心理动力学要略.docx

1、心理动力学要略心理动力学疗法（要略）Psychodynamic Psychotherapy: A clinical manual美 Deborah L.Cabaniss,Sabrina Cherry Carolyn J.Douglas,Anna R.Schwartz 著徐玥 译第一部分 什么是心理动力学治疗第一章 动态心理的治疗主要观点心理动力学意为动态的心理。心理动力学观点假设无意识中的动态元素影响有意识的思想、情感和行为。以心理动力学观点为基础的心理治疗称为心理动力学治疗。揭露和支持技术几乎用于每种心理动力学治疗中。心理动力学治疗的基本目标是：1、了解病人有意识的思想、情感和行为的无意识元

2、素。2、确定在当前情境下揭露法和支持法哪个帮助最大。3、不论揭露无意识的内容还是支持其心理活动，都要以最有益于病人的方式进行。第二章 心理动力学治疗如何发生作用主要观点：治疗作用原理是试图解释心理治疗如何发生作用的理论。心理动力学治疗中基本的治疗作用原理包括：1、使无意识有意识化2、支持薄弱的自我功能自我功能包括冲动控制、内在和外在的刺激管理、承受焦虑和强烈情感的能力以及启动防御机制等。后有详述。3、使发展再现生机心理动力学治疗可以被认为是一个补救的过程，在与治疗师的来往中能够催生新的成长和发展。包括：（1） 发展出思考自身和调控自尊的新方式（2） 发展出与他人交往的新方式（3） 发展出更灵活

3、、更具适应性的应对机制无意识与无意识的意识化无意识：1、存在于意识之外的思想和情感能够对人们产生影响，具有驱动作用，通常会使人们形成习惯化但却是非适应性的思想和行为方式。2、将这些思想和情感有意识化能够起到治疗效果之类的基本观点仍是心理动力学治疗的主要信条。无意识有意识化的治疗作用1、挑破脓包。禁闭的思想和情感是有害的，释放可以起到疏导作用，这是观点之一。2、阻止黑暗中的繁衍。如果不意识化就会在黑暗中繁衍成巨大的邪恶，如黑暗中的阴影，开灯看清即会安然无事。3、更好地了解自己有助于我们更好地做出决定。意识化以后将能更好地控制和驾驭它们。第二部分 评估引言主要观点：心理动力学治疗有四个基本阶段：、

4、评估。做出评价。、引入（开始）。开始治疗：包括建立治疗、与病人结成同盟、设立目标，以及帮助病人学会利用治疗。、中间阶段。治疗的主要工作时段，双方主要目标是为了治疗通力合作。、终止。结束治疗：包括巩固目标，回顾治疗过程，真实评价发生的改变以及未来可能发生的改变；有必要的话，做出未来的治疗计划以及告别。评估阶段的两个主要目标：1、收集病人的信息，以了解病例的概况并提出建议2、与病人建立关系，并奠定治疗的基调第三章 创设安全的环境并开始评估主要观点：所有的心理动力学治疗都始于评估阶段。根据治疗和设置的类型，一般需要14次面谈。在这个阶段中，治疗师应该：1、为病人畅所欲言创设安全的环境。方式：（1）站

5、在共情、无指责的立场上（2）注意个体的身体舒适度（3）强调保密性（4）表示理解（5）设置框架和边界（6）专业且周到2、以开放式问题开始，力图查出病人的首要诉求。3、彻底清查病人的既往精神病史，以及发展史。目前的病史；既往的病史；发展史（遗传史）或个人史。4、评价。精神疾病诊断与统计手册（DSM）的多轴诊断自我功能，包括特征性的防御机制超我功能优势与劣势 评估的项目涉及：DSM诊断；病史；自我功能和超我功能；心理觉察；自我反思能力；问题的优先级；动机；资源与社会背景。第四章 评价自我功能主要观点：自我功能是指人们管理内在心理活动及与外部世界关系的方式。自我功能包括现实检验力、判断力、人际关系能力

