最新心脏起搏与埋植式转复除颤器指南.docx

1、最新心脏起搏与埋植式转复除颤器指南心脏起搏与埋植式转复除颤器指南心脏起搏与埋植式转复除颤器指南第一章 背景知识第二章 永久起搏器的常见适应症第一节 起搏治疗成年人获得性房室阻滞第二节 起搏治疗慢性双束支及三束支阻滞第三节 起搏治疗与急性心肌梗塞相关的房室阻滞第四节 起搏治疗窦房结功能障碍第五节 起搏预防和终止快速心律失常第六节 起搏治疗颈动脉窦高敏与神经介导性综合征第七节 儿童和青少年的起搏治疗第三章 特殊情况的起搏治疗第一节 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病第二节 起搏治疗特发扩张性心肌病第三节 心脏移植后的起搏治疗第四章 起搏器件的选择第一节 新的起搏技术第二节 比较不同起搏器件的方法学第三节

2、窦房结功能障碍的起搏器件选择第四节 房室阻滞的起搏器件选择第五节 老年病人起搏器件的选择第六节 优选起搏器件与费用第五章 起搏器的随访第六章 植入转复除颤器的适应症第一节 背景第二节 ICD的临床疗效第三节 ICD的替补疗法第四节 药物与器件作心搏猝停和持续性室速二级预防的疗效比较第五节 特殊疾病与心搏骤停和持续性室速二级预防第六节 儿科病人第七节 心梗猝死的初级预防第八节 ICD治疗的禁忌症第九节 ICD治疗的代价效益第十节 ICD发生器的选择第十一节 ICD的随访第一章 背景知识在疾病的预防和处置中，重点由医学从业者参与批判性评估各种诊疗操作极其重要。严格与专业化地评估诊疗操作的益处与风险

3、，有助于制订临床实用指南，以利提高疗效、改善预后，并借助将资源集中于最有效的诊治策略上，达到从总体上降低费用的目的。自1980年始，美国心脏病学会（ACC）与心脏协会（AHA）共同致力于制定心血管疾病领域内的实用诊疗指南。任务由ACC和AHA指派的专题组承担。专题组的职责是制订并不断修订重要心血管疾病诊疗操作的实用指南。每一专题的成员均由两个组织的专家担任，负责查询与专题相关的文献并复习和写作指南。写作过程有时如合适还调用其它医学专业的专家，共同完成诸如正规文献综述，权衡支持或反对某一特殊治疗或操作的利弊、根据现有资料预测期望的健康结果等特殊使命。选定某一试验或治疗方案时，还要考虑病人个体差异

4、、合并症与病人偏好的影响，并顾全随访频率与代价效益比等多种因素。实用指南描述了诊断、处置和预防某种疾病或病态的常用方法，目的在于帮助医生作出正确的临床决策。指南的内容适合大多数病人的常见情况，对具体病人的处理，主治医生必须依据当时的具体病情而定。心脏起搏与抗心律失常器实用指南为第二次修订版本，更新了1984及1991年两个版本的内容。重新修订的必要性基于两个原因:1.主要研究结果的发表提高了对过缓与过速心律失常自然史的认识，这些心律失常用器件治疗结果优良；2.器件治疗的技术已取得重大进展。修订新指南的专题组由大学附属医院的学院派医生与有实践经验的开业医生组成，包括从事器件治疗与随访的专家、从事

5、心血管疾病治疗的专业高年医生、普通内科高年医生及胸心外科高年医生。专题组的代表来自美国内科医师学会（ACP）、北美起搏与电生理学会（NASPE）和胸外科协会。ACC和AHA各提名3个外来评述者以及美国内科学会与NASPE的个人代表分别对新指南进行了复习和修订。儿童与青少年的起搏治疗一部分另由儿科电生理专家评述。专题组感谢所有的评述者，并将其许多建议纳入最后发表的指南中。心脏起搏与抗心律失常器实用指南由ACC和AHA的行政部批准发表。指南发表两年后及随后的每年都要进行复习。除非实用指南由专题组作出修订或将其撤出，应认为本指南是最新的概念。本指南所推荐的条款尽量以证据为基础。专题组通过图书馆数据库

