背、查、问、讲、解五项全能检查达标。B有一项检查缺乏或不充分。C缺乏两项检查或不充分。D有三项或三项以上未检查或不充分。（2）“问”与“讲”水平：A双向问答六项要求全面到位。B六项要求中有一项缺乏或不充分。C有 2

13、3 项缺乏或不充分。D 4 项或 4 顼以上缺乏或不充分。（3）坚持查房频率和考勤：A按频率要求准时全勤查房。-/B达到频率要求，但有少勤或严禁时的状况。C依据医院的实质状况和要求确立院级大查房周期，在院级大查房周期内，每个月均匀少一次查房。D查房周期内每个月均匀少两次或两次以上。（4）查房纪律：A查房纪律六项要求全面到位。B六项要求中有一项不到位。C有 23 项不到位。D 4 项或 4 项以上不到位。3、院级检测：（1）医院每个月组织 12 次院级示范性大查房检查，分内外系统在各临床科室轮番进行，保证每个临床科室每年轮到一次。（2）院级示范性大查房参加人员：院级领导、院级质量管理人员、相关专

14、家、所检科室正副主任、经治医师构成员（主治医师、住院医师）、护士长、科内实习医师、深造医师。（3）测评：由院级领导及参加大查房的院级质量管理人员、有关专家共同检测评分。（4）测评方法和检测标准同上。主任医师 ( 含副主任医师 ) 查房查核评分细则1、查房纪律和注意事项 ( 分值 10 分)(1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严实性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思想严实性。根绝任何粗枝大叶、轻率从事、走过场现象。(2)主任医师查房时，应按职称各站其位，行列有序，保持查房次序。(2 分)(3)按规准时间查房，不得迟到、早走 , 掌握时间，一般在 60-90 分钟内。 (2 分)

15、(4)参加人员衣装整齐，仪表庄重，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。 (2 分)(5)参加人员严禁随处吐痰、抽烟和低声密语或大声吵闹。 (2 分)(6)查房过程中要恪守消毒隔绝制度和保护性医疗制度 ( 如对特别病人不宜在病人床边说起的问题要安排在医生办公室进行等 ) 。(2 分)2、查房程序和评分标准 ( 分值 90 分)-/依照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。(1)背（分值 10 分，每小点 2 分）：主任医师率领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈说“住院志”、“病程记录”、拟诊建议 ( 印象 ) 和“诊断计划”，以及医嘱执行状况、病人感觉建议和体

16、征察看状况。背诵陈说的标准 : 病历陈说切合病历书写的规范要求 ; 病情察看周祥，体征判断较正确 ; 临床思路清楚，有拟诊建议和诊断计划，切合医疗规范 ; 主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点 ; 上司医师增补建议 .（2）查（分值 20 分，每小点 4 分）：主任医师进行五项检查 : 咨询病人症状、检查体征，并查察查验、检诊报告 ; 检查病历质量；检查诊断方案及医嘱执行状况 ; 检查医护人员“三基”水平，包含影像资料及心电图等阅读 ; 查问病人对疗效的感觉和建议。（3）问（分值 20 分）：联合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”标准要求，即：针对详

17、细病例诊断的要点技术问题由科主任发问，住院医师回答 (8 分); 针对病历质量问题和医疗处理存在的质量问题进行发问、 辩论 (6 分) ；科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答 (6 分) 。（4）讲（分值 30 分）：主任医师要联合所查病例进行比较系统的学术解说或质量讲评，达到“三讲”要求：联合病例进行剖析 ( 即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、 鉴识诊断及治疗的科学依照剖析 （15分); 联合所查病例解说国内外医学进展，包含有关循证资料（ 5 分） ; 联合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效察看、服务质量以及可能存在的风险及不安全要素，进行质量讲评（ 10 分）。（5

18、）解（分值 10 分, 每小点 5 分）：主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决议或会诊决定 ; 解决不妥的诊断计划问题，纠正不妥的医疗举措。3.查房检测与评论采纳 6 个项目加总检测评分法，由各考评专家检测被查人员的查房水平。检测内容包含 : 查房的组织纪律及“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。附表 :xx 县医院主任医师 (含副主任医师 )查房查核评分表被检测科室：测评者署名：主查者 :职称:工作年限 :年项 目内容分 扣分及扣值分原因行列有序（见图示）2纪掌握时间 (60-90 分钟以内 )2仪表庄重2律保持寂静2严守保护性医疗及消毒隔绝制度2病历陈说切合病历书写的

19、规范要求2病情察看周祥，体征判断较正确2背临床思路清楚，有拟诊建议和诊断计划，切合医疗2规范主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点2上司医师增补建议2咨询症状、检查体征 (专科及有关体征 )，查察查验、4检诊报告检查病历质量4查检查诊断方案及医嘱执行状况4检查医护人员 “三基 ”水平 (包含影像资料及心电图4等阅读 )查问病人对疗效的感觉和建议4针对病例诊断的要点技术问题由主任发问，住院医8师回答问针对病历质量问题和医疗处理的质量问题进行提6问、辩论主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答6依据该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊15断、鉴识诊断及治疗的科学依照剖析讲解说国内外医学