6、、刺激管理、感情或焦虑承受力、冲动控制、娱乐能力、自我意识、自尊管理、认知功能以及防御机制。自我功能是不断变化的。防御机制是无意识的，人们利用这些机制来抵抗令他们感到崩溃或无法忍受的不安的思想和感情。超我功能主要管理内疚感，也是非常重要的评估对象。评估自我功能对于确定以下事项非常重要：（1） 什么类型的心理治疗最有帮助。（2） 揭露无意识内容是否能够帮助病人。（3） 支持其自我功能是否能够帮助病人。想要揭露无意识内容对病人起到帮助作用，病人的自我力量必须足够强大，这样才能在治疗中鼓舞他们，抵制退缩，接受现实检验并推广到外部的生活中。发现薄弱的自我功能都是选择自我支持技术的指标。适应较低的防御机

7、制：皆为基于分裂的防御机制。分裂；投射；投射性认同（当一个人将一种情感投射到另一个人身上，并且随后在与他的的交往中让他体验到这种被投射的情感时，此认同就出现了）；病态理想化和贬低化；否认；解离（通过切断自我与当下现实之间的联系）；行动宣泄；退化。适应性较高的防御机制：都是基于压抑的防御机制。可分为压抑情感和压抑思想。情感隔离；理智化；合理化；替代；躯体化；撤销；反向形成；认同（如果你不能打败他们就加入他们）；过度情绪化（情绪保留在意识之中，与情感隔离和理智化相反，强烈的感情可以取代被压抑的思想）；外化（将内在的冲突感觉成外在的冲突）；性欲化；压抑；转向自身。适应性最高的防御机制：幽默；利他主义

8、；升华；抑制。第五章 治疗规划：问题个人目标资源模型主要观点：当我们对病人进行了评估之后，我们就可以利用问题个人目标资源模型制定治疗规划。1、问题：问题是什么？如何排列它们的优先顺序？2、个人：这个人的一般功能水平如何？他的自我功能水平如何？他常用的典型防御机制是什么？超我功能如何？他的优势和劣势分别是什么？3、目标：这个人希望得到什么样的帮助？你认为他需要得到哪方面的帮助？4、资源：为了达成目标，有哪些可用的资源？第六章 心理动力学治疗的适应症主要观点：评估阶段的最后一个部分是提出治疗建议。我们利用问题个人目标资源模型来制订初始规划，并以此来指导我们的治疗建议。问题心理动力学特别适用于：看起

9、来由无意识因素引起的问题下面几种诉求内容通常标志着无意识因素在起作用：我很迷惘；我的生活很好，除了；我不知道我为什么总是。心理功能薄弱或不稳定以支持为主的心理动力学治疗可以适用于：新近确诊患有医学疾病；社会关系剧变；其他危机；揭露式治疗期间的应激阶段；还有自我长期薄弱的人，例如：缺乏心理觉察或求知欲；焦虑承受力差，挫折承受力差，情感管理困难，强烈的分离焦虑；缺乏信任或有问题的人际关系史；冲动控制能力差；慢性精神病、心境或焦虑障碍；慢性身体疾病。个人自我功能的基本水平帮助我们决定应该主要使用揭露技术还是支持技术。目标长期和短期目标都要在心理动力学治疗的适用范围之内。在心理动力学治疗中确立适当的目

10、标可以改善：自我知觉和自尊管理；人际关系；应对内外刺激的个性化方式；自我功能。资源必要的资源包括时间和金钱，还要具备有空闲的接受过相关训练的心理健康专家。实证研究显示，心理动力学对于精神病理学的许多病症疗效都很好。第三部分 开始治疗引言主要观点：心理动力学治疗的开始也被称为接纳阶段，这一阶段的重要目标有：讨论治疗建议及其备选方案以获得知情同意设定治疗目标设置框架设置边界发展治疗同盟在这一阶段，以及整个治疗过程中，以共情的心倾听和关注病人对治疗师的情感以及治疗师对病人的情感，是理解病人的重要工具。心理动力学治疗一开始可能也会涉及药物治疗。了解两种治疗共同作用的方式，对于治疗的开始及全过程都是非常