6、查寻了以英文发表的相关医学文献，在讨论中对大量的文献进行复习，还复习了ACC、AHA与NASPE以前发表的与本主题相关的材料。指南中选取与发表的参考文献虽有代表性，但并非最终结论。专题组对支持所推荐条款的证据进行了复习、权衡与分级。如果资料源自大样本的多中心随机试验，则列为A级依据；如果资料源自病例数有限的对照试验，或源自设计良好的非随机研究与少量注册观察资料，则列为B级依据；如所推荐条款以专家们的共识为主要依据，则列为C级依据。在指南中，问题总是按照发展的时间顺序安排证据，并将研究分为观察性随机性、前瞻性及回顾性。专题组强调，某些情况如无其它疗法可供选择，器件治疗的指征则以专家们的共识和多年

7、的临床经验为基础，尽管列为C级依据仍应认为证据充分。类似的例子是青霉素用于球菌性肺炎的治疗，没有随机试验验证，只有临床经验支持。当以C类证据为基础的指征有过去的临床资料支持时，尽量引用适当的参考文献（个案报道、临床综述等）。如C级指征纯粹以专家们的共识为基础时，则无参考文献可以引用。某些领域只有零星资料（如儿童与青少年的起搏治疗），则对北美主要医疗中心的现行作法作问卷调查，以确定是否对特殊起搏的适应症有共同的认识。器件治疗指南的最后方案按ACCAHA的标准方式推荐适应症：类：证据或共识表明所列情况用给定的操作 治疗有益、有用和有效。类：所列情况用某一操作或治疗的实用性、效果有相互矛盾的证据和或

8、不同意见。a类：证据意见倾向于支持有用有效。b类：证据意见不能确定有用有效。类：证据或共识表明所列情况用某一操作或治疗无用无效，而且有时可能有害。本指南只注重器件起搏器与植入式自动转复除颤器（ICD）的合理应用，而不是针对如何处理心律失常。事实上，某一特定情况的治疗即使将器件列为类适应症（有益，有用和有效），也不排除使用其它同样有效的治疗方式。与任何临床实用指南一样，本指南推荐的条款只针对某一疾病平均病例的处理，因病人的合并症；并存疾病对寿命的限制等具体情况而变，只有主治医生才能作合理的评估和酌情改良。本指南的扩展部分包括起搏器及ICD的选择、技术的优化、费用及植入器件的随访。由于多数情况下随

9、访检查的类型和频度依赖于特定的器件，随访部分写的相对简短。但是，恰当随访的重要性怎么强调都不过分，因为只有根据临床病情变化不断调整植入器件才能获得最佳结果。拔出失用或废用的导线是目前普遍感兴趣的题目，专题组曾考虑将此单列成章。但尚无可信的证据支持建立导线拔出时间及技术的特别标准，最终未作此项。NASPE近期有关导线拔出的政策性文件将提供有关该专题的信息。与此相似，何时终止长期的心脏起搏，虽有独立的个案报道，但研究结果尚不足以形成合适的指南。因而专题组决定在获得足够信息前，暂缓把该专题包括在本指南内。应仔细阅读所列适应症的文本说明，因为它包括了许多适应症的理论基础与支持证据，许多情况下它还讨论可

10、以选择的其它疗法。许多适应症用术语潜在可逆性修饰，表示异常的病理情况（如完全心脏阻滞）可能由可逆因素所致，如药物（地高辛）、电解质紊乱、房室结周围炎症反应性疾病（Lyme disease）、外科开心时一过性损伤传导系统和其它原因所致的完全性心脏阻滞。面对潜在可逆情况下，经主治医师必须决定启动器件治疗前等待多长时间才为恰当。专题组认识到本指南并未涉及住院时间长短与医护政策等问题，这些纯粹是主治医生的职责范围。整个指南中频繁使用症状性心动过缓这一术语。症状性心动过缓定义为所证实的心动过缓直接导致了晕厥、先兆晕厥、一过性旋晕、头重脚轻或由心率慢、大脑灌注不良所致的神志错乱等临床症状。心动过缓还可导致