20、进展 (包含有关循证资料 )5对病历质量、病例的疗效察看、服务质量以及可能10存在的风险及不安全要素，进行质量讲评。解解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决议5-/得分-/或会诊决定解决不妥的诊断计划问题，纠正不妥的医疗举措。 5 总评：优： 90-100 分;良： 80-89 分;一般： 70-79 分;不及格： 69 分以下结果：优（） 良（） 一般（） 不 100及格（）（注 : 对特别病人 ,不宜在病人床边说起的问题要安排在医生办公室进行）三级医师查房制度规范与要求1、三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，“三级医师”是指一级医师、二级医师和三级医师。2、医疗科室聘任

21、的三级医师构造应该完好合理。3、“三级医师”的任职条件：（1）获得执业医师资格、经注册获得执业证书的医师，由所在科室提出、医务科同意，获取一级医师任职资格。（2）获得主治医师任职资格的医师，由所在科室提出，医务科同意。获取二级医师任职资格。（3）获得副主任医师任职资格后的医师，由所在科室提出、医务科经过、主管院长署名，获取三级医师任职资格。4、各级医师的岗位职责：（1）一级医师推行 24 小时负责制，每天上午、下午起码各查房一次。一级医师担负基础医疗工作：收集病史、进行物理检查、开具基本辅助检查、提出初步诊断、推行基本治疗 ( 处理) 等。依照规定，实时书写医疗文书。向上司医师报告患者的病情和

22、诊断状况，执行二级医师的指示。（2）二级医师负责本科室或本科室一组患者的平时诊断工作和危重患者的急救工作。协助指导、检查下级医师工作。参加特别疑难患者、重要抢救患者的诊断、治疗、急救及会诊工作，向三级医师报告工作，执行三级医师的指示。二级医师应该每天查房。（3）三级医师协助指导、检查下级医师的工作。要点解决特别疑难的患者、重要急救患者的诊断、治疗急救及会诊工作，三级医师每周查房 1-2 次。-/5、拥有下级医师任职资格的医师，不可以担当上司医师的工作职责；拥有上司医师任职资格的医师，依据科室工作安排，可有执行下级医师的工作职责。6、下级医师一定执行上司医师指示。以下级医师按规定向上司医师报告、

23、请示或执行了上司医师的指示，其责任由上司医师负责。以下级医师不按规定向上司医师报告、请示或不执行上司医师的指示，其责任由下级医师负责。7、上司医师一定对下级医师的工作进行指导、 检查，对下级医师的工作做出指示。8 、三级医师查房制度一定反应在查房、手术、 急救、医疗文书、值班、医疗质量管理等方面。三级医师可依据患者病情，查房建议病历中每周起码有 1 次记录内容，二级医师查房记录每周起码记录 2 次。9、二、三级医师可依据患者的病情向科室负责人提出组织科室内的病例议论；科室负责人科依据患者的病情向医务科提出组织院内的病例议论。科室查房制度1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和

24、有关人员参加。科主任、主任医师查房每周 1-2 次，主治医师查房每天 1 次，住院医师对所管病人每天起码查房 2 次。2、危大病员，住院医师应随时察看病情变化并实时办理，必需时请主治医师、科主任、主任医师暂时检查病人。3、查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、 X线片、有关检查报告及所需的检查器械等。查房时，要自上而下逐级严格要求，仔细负责。医师报告简要病历、病情并提需要解决的问题，主任或主治医师可依据状况做必需的检查和病情剖析，并做出一定性的指示，住院医师应仔细做好记录。4、护士长要组织护理人员每周进行一次查房，主要检查护理质量，并且要研究解决疑难问题，联合实质教课。5、查房内容：（1）科

25、主任、主任医师查房要解决疑难病历；审查新住院危大病人的诊断和治疗计划；决定重要手术及特别检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊断护理的建议；进行必需的教课工作。-/（2）主治医师查房：要求对所管病人进行系统查房。特别是新住院、危重、诊断未明、治疗成效不好的病员进行要点检查与议论；听取医师、护士的反响；聆听病人的陈说；检查病历并纠正此中错误的记录；认识病情变化；检查医嘱执行状况及治疗成效；决定出、转院问题。（3）住院医师查房：要求要点巡视重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告，剖析化验结果，提出进一步检查治疗建议；检查当日医嘱执行状况，赐予必需的

26、暂时医嘱并写出第二天特别检查的医嘱；检查病员饮食状况；主动征采病人对医疗、护理、生活方面的需要。6、为保证查房质量，各级医护人员应恪守以下要求：（1）提早安排好工作，上司医师查房不得任意不到，有特别事情需报主查人同意。科主任、主任医师及主治医师查房，护士长和教课护士应参加。（2）查房时各级人员应站在自己指定的地点上：主治医师应位于病人右边；护士长（护士）带检查栏立于左边，配合主查医师查体；报告病历医师立于左边下方，上司主管医师立于右边下方；其余人员挨次位于病床四周。（3）注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的议论和对下级医师的责备不该在床行进行，应回办公室集中议论。（4）查房报告病历、议论、解说时，均应注意声音清楚，使全体参加查房人员都能听清楚。（5）各项操作及查体应严格消毒观点，每查完一病人后，应用消毒洗手水洗后方可检查下一病人，防备交错感染。（6）病历严禁放在病床上，由实习医生或住院医师持病历，每查完一人将其病历归还病历车。7、查房纪律：（1）严格时间观点，无特别状况，到时一定准时结束。（2）查房时要做到：衣帽齐整、姿势正直，态度谨慎，不准嘻嘻。（3）精神集中，不准低声密语，要仔细做好记录。（4）查房时不同意随意出门及招待，严禁接电话。（5）保持病室寂静，不同意探视陪同，病人严禁下床活动。