最新病历书写存在的问题及改进措施.docx

1、最新病历书写存在的问题及改进措施2009年病历书写存在的问题及改进措施2009年病历书写存在的问题及改进措施2009年，我院狠抓制度的建设和落实，促进了医院医疗质量的不断提高。表现好的方面：病历书写情况较好的科室有：内科、骨伤科；病历书写情况相对较好的个人有：乐春元、姜东林、夏冬成、张凤翔等；书写病历字迹工整美观的个人有：颜建国、刘玉飞、朱昌盛等。存在的问题：病历书写不及时，拖欠病历现象严重；医师签名象“甲骨文”，别人不认识；病程记录像“八股文”，刻板一套；住院病案首页填写不完整：各个科室都没有做到全部填写完整，尤以内科欠缺最多。住院志中的一般项目，有个别科室填写的出生地不完整，一部分医师在书

2、写主诉时没有做到“规范正确、重点突出、简明扼要；反映疾病特征及病变时间，并能导致第一诊断”；现病史的书写质量在各个科室的表现是：从副主任医师、主治医师、到医师，书写质量成直线式下降；一部分科室的医师书写既往史内容不完整、体格检查内容不全面。首次病程记录：记录未能全面反映病例特点，诊断和鉴别诊断依据不充分的情况时有存在。内科：有的医师在没有病人的实验室检查等资料的情况下，仅仅凭病人述说的病情确立诊断，存在医疗安全隐患。日常病程记录：多数科室存在应记录却未记录或记录不全的现象，存在使用中成药不辨证或更改医嘱不说明理由，使用西药无明确指征及依据的现象；存在新开医嘱或更改医嘱在日常病程记录中没有记录等

3、现象。医疗告知不到位，医患沟通工作没有做好，要求本人或其近亲属及时签字的工作不到位；上级医师查房流于形式，对下级医师的指导作用未完全发挥出来，未签名现象时有发生。对疑难、危重病人的会诊制度没有认真执行到位，死亡病历记录不及时；各种化验、检查报告单没有及时回收、粘贴和分析；用药不合理现象严重存在。存在问题的原因：对湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定（二00四年八月湖南省中医管理局发布）的学习不够深入，领会不够彻底，没有严格执行规范标准，导致医疗文书书写不规范。医疗安全意识、法律意识、责任意识不强，导致医疗文书内容不全，在应急状态下不能提供有效的法律依据。医患沟通不够，导致医患双方的信息

4、不能被对方完全理解，存在产生医疗纠纷的隐患。上级医师对下级医师的监管和帮助指导作用没有完全发挥出来，导致下级医师书写的医疗文书缺陷较多。整改措施：病案质量是医院各级医疗技术人员工作质量的集中反应，也是评审医疗质量的重要依据。医院的病历质量，不仅反映出该院的医疗管理水平，而且还体现出该院的整体业务素质。病历质量不断提高的过程也就是临床医务人员诊断思维和技术水平不断提升的过程。为此，在加强病历质量管理方面采取以下措施：严格执行湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定（二00四年八月湖南省中医管理局发布）及相关人员职责，规范各种病历书写的标准和基本格式。各个科室组织对湖南省中医、中西医结合病历书

5、写规范及管理规定（二00四年八月湖南省中医管理局发布）的再学习，必要时医务科、质控办、护理部组织人员来科室指导讲授，让病历规范的内容深入到每一个医务工作者的脑海。提升医务人员的诊疗水平，提高医院的医疗质量，减少医疗纠纷的发生。抓好病历的书写基础。包括项目填写是否完整、字迹是否工整、化验单的粘贴是否规范、医师和主任有没有签名等基础工作。在此基础上逐步过渡到对病人的检查、用药、治疗结果的分析和归纳等，以提高诊疗质量。组织实施对医师、主治医师、主任医师（副主任医师）三级医师的病案书写规范和质量评价标准的考试，首先从医师抓起，逐步向主治医师、副主任医师延伸。各科室要加强对医疗文书的监督管理，完善病历质