11、重要的。第七章 知情同意与设定目标主要观点：在开始动力学治疗之前，治疗师和病人应该：讨论治疗建议及其备选方案以获得知情同意；讨论和设定治疗的现实目标。第八章 设置框架和边界主要观点：设置框架对任何类型的心理治疗都是至关重要的它为病人的治疗工作划定了边界和安全的环境。它还为治疗期间治疗师和病人之间的互动制订了治疗契约和规则。设置框架必须在治疗开始时主动做好。心理治疗的框架包括：角色：为病人和治疗师设定角色、责任和适当的行为；时间：如果开始治疗，那么每次面谈的时间有多长，整个治疗过程持续的时间有多长环境：治疗在哪里进行费用：治疗如何收费以及病人自付多少联系方式：紧急情况下如何找到治疗师或者做后勤工

12、作的人发生紧急事件时如何应付保密规定督导和与实习医师有关的其他事项边界可以定义为适当行为的界限。边界超出是框架的良性偏离，对治疗和病人有益无害。边界侵犯是一种明显的对病人有害的框架偏离。避免边界侵犯的最好方法是：主动与病人一起设置框架；进行治疗时使用一般方法，不要随着病人而改变；当你对边界有疑问时请教督导或同事。第九章 发展治疗同盟主要观点：治疗同盟是病人与治疗师之间的信任关系，并使他们在一起更有效地工作。有时也称为工作同盟。研究显示，治疗同盟的状态是心理治疗的最佳预测指标。治疗师必须积极地培养治疗同盟，通过展现：兴趣；共情；理解。第十章 治疗的中立主要观点：治疗的中立是治疗师不带强烈评判或偏

13、见地倾听和回应病人的能力。一般地，治疗的中立概念还涉及治疗师对病人的本我、自我和超我保持相同距离的能力。治疗的中立对治疗师来说不总是适当的立场。当病人有下列情况时，治疗师需要站在非中立的立场。有伤害自己或他人的潜在可能时；物质滥用时；参与高危险的性行为时；拒绝药物治疗时；违反心理治疗的框架时。治疗中的禁欲是指治疗师在治疗时控制自己的需要和欲望的能力。作为一名治疗师，无论治疗中的中立还是治疗禁欲，都不意味着需要压抑我们自己的人格或者采取一种麻木的态度。第十一章 进行心理治疗面谈：决定时长和频率主要观点：每次面谈都可分为开始、中间和结束。面谈的每个部分都有其特点和目标，指导着我们的行动和语言。治疗

14、师的工作是温和地为面谈塑造和发展话题。面谈从初次见面开始，可能发生在候诊室，而在病人离开房间时结束来去都是面谈过程的一部分，我们要根据对治疗的评估和设想来决定面谈的时长和频率。治疗阶段被称为接纳阶段、中间阶段和终止阶段。第十二章 病人对我们的感觉及我们对病人的感觉主要观点：在心理动力学治疗中，我们有兴趣知道和理解：病人对我们的感觉；我们对病人的感觉。这些感觉无所不在，并且对治疗非常重要。当我们开始心理动力学治疗时，认清这两方面的情感非常重要，我们可以在对病人的工作中利用它们。认清和管理我们对病人的感觉的过程称为自我反思。第十三章 共情式倾听主要观点：共情是认识和理解他人心理和情绪状态的能力。有

15、时，我们也称之为“换位思考”的能力。共情式倾听是指为了理解他人如何感知其世界而倾听。注意我们对病人的情绪反应是共情式倾听的关键。在心理动力学治疗中，为了最好地理解病人，我们既要倾听病人的观点，又要倾听我们自己的观点。第十四章 寻找含意主要观点：开始以心理动力学角度思考，意味着开始思考病人言语和行为的无意识含意。通过以下方面，我们可以了解病人的言语和行为背后潜在的含义：病人做事和说话原本的特点他们的言行与表现出来的情感的不一致我们对他们言行的反应发现病人言语或行为潜在的含意不要求我们和病人进行讨论。是否对病人有帮助全凭我们自己的思考和理解，并依此做出选择。第十五章 药物治疗主要观点：在我们身为心