11、疲劳、运动耐受力低、明显的充血性尽力衰竭等症状。这些症状可在休息或和运动中发生。满足症状性心动过缓的标准需确切建立临床症状与心动过缓的联系。必须小心不把生理性窦性心动过缓（训练有素的运动员）与病理性缓慢心律失常相混淆。本指南经常使用持续性、一过性及无望解决等词汇。由于临床情况不同，时间单元不定，上述术语未能做精确的定义。在决定一种情况属于持续性还是一过性时，主治医生必需有恰当的临床判断力和使用现有的资料。第二章第三节急性心肌梗塞伴房室阻滞与ACCAHA急性心肌梗塞治疗指南相互重叠，但适应症有所扩展、文体有所变化。本指南中几次使用电生理检查中偶然发现这一术语，并不表示需行电生理检查。已发表过有关

12、电生理检查恰当指征的指南。对ICD适应症的内容作了广泛的修订及扩充以便充分反应该领域里的众多新进展和大量有关用器件治疗心性猝死与恶性心律失常效果的文献。ICD的适应症不断改变，预计正在进行的大规模试验发表后可能有更进一步的变化，23年内可能还要重新修订。本指南中除非作特别说明，死亡率均指各种原因导致的病死率。之所以选用所有原因的死亡率是因为猝死这一术语的定义多变，而且正在达成的共识越来越倾向于用总死亡率作临床试验终点的最适观察指标。本指南并非为培训或使医生获得使用器件治疗的资格而设计。然而，鉴于器件治疗在知识与技术上的复杂性，只有训练有素的医生才能应用器件治疗。先前已发表过恰当的培训指南。最后

13、，由于推荐的许多适应症仍有争议，专题组恳请其赞助团体担负起组织前瞻性研究的重任，以阐明这些问题。第二章 永久起搏器的常见适应症第一节 起搏治疗成年人获得性房室阻滞房室阻滞分为一度、二度和三度（完全性）阻滞，解剖学上定义为希氏束上、希氏束内与希氏束下阻滞。一度阻滞指PR间期的异常延长。二度阻滞再分为二度型（心室脱漏之前P-R间期延长，通常为窄QRS波群）与二度型（心室脱漏前无进展性P-R间期延长，通常为宽QRS波群）。高度房室阻滞指两个以上的持续P波阻滞。三度阻滞（完全心脏阻滞）定义为房室传导完全消失。房室传导异常可能不出现病状，也可能有与心动过缓、室性心律失常或与二者均有关的严重症状。是否需植

14、入永久起搏器取决于与心动过缓直接相关的症状。部分是由于多数心动过缓除起搏器外无其它更好的疗法，30余年来发展的起搏器适应症多是以经验为基础，而不是以随机的对照试验为基础。非随机研究强烈支持植入永久起搏器可改善三度房室阻滞病人的存活率，尤其是已有晕厥者的存活率。虽然支持起搏器改善单纯一度房室阻滞生存率的证据不多，目前已认识到显著的一度房室阻滞即使不伴有高度房室阻滞也可导致症状。显著的一度房室阻滞常继发于消融快径后残留的慢经传导。由于心房收缩过于接近前次的心室收缩，导致类似于室房逆传的血流动力学状态。因此任何原因的严重一度房室阻滞均可有类似假性起搏综合症的表现。此时心房在未完全充盈前收缩，使心室充

15、盈受损，肺动脉楔压升高，心输出量下降。小规模无对照的试验显示，当P-R间期大于3.0秒时，用起搏缩短房室传导时间，改善了患者的症状与心脏功能。最后，根据长P-R间期可识别一组左室功能不良的病人，此类病人用短房室间期的双腔起搏器治疗可望获得良好效果。植入永久起搏器前，有必要用超声心动图或侵入方法证实起搏确实改善血流动力学。二度型房室阻滞由房室结延迟而进展为高度房室阻滞的可能性不,通常不是起搏治疗的适应症。然而此种情况争议仍然存在，仍有植入起搏器的主张。相反，二度型房室阻滞（无论希氏束内还是希氏束下），症状很频繁，预后受损，经常进展为三度阻滞。对急性心肌梗塞，先天性房室阻滞以及与高迷走张力相关的房