6、量三级监控体系。科室主任是科室医疗质量的第一负责人，质控师是第二负责人，住院医师是第三负责人。一份病历要经过以上三道关后可进入病案室永久保存。严格执行和落实三级医师查房制度，充分发挥上级医师对下级医师的带教指导作用和对医疗质量的监督管理作用。落实病历质量奖罚制度，严格按照二00五年七月宁远县中医医院制定的医疗质量管理办法进行奖罚。 质控科 2009年12月25日2010年病历书写存在的问题及改进措施通过各种形式对医院医疗质量进行比较全面的检查，我院的医疗质量管理基本做到有章可循、依法管理、依法执业，病历书写基本符合规范，诊疗行为基本符合常规要求。但也存在一些带共性的问题，现整理通报如下：存在的

7、问题：门诊病历未按规范书写，书写过于简单，如急诊科的一份门诊病历就只有主诉，无现病史及体格检查等项目。处方眉栏填写不齐全，药物规格书写不清或不书写，中药处方不书写注角及煎服法。三级查房制度不健全，有的病例只有二级查房，有的不按病历完成时限要求书写三级查房记录。有的主治医师、副主任医师管床做经治医师用时，自己管辖的病例不书写二、三级查房记录。二、三级查房流于形式，二、三级查房记录上级医师只签名从不阅改，指导作用不强。手术者不亲自书写手术记录，有的一助写好的手术记录术者未及时审阅签名，有的二助三助违规书写的手术记录，术者不但不追究也不认真阅签。麻醉记录单上和手术记录上的术者及一、二助手不符合。重要

8、检查报告不记录分析及补充诊断。非本科室治疗的疾病，但有确实需要治疗外科室主诊的疾病未及时申请相关科室会诊。有的虽然请相关科室会诊，但未书写会诊记录和未执行会诊医嘱。病案首页填写严重缺项，最多处10多多处，有的第二页所有栏目均未填写，有的入院记录中有过敏史的，首页中过敏物栏目未填写。首次病志中有用中药的记录及病程记录中有多次进行中药的调整，但长期医嘱中找不到使用中药的医嘱。有的长期医嘱中有使用中药的医嘱，但病程记录中找不到使用中药情况的任何记录。诊断不规范：入院记录与术后及出院诊断不符，病历中找不到确定或修正诊断的依据，病程记录中也无记录分析及提出更改诊断的理由内科一诊断为冠心病、心功能3级病人

9、其心电图示：（1）、I度房室传导阻滞，（2）完全性右束支传导阻滞 （3）、T波异常侧壁心肌缺血可能、左房增大可能。但病程中无记录分析、未做诊断或修正和补充诊断。又内科一病例入院时疑胸腔积液，进院后经胸穿、B超、CT都证实胸腔积液，但出院后胸腔积液仍为疑诊。骨伤科一病人，经两次心电图提示急性间壁心肌梗塞，病程中无记录分析及诊断，又无明显治疗措施，仅用无天丹参注，更未邀请相关科室会诊。骨伤科一病人经X光检查示胫骨上段良性骨肿瘤，病历上记录分析及诊断。外科有一胃癌病人，术后病理报告为阑尾淋巴结转移性腺癌，无记录分析及诊断。内科一病人，病程记录患者着凉后咳嗽、咯痰、恶寒。未记录胸部听诊、体温等体检情况

10、，也未做血常规检查。有些病人入院后仍无入院医患谈话记录，尤其是危重、疑难病例入院后也无医患谈话记录。输血病人的输血病历无输血记录。各种化验单只开具，不管检查不检查，挂在墙壁上不闻不问。已化验的不及时回收粘贴、记录分析，未化验的不追查原因，病人拒做的不要求病人签字认定。死亡记录不书写最后诊断及记录时间，死亡讨论记录无讨论总结意见、最后诊断、死亡原因及经验教训等。出院记录不能按时书写，病历不能按时归档。基本技能、基本操作、尤其是急救抢救器械（如洗胃机、自动呼吸机、除颤仪等）的操作不熟练，适应症及注意事项掌握不全面。存在问题的原因分析标准、规范意识薄弱。在医疗文书和医疗操作中，我行我素，不严格按照中