16、理动力学治疗师的工作中，当评价和治疗病人时我们会变换使用不同的病例模型和治疗行动。举例来说，我们需要思考在某一时刻是药物治疗还是心理治疗能最好地解决病人的问题。开处方和进行药物治疗对病人和治疗师都具有心理学意义。当进行心理动力学治疗的病人同时也在接受治疗精神病的药物治疗时，治疗师有时也会开处方，有时也会成为独立的药剂师，每种情况都有不同的临床含义。第四部分 倾听、反思、干预引言主要观点：心理动力学治疗的基本技术可以分为三步骤：倾听反思干预第十六章 学会倾听主要观点根据我们倾听对象的不同，倾听的方法也有所不同。我们可以界定三种模式的倾听：1、环绕式倾听2、过滤式倾听3、对焦式倾听身为动力学治疗师

17、，在倾听病人时，要学会在倾听的这些模式之间变换自如。在心理动力学治疗中，还有特殊类型的事情需要我们学会去听。当我们倾听话语时，我们也要注意听一个人讲话的语调、音调、音量和音质以及这些改变的方式。这些能够帮助我们理解病人的情感以及无意识内容。我们听什么：无声之处；言辞之外；模式；否定和双重否定；被动的话语；节点。要听的重要内容包括：情感；自由联想或阻抗；移情；防御机制；无意识幻想；梦境（第五部分将细论）。第十七章 学会反思主要观点：一旦我们听到了病人的声音和沉默，我们就要加工这些资料以理解其含意。我们称这种多层次加工为“反思”，反思帮助我们决定如何将倾听对焦以及什么时候进行干预。无论我们用揭露技

18、术还是支持技术，我们都想要点评最接近病人有意识心灵的内容，并且他当时能够听进去并有效利用。为了理解什么是最接近病人有意识的心灵，我们可以使用三选择原则：1、由浅入深；2、跟着感觉走；3、注意反移情。为了理解病人当下听从或利用我们所说的话的能力，我们可以使用“三准备原则”：1、评价治疗同盟的状态；2、评价治疗的阶段；3、评价当前的自我功能。我们还要小心地使用以下信息来帮助我们了解病人的心灵中以及治疗关系中发生了什么事：1、我们所了解的关于病人的病史信息；2、我们自己的临床经验；3、我们的理论和技术知识。当我们初学心理治疗时，反思可能是有意识的，但是很快就会变得程序化。第十八章 学会干预主要观点：

19、干预是指我们要对病人说一些话。在心理动力学治疗中，我们使用许多不同类型的干预手段。在治疗中，我们根据特定病人在特定时刻的主要治疗目标选择干预方法。在心理动力学治疗中，有三种类型的干预方法：基础性。基础性干预的使用无关乎目标。它们用于所有的心理动力学治疗。它们包括：指导和心理教育；问题；信息；共情的话语；要求联想；沉默。支持性。支持性干预是为了支持由缺陷或薄弱的自我功能而设计的。我们有两种基本方式来支持自我功能：给病人提供在当下无法给予自己的东西（提供）。支持性干预提供型1、鼓励类鼓励；鼓舞与激励；乐观与希望；表扬；提醒病人他们的能力。2、命名类命名情绪；将感受转化成言语。3、重新定向类解释；重

20、新定向；支持性规避。4、强化与阻止5、安抚类安抚；关怀；放心；减轻内疚；保持冷静；共情；显示关心和理解；明确地参与。6、保护类保护；设定限制7、劝告类劝告；建议；引导；提供备选方案。8、结构类减速；规划；组织；将事情分解成可控的部分。9、提供视角类修正错误知觉；转换思路；泛化；验证。10、提供治疗关系之外的实践支持辅佐病人试着利用他们自己薄弱的自我功能（辅佐）。提供性干预辅佐型1、示范2指导3、合作共同设定目标；共同调查；共同探索思考的可选方式；共同检验现实；共同思考后果；共同解决问题；共同组织和规划；共同做某事。揭露性。揭露性干预将无意识内容转化到有意识的心灵中。它们包括：对质。澄清。解释。