16、室阻滞，将单独讨论其起搏治疗。年轻人房室传导阻滞在植入起搏器前需要评估其神经调节机制。除非属于后述的特殊推荐范围，见于室上性心动过速的房室阻滞通常不是起搏治疗的适应症。总之，决定植入起搏器必须考虑其是否为永久性的。应首先电解质紊乱等可逆因素。某些疾病随自然病程自行缓解（如Lyme疾病），继发的房室阻滞有望自行恢复（如外科手术中房室传导系统周围组织的炎症和水肿导致的围手术期房室阻滞）。与之相反，有些情况由于病程进展预期结局不良，尽管可能出现房室阻滞一过性逆转，也需要植入起搏器（如Savcoid或Amyloid）。最后，瓣膜手术后的房室阻滞病情多变，是否应植入永久起搏器需由医生周密考虑后自行决定。

17、起搏治疗成人获得性房室阻滞的适应症。类1任何解剖部位的三度房室阻滞，合并下述任一状况：a.症状性心动过缓，归因于房室阻滞（C级证据）。b.心律失常或其它疾病需要药物治疗，所用药物导致症状性心动过缓（C级证据）。c.清醒无症状患者，证实心室停顿3.0秒或者任何逸搏心率3.0秒）有心力衰竭症状，缩短房室传导时间通过降低左房充盈压可改善血流动力学和症状（C级证据）。类1无症状的一度房室阻滞（B级证据，参见起搏治疗慢性双或三束支阻滞一节）。2无症状的二度型房室阻滞，阻滞部位在希氏束上房室结，或未确定在希氏束内或希氏束下（B、C级证据）。3房室传导阻滞预期可恢复且复发的可能性不大（如洋地黄中毒和Lyme

18、病）（B级证据）。第二节 起搏治疗慢性双束支与三束支阻滞双束支及三束支阻滞是指发生在房室结下左右束支的两个或三个分支的传导受损。病人如有此类心电图异常，可信的证据表明其症状性高度房室阻滞与高死亡和猝死率显著相关。晕厥是双束支阻滞者的常见症状。通常它不复发或不与高猝死率相关。有资料提示起搏虽可缓解一过性神经症状但不降低猝死的发生率。双束支或三束支阻滞者用电生理检查经常可诱发室性心律失常，有助于评估和指导治疗。然而，也有可信的证据表明永久或一过性三度房室阻滞者，无论电生理检查结果如何，晕厥与猝死率增高相关。因此，晕厥伴有双束支或三束支阻滞时，如不能确定晕厥原因或所用治疗（如药物）可能加重房室阻滞，

19、有指征用永久起搏作预防措施，尤其晕厥是由一过性三度房室阻滞所致者。虽然三度房室阻滞前常先有双束支阻滞，但证据深刻表明双束支阻滞演变为三度房室阻滞的速度缓慢。再者，即使包括双束阻滞在内，也没有一可靠的临床或实验室指标能够识别病人将会因束支阻滞引起过缓性心律失常而有猝死的高度危险。在众多实验室指标中，曾确定 P-R与H-V间期为预测三度房室阻滞和猝死的可能变量。证据表明，双束支阻滞者常有P-R间期延长，但延长多发生于房室结水平。再说P-R长度与H-V长度无相关关系，也未发现P-R长度与进展为三度房室阻滞及猝死率相关。虽然慢性或间断三度房室阻滞者大多数前传时有明显的H-V延长，有些学者仍建议无症状的

20、双束支阻滞和H-V延长应考虑植入永久起搏器，尤其是H-V间期100毫秒的患者。证据也表明虽然H-V延长的发生率高，但进展为三度阻滞的机会低。由于H-V延长常伴有晚期心脏疾病并与死亡率增加有关，死亡常不是猝发，亦不是由于房室阻滞所致，而是基础心脏病本身和非心律失常原因造成。无症状病人中，电生理检查时用心房起搏来识别有无进展为高度或三度阻滞的危险作法可能并不恰当。心房起搏诱发房室结远端（即希氏束内或希氏束下）阻滞的可能性低。再说，未诱发远端阻滞并不能保证病人将来不会进展为三度房室阻滞。但如果心房起搏发出非生理性的希氏束下阻滞，有些学者还是考虑为植入起搏器的适应症。慢性双束支及三束支阻滞作永久起搏的