11、医病历书写规范和各种医疗技术标准、常规书写好医疗问件、规范医疗行为。医疗制度落实不到位。如三级查房制度、病例讨论制度等基于形式，有些虽然查了房、搞了病例讨论，但不及时阅改签名，不登记记录在案，检查时无依据可提供。质量是永恒的主题观念还未真正树立。医疗质量意识淡薄，执行规范、常规理念不强，只求完成任务，不求质量是否过硬。科主任、上级医师对质量监管不严。科主任、上级医师在查房、或布置工作时，不注意检查医疗质量，对医疗操作的指导作用不够强，不能发挥上级医师对医疗质量进行监管作用，对保障医疗安全少了一层防护网。对医疗质量存在的问题处罚力度不够。整改措施和改进医疗质量管理要以医疗卫生管理法律，行政法规，

12、部门规章和医疗，护理规范，常规为基础，以宏观控制，健全制度，严格执法，规范操作，恪守常规，遵循客观为质量管理目标。以环节质量控制为重点，兼顾全程质量控制管理。认真落实医疗安全责任制和三级查房制度，加大督查和奖罚为手段，以促进医疗质量的提高，减少医疗差错，杜绝医疗事故发生为出发点和归宿。加强督查，增强责任感。医院和科室要定期对于医疗质量，三级查房质量进行检查和督促，定期对医疗质量进行检查评价，分析讲评，信息通报反馈。建立考评结果与个人晋升及奖罚挂钩的技术和责任双制约的监督机制。避免出现问题谁都有责任，但谁都不负责任的缺陷的责任追究制。强化医疗安全意识，落实各项规章制度。特别对重要医疗制度，各科要

13、采用示教查房、病例讨论、现场观摩、经验交流等形式来落实各种医疗制度，提高医疗质量。加大督查和处罚力度。 质控科 2010年12月2011年病历书写存在的问题及改进措施为提高医疗质量，我院花大力气狠抓医疗质量，对医疗质量、病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，使我院的医疗质量有了很大的提高，全院的甲级病历率在90%以上，消灭了丙级病历，但也发现了一些问题，现整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（ 如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证不能写“不详”，诊断不能写“同上”。2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照中医病历书写规范的格式书写。3、

14、病历质量评价表科查得分、病历缺陷未填。4、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史不能写适龄结婚，必须写具体年龄；体格检查必须按标准顺序书写，不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况。首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。病程记录主治医师，副主任医师查房层次不够分明，中医辨征分析与治疗法则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，或剂数与日期不符，三大常规，生化结果心电图结果无记录，或异常结果无分析。医嘱中

15、所用药物须在病程中有记录，不能笼统写为西医止痛对症治疗。部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。上级医师签名中间不需划斜格，医生签名须搞覆盖签名。化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。外科C型病历无中医鉴别诊断。无无术前讨论记录，无麻醉术前访视记录，无麻醉术后访视记录，无麻醉苏醒记录。术前小结，术后首次病程记录，内容太简单，未按规范书写。心电图发现有“前壁心肌缺血、”“下壁心肌梗塞（时期未定），可入院记录中未做相应补充诊断。5、病历书写缺陷：内科张雷医师有一病例（1）、首页填写不完整（2）、缺质控评分表 （3）、无中医辨病

16、辨证依据 （4）、各种化验单粘贴不规范，楣栏未填写。内科杨亮医师有一病例（1）、首页有缺项（2）、首次病程记录无中西医鉴别诊断（3）、病例分型不规范。骨伤科夏冬成医师有一病例（1）、既往史的病名未使用双引号（2）、预防使用抗生素时间过长（3）、首次病程记录无中医辨病辨证依据。内二科黄晖医师有一住院病人入院3天，病历为无字天书。外科周杨浩医师有一病人入院8天，只有一个病程记录。内二科蒋素群医师有一病人已入院7天，只有一个病程记录；入院医患谈话记录空白。内一科李小娟医师有一病人，病人已入院10小时，夜查房时，首次病程记录未书写，长期医嘱中中医治法、方药空缺；又有一病人发烧到39度，使用抗生素未做血