21、遗传解释。构造一个人的故事。在所有心理动力学治疗中，我们都会使用基础性干预来收集病史，教会病人利用治疗以及表达理解。如果我们的目标是支持一个人的自我功能，我们就要用到支持性干预。如果我们的目标是提升一个人对无意识思想和情感的意识，我们就要用到揭露性干预。支持性干预和揭露性敢于都应用于所有的心理动力学治疗中。干预也包括非言语的交流，例如面部表情及声音语调。干预之后，我们要倾听病人接下来所说的话以评估干预的效果。焦虑减轻或功能提升表示支持性干预成功了；进一步联想和深化情感表示揭露性干预成功了。现在，我们已经综述了倾听、反思或干预模式的基本要素，我们可以开始应用它们去处理我们从病人那里听到的大多数材

22、料了：情感；阻抗；移情；反移情；无意识的幻想、冲突和防御机制；梦境；工作到底；终止。第五部分 实施心理动力学治疗：技术引言：一般治疗策略主要观点：在心理动力学治疗中，当我们的病人讲话时，我们会听到很多事情。倾听某些重要元素能帮助我们理解病人，进而：揭露无意识的内容；支持薄弱的自我功能。这些重要的元素有：情感；阻抗；移情；反移情；无意识的幻想、冲突和防御机制；梦境。所有的心理动力学治疗都会用到揭露性和支持性技术。不管主导模式为何，治疗师都应该根据病人的需要准备好在两者之间灵活转换。在治疗中，病人为了获得安全感和理解都需要某些支持。第十九章 情感主要观点：通常，病人的首要情感主导着我们面谈的主要话

23、题。这称为情感主导原则。理解病人的主导情感是选择在哪里聚焦和怎样干预的最好方法。情感可以是：有意识的和无意识的；通过言语和行为表达出来。支持性技术帮助病人更具适应性地管理他们的情绪。揭露性干预帮助病人觉察无意识的情感，并利用这些情感理解其他的无意识内容。我们必须学会倾听所有这些情感并以下面的方式利用它们：在给定的时间理解对病人来说什么是最重要的。帮助病人更好地理解他们的情绪。包括体验情绪的困难；辨认情绪的困难；了解情绪和体验的困难。帮助病人管理情感。技术倾听。这里有一些问题可以帮助你辨识主导情感。当你在倾听时，可以问问自己：病人的感受是什么？有感受的缺失吗？情感和病人描述的匹配吗？在面谈的进程

24、中情感有何变化吗？为什么？病人在面谈中的行为暗示了一种情感吗？病人在治疗之外的行为表达了一种情感吗？情感的质量如何？病人如何管理他的情感？病人看起来被他的感受所吞没了吗？反思。我该选择哪种情感选择表层情感选择无意识情感或被防范的情感干预。基础性干预。支持性干预。目标是：化解（或接纳）威胁病人或治疗关系、令人难以承受的情感。提高病人管理和控制情感的能力。揭露性干预。目标是：帮助病人意识到无意识情感。利用情感来理解其他的无意识内容。第二十章 自由联想和阻抗主要观点：自由联想是指病人尝试将脑海中想到的任何事情脱口而出。联想流由相互关联的思想、情感和记忆组成，引导我们通向先前处于意识之外的内容。阻抗是

25、反对治疗工作和联想流得任何事情。在心理治疗背景下，阻抗也可以看作是一种防御机制。他是治疗中可预期的部分，能够帮助我们：理解病人的个性化行为模式。磨练病人特别难以通达的无意识内容。支持技术利用我们对阻抗的理解帮助病人做出更具适应性的选择。揭露技术的目标在于理解阻抗的无意识含意，并使病人觉察到新的无意识内容。技术倾听。听从联想的思路。有人将跟随病人的思想到达无意识的倾听称为“均衡停靠式注意”。听从联想思路的打断。阻抗存在的最佳线索是治疗师的厌烦和治疗的停滞。反思。了解阻抗，接受它，与它共存。思考病人为什么会有阻抗。可能原因包括：恐惧感；丧失感；内疚感；羞耻感；治疗师的错误。思考病人是否准备好面对阻