21、指征：类1间断性三度房室阻滞（B级证据）。2二度型房室传导阻滞（B级证据）a类1晕厥未证实由房室阻滞所致，但已排除了其他可能的原因，尤其是室速（B级证据）。2无症状病人电生理检查时偶然发现有显著的H-V间期延长（100毫秒）（B级证据）。3电生理检查中偶然发现心房起搏诱发了非生理性的希氏束下阻滞（B级证据）。b类无类1分支阻滞，无房室阻滞或症状（B级证据）。2分支阻滞，有一度房室阻滞但无症状（B级证据）。第三节 起搏治疗与急性心肌梗塞相关的房室阻滞急性心肌梗塞后经历房室阻滞者，其植入永久起搏器的指征在很大程度上与有室内传导阻滞相关。与永久起搏器的其它指征不同，心梗和房室阻滞病人的适应症标准不必

22、取决于症状的存在。再说，急性心肌梗塞需要临时起搏器本身并不构成永久起搏器的适应症（参见ACCAHA关于急性心肌梗塞的治疗指南）。急性心肌梗塞生存者伴房室阻滞的长期预后不取决于房室阻滞本身，而与心肌损伤程度及室内传导障碍的特点有关。急性心肌梗塞合并室内传导缺陷，除单纯的左前分支阻滞外，一般短期与长期预后不良，猝死率升高。这种预后不良未必与发生高度房室阻滞相关，尽管心梗后室内传导异常者的高度房室阻滞发生率高。急性心肌梗塞并发房室或室内传导障碍欲植入永久起搏器前必须考虑传导紊乱的类型、心肌梗塞的位置、电紊乱与心肌梗塞的关系等。由于报道的各种传导紊乱的发生率和意义千差万别，即使纵观现有资料，也难作直接

23、了当的决定。尽管溶栓治疗降低了心肌梗塞房室传导阻滞的发生率，一旦出现房室阻滞，此组病人死亡率仍然较高。虽然总的趋势是严重传导障碍与心律失常和非心律失常所致的高死亡率相关，但对心肌梗塞前原有束支阻滞对死亡率的影响还有争议。然而左束支阻滞合并高度或三度房室阻滞与右束支阻滞左前或左后分支阻滞的预后特凶险。梗塞不管是前壁还是下壁，出现室内传导阻滞反应了心肌广泛受损，而不只是电的问题。下壁心梗伴发的房室阻滞虽然长期预后相对良好，但无论是采用临时还是永久起搏，其住院存活率都受到损害。再说，下壁心肌梗塞如果围梗塞期房室阴滞有望恢复，或不对长期预后产生负面影响，则不应植入永久起搏器。心肌梗塞急性期后作永久起搏

24、的指征：类1急性心肌梗塞后，持续的希氏束浦肯野氏系统内的二度房室阻滞合并双束支阻滞或者希氏束浦肯野氏系统内的三度房室阻滞（B级证据）。2短暂的高度（二度或三度）结下房室阻滞和相关的束支阻滞。如不能确定阻滞部位，有必要作电生理检查（B级证据）。3持久和症状性二度或三度房室阻滞（C级证据）。a类无b类1房室结水平的持续二度或三度房室阻滞（B级证据）。类1短暂房室阻滞，无室内传导缺陷（B级证据）。2短暂房室阻滞伴单纯左前分支阻滞（B级证据）。3获得性左前分支阻滞，无房室阻滞（B级证据）。4持续性一度房室阻滞伴陈旧性或时间不能确定的束支阻滞（B级证据）。第四节 起搏治疗窦房结功能障碍窦房结功能障碍（病

25、窦综合征）由一组心律失常构成，包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞和阵发室上性快速心律失常与心动过缓甚至停顿交替出现。此类病人可能有阵发心动过速或心动过缓或二者兼有的症状。极有必要用心电图、动态心电监测或事件捕获仪来确立症状与心律失常的联系。由于事件发作的间断性，有时很难建立这种联系。窦房结功能障碍本身可能表现为变时功能障碍，此时窦性心律不能对运动或紧张作出恰当的反应。频率应答起搏器能重建机体活动中的生理心率，临床上对患者有益。训练有素的运动员中，窦性心动过缓是一生理现象。由于迷走张力增高，其休息与清醒时心率常为4050次分，睡眠时心率为30次分，并可伴有窦性间歇或一度房室传导阻滞，停顿间歇可