17、培养或痰培养。二、改进措施1、加强对中医病历书写规范与质量评价标准的学习，深刻领会其精神，自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写好每一份病历。2、严格执行各种医疗制度，特别是医疗核心制度。认真履行各类人员的职责，充分发挥上级医师在医疗质量中的管理作用。3、严格医疗质量管理，完善质量控制体系，加强环节质控的控制，杜绝或减少医疗差错的发生。环节质量控制即工作过程中的质量控制，即把问题消灭在萌芽状态，也是事前质量控制，是主动的质量控制管理办法，他体现了预防的观点。临床医师大部分工作是环节质量，所以在医疗实践中抓好环节质量，认真进行自控、互控、科控，是临床医师质量控制

18、的重要内容，是临床医师的职责和责任所在，是医疗安全保障的重要途径。4、加大处罚力度。 质控科 2011年12月2011年病历书写存在的问题及改进措施为提高医疗质量，我院花大力气狠抓医疗质量，对医疗质量、病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，使我院的医疗质量有了很大的提高，全院的甲级病历率在90%以上，消灭了丙级病历，但也发现了一些问题，现整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（ 如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证不能写“不详”，诊断不能写“同上”。2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照中医病历书写规范的格式书写。3、病历质量评价表科查

19、得分、病历缺陷未填。4、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史不能写适龄结婚，必须写具体年龄；体格检查必须按标准顺序书写，不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况。首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。病程记录主治医师，副主任医师查房层次不够分明，中医辨征分析与治疗法则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，或剂数与日期不符，三大常规，生化结果心电图结果无记录，或异常结果无分析。医嘱中所用药物须在病程中

20、有记录，不能笼统写为西医止痛对症治疗。部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。上级医师签名中间不需划斜格，医生签名须搞覆盖签名。化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。外科C型病历无中医鉴别诊断。无无术前讨论记录，无麻醉术前访视记录，无麻醉术后访视记录，无麻醉苏醒记录。术前小结，术后首次病程记录，内容太简单，未按规范书写。心电图发现有“前壁心肌缺血、”“下壁心肌梗塞（时期未定），可入院记录中未做相应补充诊断。5、病历书写缺陷：内科张雷医师有一病例（1）、首页填写不完整（2）、缺质控评分表 （3）、无中医辨病辨证依据 （4）、

21、各种化验单粘贴不规范，楣栏未填写。内科杨亮医师有一病例（1）、首页有缺项（2）、首次病程记录无中西医鉴别诊断（3）、病例分型不规范。骨伤科夏冬成医师有一病例（1）、既往史的病名未使用双引号（2）、预防使用抗生素时间过长（3）、首次病程记录无中医辨病辨证依据。内二科黄晖医师有一住院病人入院3天，病历为无字天书。外科周杨浩医师有一病人入院8天，只有一个病程记录。内二科蒋素群医师有一病人已入院7天，只有一个病程记录；入院医患谈话记录空白。内一科李小娟医师有一病人，病人已入院10小时，夜查房时，首次病程记录未书写，长期医嘱中中医治法、方药空缺；又有一病人发烧到39度，使用抗生素未做血培养或痰培养。二、

22、改进措施1、加强对中医病历书写规范与质量评价标准的学习，深刻领会其精神，自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写好每一份病历。2、严格执行各种医疗制度，特别是医疗核心制度。认真履行各类人员的职责，充分发挥上级医师在医疗质量中的管理作用。3、严格医疗质量管理，完善质量控制体系，加强环节质控的控制，杜绝或减少医疗差错的发生。环节质量控制即工作过程中的质量控制，即把问题消灭在萌芽状态，也是事前质量控制，是主动的质量控制管理办法，他体现了预防的观点。临床医师大部分工作是环节质量，所以在医疗实践中抓好环节质量，认真进行自控、互控、科控，是临床医师质量控制的重要内容，是临床医师的职责和责任所在，是医疗安全保障的重要途径。4、加大处罚力度。 质控科 2011年12月