26、抗。应求助于选择和准备原则：你应该问问自己，阻抗是否接近表层，是否与主导情感相关，是否涉及你的反移情。还应该想想治疗的阶段，以及治疗同盟和病人的自我功能。干预。基础性干预。支持性干预。目标是：利用更具适应性的阻抗。降低阻抗令治疗目标脱轨的能力。揭露性干预。对质。对质要求注意的是阻抗。当阻抗以转换话题的形式出现时，对质也可以帮助病人注意它们之间的潜在的联系。澄清。澄清通过练习相似的现象帮助无意识进入注意范围。一种澄清技术是将多种示例放在一起。另一种是将相似的阻抗联系起来，并指出它们可能来自于共同的无意识来源。解释。第二十一章 移情主要观点：移情设计病人对治疗师的所有情感。在心理动力学治疗中，理解

27、移情可以帮助我们理解病人如何看待自己以及如何与他人关联。在支持模式下，我们不需要引起病人的注意就可以利用从移情得来的信息理解病人。当我们进行支持时，也可以限制和包容移情。在揭露模式下，我们对移情加以解释是为了帮助病人更多地了解自己及他们与别人的关系。基本移情有三类：关于情感的移情。分为积极移情和消极移情，积极移情包括对治疗师理想化，情爱化移情，性欲化移情。消极移情包括对治疗师生气、憎恨、鄙视、嫉妒和羞辱的情感。关于过去人际关系的移情。替换移情。当移情过于直接或猛烈无法进入意识时，病人可能会将它们体验成好像是与另一个人有关的，这被称为替换移情。技术倾听倾听即兴的话语。与面谈的开始和结尾相协调。倾

28、听对其他人的评语替换移情。倾听病人与他人来往的一般模式。倾听你的反移情。反思病人准备好并愿意处理移情吗？移情是针对在面谈中处于表层且承载着最重要情感的内容吗？我应该现在解释移情还是任由它进一步发展？我应该停留在替换物还是直接关注移情？病人能够谈论移情的“好像”的实质吗？移情过于强烈吗？干预基础性干预。包括心理教育和提问。支持性干预。包括：从移情中学习但不刻意关注；直接告诉病人他们在治疗中的行为；修复、减少和包容移情。一些可以用于解决病人对你强烈或敌对的移情的特殊技术包括：命名情感；验证他们的体验；解释；轻微修正错误知觉并共同检验现实。揭露性干预。包括对质、澄清、解释。移情解释有两种基本类型：在

29、第一种类型中，治疗师将病人的行为解释为无意识移情的结果；在另一类移情解释中，治疗师将移情解释为是对过去人际关系扭曲的结果。第二十二章反移情主要观点：反移情是治疗师对病人的情感总和，它既包括有意识的情感，又包括无意识的情感。反移情是普遍存在的。反移情远非要尽力避免的东西，它能以很多方式提示我们对病人的工作。理解反移情非常重要是因为：只有觉察到我们对病人的情感，才能让它尽可能少表现出来。我们对病人的情感可以帮助我们进行评估、规划治疗建议以及实施治疗。反移情能够帮助我们了解病人生活中的重要人际关系。反移情能够帮助我们了解自己和我们对病人的反应。反移情可以提示我们对病人的理解和干预，但是一般情况下不直接与病人分享。反移情有两种类型，一种是和谐反移情，即在治疗过程中共情或认同病人，是最常见的；另一种是互补反移情，你可能会认同和你病人有关系的某个人。技术倾听。思考你对病人有什么感觉；思考你和病人有关的行为；倾听你对待病人的方式与他们其他人际关系之间的相似性。反思。我的反移情告诉了我病人的情感吗？我的反移情与我目前还没意识到的阻抗有关吗？我的反移情与我自己的过去或情绪体验有关吗？干预。你曾告诉病人你的反移情吗？一般情况下不直接分享，但以