26、长达2.8秒。窦房结功能障碍是植入永久起搏器常见和最基本的适应症。虽然起搏治疗可缓解与心动过缓有关的症状，但未必一定改善生存时限。非随机观察性研究发现，双腔起搏同心室起搏相比可能改善生存机会。然而，一项随机前瞻性研究观察了225例只有窦房结疾病而无房室传导异常的病人，平均随访40个月后，心房与心室起搏者相比，总死亡率或心性死亡率无显著差别。许多小规模研究提示双腔起搏器改善生活质量并降低发病率（心房颤动、中风）。正在进行多项前瞻性研究以评估双腔起搏比心室起搏的优越性。永久起搏治疗窦房结功能障碍的指征：类1窦房结功能障碍证实有症状性心动过缓，包括症状性频发窦性停顿。有些病人源自心房的心动过缓继发于

27、长期的基础药物治疗，药物的类型或剂量无法替换（C级证据）。2症状性变时功能障碍（C级证据）。a类1自发或继发于必需药物治疗后的窦房结功能障碍心率40次分而尚未确定显著症状与心动过缓的联系或未确定心动过缓的实际存在（C级证据）。b类1症状轻微，清醒时心率长期30次分（C级证据）。类1无症状病人的窦房结功能障碍，包括长期药物治疗所致的窦性心动过缓（心率40次分）。2窦房结功能障碍，症状提示心动过缓但已证实与心率缓慢无关。3窦房结功能障碍，症状性心动过缓继发于非必需药物治疗。第五节起搏预防和终止快速心律失常某些情况下，植入起搏器可能有助于治疗反复发作的症状性室性或室上性心动过速。起搏器起预防和终止心

28、律失常的作用。房外、阵发性折返性室上速或室速等折返节律，可用一系列起搏方式终止，包括程序刺激和短阵猝发起搏。这类抗心律失常器件可探测心动过速和自动激活起搏程序，或仅针对外源指令如使用磁铁而作出反应。某些情况下起搏可预防心律失常已得到证实。有些长Q-T综合征病人可用连续起搏预防间歇依赖性室速的反复发作。有报告联合应用起搏和受体阻滞剂治疗可缩短Q-T间期，有助于预防心性猝死。虽然心房同步的心室起搏可以预防折返性室上性心动过速，但由于导管消融与其他疗法的高效性，这项技术很少使用。其他情况下，这种起搏虽可抑制室性异位搏动，但很少能预防严重或症状性心律失常，有些病人心房颤动的发生依赖于心动过缓，心房起搏

29、可有效减少房颤的反复发作。对于症状性药物难治的房颤伴缓慢心律失常，右房双部位比单部位起搏可能有更多的益处。病态窦房结综合征伴房内阻滞的病人，用双房起搏可降低房颤的复发率。欲用抗快速心律失常器件者，在植入之前应作全面测试，以确保器件安全可靠地终止异位激动而又不加速心动过速或诱发室颤。通常对已经服抗心律失常药无效或无反应的病人才指定使用抗心动过速起搏器。由于已经报道用心室起搏终止室上性心动过速有不利的相互作用，使用永久抗心动过速起搏器监测和终止室上性心动过速时，所有起搏均应在心房内进行。单用永久抗心动过速起搏器治疗单形性室速是不恰当的，因目前新型ICD已具有抗心动过速起搏、转复和除颤的梯度治疗功能，在抗心动过速起搏无效或使原有心动过速加速时可及时转复和除颤。永久起搏器自动探讨和起搏终止心动过速的指征：类1.症状性反复室上性心动过速，导管消融或药物治疗失败或不能耐受，但起搏可反复终止（C级证据）。a类无b类1反复室上性心动过速或房扑、可用起搏重复终止，作为药物或消融治疗的候选方法（C级证据）。类1心动过速，起搏经常使其加速或转为颤动。2存在具有快速前传能力的旁道，无论旁道是否